胡桃夹综合征的外科诊治

胡桃夹综合征(nutcracker syndrome,NCS)是指左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中,穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙,受到挤压而引起肉眼或镜下血尿、蛋白尿、精索静脉曲张等一系列症状的疾病。而"胡桃夹现象"最早于1937年由解剖学家Grant[1]加以描述,是指无症状性的左肾静脉扩张。1971年Chait等[2]首先使用"胡桃夹"一词。

经腹下腔-下腔静脉人工血管架桥术治疗布-加综合征

1 临床资料 下腔静脉节段闭塞型布-加氏综合征16例，男9例，女7例。平均年龄45．5岁（28～65岁）。主要临床表现为上腹部胀痛不适，消化不良，不同程度的胸腹壁、下肢静脉曲张及肝脾肿大。伴有腹水13例，小腿皮肤溃疡3例，下肢明显肿胀2例，消化道出血3例。其中4例已行脾肺固定术，2例已行介入治疗。所有病人术前均经彩色多普勒诊断，上、下腔静脉会师造影联合经皮肝穿刺肝静脉造影明确诊，确定病变范围及程度，并明确肝静脉通畅情况及肝短静脉代偿性扩张情况。

腔内治疗在主动脉外科的临床应用

腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）和主动脉夹层（aqortie dissection．AD）是血管外科的常见病。手术切除同时重建腹主动脉血流是行之有效的传统治疗方法，目前择期手术死亡率低于5％，但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病的高龄患者，其手术死亡率可高达40％；AD的传统手术风险更高．预后更差，手术死亡率可高达30％～50％.

孤立性大肝癌的外科切除

孤立性大肝癌是指单个直径>5cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌。孤立性大肝癌具有相对良好的肿瘤生物学特性和独特的分子病理学特征,其术后效果尤其是远期疗效并不比小肝癌差,而且随着对肝脏解剖学认识地加深以及肝脏外科技术的不断完善和临床经验的积累,使得大肝癌的所在部位已不再是限制切除的主要因素。因此近几年孤立性大肝癌外科切除取得良好进展。

经腹肝上下腔与肝后下腔静脉人工血管架桥术治疗Budd-Chiari综合征

目的：探讨治疗Budd-chiari综合征有效的手术方式。方法：肝后下腔静脉短节段闭塞型Buddchiari综合征，16例采用经腹行肝上下腔静脉与肝后下腔静脉人工血管架桥术（改良手术组），相同病理类型18例应用开胸行右心房与肝后下腔静脉人工血管架桥术（传统手术组），进行疗效对比研究。结果：改良手术组16例中，术中1例急性右心衰，15例术中经过顺利。人工血管长度6～8cm，随访6～55个月人工血管内无血栓形成。传统手术组18例中，术中急性心包填塞1例。术后发生胸腔积液3例，肺部感染与急性心包炎各1例。人工血管长度12～14cm。术后随访60个月，有3例分别于术后37、42、58个月出现人工血管内血栓。结论：经腹腔行肝上下腔静脉与肝后下腔静脉人工血管架桥术临床效果优于传统的开胸行下腔静脉右心房人工血管架桥术，该手术是治疗肝后下腔静脉短节段闭塞型Budd—chiari综合征安全有效的手术方式。

BismuthⅢ型肝门胆管癌的外科治疗体会

目的:总结BismuthⅢ型肝门胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCC)的外科治疗经验。方法:回顾性分析2005年6月-2007年12月行手术治疗的39例BismuthⅢ型HCC患者资料。其中Ⅲa型16例,Ⅲb型23例。结果:30例完成切除手术,其中R0根治性切除16例,R1姑息性切除8例,R2姑息性切除6例,手术切除率77%(30/39),根治性切除率53%(16/30)。R0根治性切除组14例获得随访,1年生存12例,3年生存7例;R1姑息性切除组全部获得随访,1年生存5例,3年生存2例;R2姑息性切除组4例获得随访,1年生存2例,3年生存0例。另9例未完成病灶切除,行经肿瘤切开放置Y管内支架引流6例,胆囊桥式肝管-十二指肠吻合3例。9例患者中6例获得随访,1年生存1例,3年生存0例。结论:BismuthⅢ型HCC应积极手术治疗,根治性切除能明显改善预后。

肠系膜上静脉“胰后干”和门静脉干测量及临床意义

目的为提高近端胆管癌和壶腹周围癌的手术切除率，使该区域受肿瘤浸润的血管能一并与肿瘤器官同时切除，并使血管直接重建。方法本组在实施肝门胆管癌切除术及胰十二指肠切除术中，对术中病人的肝蒂内门内的肠系膜上静脉干即“胰后干”（ｐｏｓｔ－ｐａｎｃｒｅａｓ－ｔｒｕｎｋＰＰＴ）进行解剖学定位并进行分段测量长度及可以纵向折叠的长度，以此估计可切除的静脉长度及重新再建血管的长度。结果测量肝蒂内门静脉干１０４例，长度标准差男性５．８±１．９９ｃｍ，女性５．５±０．８１ｃｍ，优势长度大于４．５ｃｍ，男性５６例占７６．７％，女性２５例占８０．６％。胰腺钩突内段肠系膜上静脉干测量５４例长度标准差男性３．７±０．７７ｃｍ，女性３．５±０．６４ｃｍ，优势长度大于３．０ｃｍ者，男性２８例占７７．６％，女性１４例占７７．８％。门静脉纵向折叠移动的范围在１．８～４．２ｃｍ之间，平均折叠２．２ｃｍ者（１．８～２．４）占６６．３％，平均折叠２．８ｃｍ（２．５～４．２）占３３．７％。切除胰十二指肠后胰腺钩突内肠系膜上静脉段纵向折叠范围平均４．０ｃｍ，最长达５．２ｃｍ。结论这二类肿瘤切除术合并受浸血管切除在一定范围是可行的，为联合区域性整块切除术提供?

膝下动脉闭塞性病变40例腔内治疗的疗效分析

目的探讨经皮腔内血管成形术（PTA）对膝下动脉闭塞性病变（包括血栓闭塞性脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足）的治疗效果。方法回顾性分析山东省潍坊市人民医院2008年3月至2014年7月40例（40条患肢）膝下动脉闭塞性病变的临床资料，采用PTA对狭窄或闭塞性病变进行球囊扩张。结果39条肢体获得影像学成功（残余狭窄率〈20％），技术成功率及初次开通率为97．5％（39／40）。肢体保全率为95％（38／40），保肢率为97．5％（39／40）。并发症有动脉穿孔（2例）、穿刺点血肿（1例）、急性心肌梗死（1例）。39例术后肢体间歇性跛行、疼痛、溃疡等临床症状均改善，踝肱指数（ABI）由术前的（0．32±0．27）增至术后10d的（0．86±0．19），差异具有统计学意义（P〈0．01）。术后12个月ABI值为（0．80±0．20），术后12个月肢体保全率为95％（38／40）。结论PTA治疗膝下动脉闭塞性病变是一种安全有效的治疗方法。

高位结扎剥脱大隐静脉主干联合泡沫剂硬化属支治疗下肢静脉曲张的疗效与经济价值分析

目的探讨采用高位结扎剥脱大隐静脉主干联合泡沫剂硬化属支治疗下肢静脉曲张的疗效与经济性分析。方法2012年3月至2014年3月在潍坊市人民医院血管外科住院的下肢静脉曲张患者121例,按随机数字表法分为两组,对照组采用常规高位结扎剥脱大隐静脉主干辅助以属支点式剥脱的术式进行治疗,干预组在此基础上将属支点式剥脱改为属支超声引导下泡沫剂注射硬化方式进行治疗。评价两组患者的手术情况、术后疼痛评分、术后恢复等数据,记录患者住院天数,统计手术及术后1年因治疗下肢静脉曲张产生的费用。结果干预组患者的平均手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、住院时间、术后恢复情况均明显好于对照组(P<0.05),第一次住院平均费用、总费用低于对照组(P<0.05),两组并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用高位结扎剥脱大隐静脉主干联合泡沫剂硬化属支治疗下肢静脉曲张的疗效好于传统术式,费用也低于传统术式,具有较好的临床推广价值。

髂静脉支架在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用

目的评价髂静脉支架在急性期下肢深静脉血栓形成伴有髂静脉狭窄或者闭塞的治疗中的应用效果。方法回顾性分析2016年1月至2018年1月山东省潍坊市人民医院收治并行腔内治疗的急性下肢深静脉血栓形成伴髂静脉狭窄或闭塞患者80例。根据手术是否行髂静脉支架植入治疗,分为观察组45例和对照组35例。观察组通过置入下腔静脉滤器+导管接触性溶栓(CDT)+髂静脉支架治疗;对照组采用置入下腔静脉滤器+CDT治疗。对比2组患者术后效果、患肢消肿率、静脉通畅率分别为及流行病学和经济研究-生活质量/症状(VEINES-QOL/SYM)问卷调查评分。采用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。结果术前,2组大腿、小腿周径差比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术后,2组大腿、小腿周径差及消肿率比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。随访1、3、6、12个月后,观察组静脉通畅率分别为45例(100.0%)、43例(95.5%)、41例(91.1%)及41例(91.1%),对照组分别为29例(82.8%)、27例(77.1%)、26例(74.2%)及25例(71.4%),差异均有统计学意义(均P<0.05)。观察组与对照组的下肢深静脉血栓后遗症发生率分别为0(0.00%)与4例(11.43%),差异有统计学意义(P<0.05)。观察组与对照组的DVT复发率分别为4例(8.89%)与5例(14.28%),差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前,2组患者VEINES-QOL/SYM评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,2组患者VEINES-QOL/SYM评分比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论髂静脉支架在急性期下肢深静脉血栓形成伴有髂静脉狭窄或者闭塞的治疗中的应用效果优于单纯置管溶栓。

胆囊架桥并自制支架引流管在肝门部胆管癌手术中的应用

肝门部胆管癌是胆管外科的一个治疗难点。我们自2000年7月至2005年7月对46例肝门部胆管癌患者术中放置自制的支架引流管．部分患者采用胆囊体行肝管十二指肠搭桥或胆囊补片保持胆道通常，效果较好，报告如下。

2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症患者血清VCAM-1与支架植入术后再狭窄的相关性

目的探讨2型糖尿病下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliterans,LASO)患者血清血管细胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1)水平与支架植入术后再狭窄的相关性。方法选择2015年3月至2017年3月在中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院接受支架植入术的2型糖尿病LASO患者82例,其中男47例,女35例,年龄42~72岁,平均(54.6±10.0)岁。所有患者入院后均检测血清VCAM-1水平,并记录相关临床资料,根据术后2年随访时是否发生再狭窄分为再狭窄组和未再狭窄组,分析再狭窄的相关因素及VCAM-1对再狭窄的预测价值。结果术后2年随访时,共36例患者发生再狭窄,其余46例患者未发生再狭窄。单因素分析显示,再狭窄组患者的血清VCAM-1水平、吸烟率、糖化血红蛋白水平、下肢动脉病变长度、下肢动脉完全闭塞率均明显高于未再狭窄组,差异有显著性(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,VCAM-1水平、吸烟、下肢动脉病变长度、下肢动脉完全闭塞是支架植入术后发生再狭窄的危险因素(P<0.05)。ROC曲线分析显示,血清VCAM-1水平预测再狭窄的最佳截点值为100.6ng/ml,敏感性和特异性分别为67.39%和52.78%。结论 2型糖尿病LASO患者血清VCAM-1水平升高与支架植入术后再狭窄的发生有关,且对再狭窄具有一定的预测价值。

胰十二指肠切除行胰胃吻合术后胃瘫9例临床分析

目的探讨胰十二指肠切除行胰胃吻合术后胃瘫综合征(PGS)的病因以及诊治策略。方法对48例胰十二指肠切除术行胰胃吻合术后发生PGS的9例(18.8%)患者的临床资料进行分析。结果 9例PGS均发生于术后5～10 d,经治疗PGS平均缓解时间为26.2 d,其中1例再次手术行胃空肠吻合术。结论胰十二指肠术行胰胃吻合术后胃瘫多发生于病情复杂、手术创伤大、手术时间长的病人,可分为轻度胃瘫和重度胃瘫,多数学者认为术后胃瘫的发生属多因素致病。预防术后胃瘫,需要术前消除病人顾虑,术中操作要轻柔,遵循微创原则,术后加强营养及控制感染。治疗术后胃瘫,应该是以肠内营养(EN)为主的综合疗法。对那些病情重、体质差、精神紧张,手术时间长、创伤大的病人,术中空肠造瘘、术后适时置放鼻肠管是防治胃瘫有效的措施,采用保守治疗一般均可治愈。

螺旋CT对胰腺钩突位置的界定及其径线的测量

目的:为胰腺钩突病变的影像学诊断及手术治疗提供依据。方法:选取非胰腺疾病患者120例,在螺旋CT横断面、冠状面界定胰腺钩突的上下、左右界线,测量钩突的上下、左右、前后径;观察正常胰腺钩突的边缘、形态及与肠系膜上血管的关系。结果:钩突大小、形态在不同个体间差异较大,钩突尖端到达肠系膜上动脉后方者较少,没有超越其左缘者。胰腺钩突的上下径为(2.6688±0.7337)cm,左右径为(2.2550±0.3854)cm,前后径为(1.6292±0.3102)cm。不同年龄、性别患者3种径线差异无统计学意义(P>0.05)。结论:通过螺旋CT对正常胰腺钩突进行了界定、测量,在胰腺钩突肿瘤的术前诊断、评估及手术治疗方面有临床指导意义。

复合TCI异丙酚时瑞芬太尼抑制支撑喉镜诱发心血管反应的EC50

目的 探讨复合TCI异丙酚时瑞芬太尼抑制支撑喉镜诱发心血管反应的半数有效血浆靶浓度（EC50）.方法 择期拟行全麻下声带息肉摘除术患者20例,ASAⅠ或Ⅱ级,年龄20～51岁,体重52～83 kg,TCI瑞芬太尼和异丙酚行麻醉诱导,异丙酚血浆靶浓度4μg/ml,瑞芬太尼血浆靶浓度采用序贯法确定,第1例患者瑞芬太尼的血浆靶浓度5ng/ml,相邻靶浓度之比为1.2,以HR或MAP变化幅度超过基础状态15%为心血管反应阳性的判断标准.气管插管后3 min置人支撑喉镜.计算瑞芬太尼抑制支撑喉镜诱发心血管反应的EC50及其95%可信区间（CI）.结果 所有患者均未见胸壁僵硬,均未发生术中知晓.瑞芬太尼抑制支撑喉镜诱发心血管反应的EC50为3.50 ng/ml,95%CI为3.47～3.60 ng/ml.结论 复合TCI异丙酚4μg/ml时瑞芬太尼抑制支撑喉镜诱发心血管反应的EC50为3.50 ng/ml,95%CI为3.47～3.60 ng/ml.

Castor支架在主动脉弓病变中重建左颈总动脉的可行性和有效性研究

背景与目的:胸主动脉腔内修复术(TEVAR)已成为治疗主动脉弓病变的首选方法。如何重建主动脉弓上分支,是TEVAR的难点和研究方向之一。目前,Castor单分支主动脉覆膜支架广泛应用于TEVAR术中重建左锁骨下动脉,但其应用于重建左颈总动脉(LCCA)报道少见。因此,本研究探讨TEVAR术中运用Castor单分支主动脉覆膜支架在TEVAR术中重建LCCA的可行性和有效性。方法:回顾2021年10月—2022年9月潍坊市人民医院血管外科收治的5例累及Z2区的主动脉弓病变患者资料,患者均为男性;年龄39~77岁,平均(59.2±14.08)岁,其中急性Stanford B型主动脉夹层3例,主动脉弓动脉瘤2例。所有患者均在数字减影血管造影引导下采用Castor一体化分支型主动脉覆膜支架在TEVAR术中重建LCCA。分析手术相关指标及术后不良事件发生率,以及术后随访6个月内不良事件的发生情况与主动脉重塑情况。结果:5例患者均手术成功。手术时间168~233 min,平均(191±19.06)min,无中转开胸手术。5例患者的LCCA均成功采用Castor单分支支架行血运重建。术后住院期间发生1例脑卒中,术后2个月意识清晰,右上肢肌力完全恢复(Ⅴ级);其余4例患者住院及随访期间无全因死亡、脑卒中、支架移位、夹层复发、内漏、截瘫、左上肢缺血等并发症。患者术后6个月复查主动脉CT血管造影显示Castor单分支支架位置良好,主动脉峡部平面主动脉平均直径与肺动脉分叉平面主动脉平均直径均较术前明显减小(35.8 mm vs.41.9 mm,P=0.035;31.1 mm vs.36.7 mm,P=0.048);主动脉及分支支架通畅率为100%,无内漏,瘤腔/假腔均出现血栓化。结论:在严格把握适应证的前提下,Castor单分支支架在TEVAR术中重建LCCA安全可行,然而,其疗效仍需更长时间的随访和更多的病例验证。