SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌近端胃切除术间置空肠单通道和双通道消化道重建的前瞻性随机对照研究

目的：探讨Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌（AEG）近端胃切除术间置空肠单通道和双通道消化道重建的临床疗效。方法：采用前瞻性研究方法。选取2013年8月至2016年11月山西省肿瘤医院收治的108例Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG患者的临床病理资料。采用随机数字表法将患者随机分为 2组，患者均行近端胃切除术，术中消化道重建采用间置空肠单通道法设为单通道组；术中消化道重建采用间置空肠双通道法设为双通道组。单通道组患者消化道重建方法：远端空肠与食管行端侧吻合，残胃后壁与空肠侧侧吻合后，在吻合口以下3 cm处结扎空肠形成单通道，近端空肠与距单通道结扎线20 cm处空肠行侧侧吻合。双通道组患者：消化道重建同单通道组患者，但术中不结扎空肠。术后病理学检查结果显示为淋巴结阳性或肿瘤浸透胃壁全层的患者行化疗。观察指标：（1）术中及术后情况。（2）随访情况。由课题组随访人员及我院第三方随访室，采用电话方式进行随访，了解患者并发症、术后胃肠消化功能及体质量情况。随访时间截至2017年11月。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M（范围）表示，组间比较采用非参数检验。重复测量的数据采用重复测量方差分析。计数资料比较采用x2检验。等级资料采用Kruskal Wallis H检验。结果：筛选出符合研究条件的患者108例，单通道组55例，双通道组53例。（1）术中及术后情况：单通道组患者总手术时间、消化道重建时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后并发症（胃食管反流和肠梗阻）、Visick分级〉Ⅱ级、术后住院时间分别为（145±26）min，（30±6）min，（181±37）mL，（53±16）h，1、1例，1例，（10.0±2.4）d；双通道组分别为（139±29）min，（26±3）min，（176±31）mL，（50±17）h，3、0例，3例，（9.4±1.4）d；两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义（t=0.725，0.219，0.162，-0.576， χ^2=2.960，5.830，t=-0.993，P〉0.05）。4例胃食管反流患者均给予吗丁啉、奥美拉唑治疗2周，增加固体食物的比例等对症支持治疗后症状均消失。单通道组1例患者术后因内疝发生肠梗阻，经二次手术治疗后痊愈。两组患者术后均未发生吻合口漏、出血、感染、倾倒综合征、胆结石并发症。108例患者中，术后71例（胃周淋巴结转移67例、肿瘤侵犯胃壁全层4例）施行6个周期SOX方案化疗。（2）随访情况：108例患者均获得术后随访，随访时间为12.0～48.0个月，中位随访时间为28.6个月。随访期间双通道组患者肠鸣音8次/分（5～12）次/分，单通道组3次/分（2～5）次/分，两组比较差异有统计学意义（Z=-0.692，P〈0.05）。单通道组患者单次进食量由术前的（1 117±129）mL变化为术后12个月的（817±127）mL,血清胃泌素水平由术前的（12±5）pmol/L变化为术后12个月的（41±13）pmol/L，血清胃蛋白酶Ⅰ型与Ⅱ型比值由术前的11.3±2.8变化为术后12个月的5.1±2.2，体质量由术前的（65±7）kg变化为术后12个月的（63±5）kg；双通道组患者单次进食量由术前的（1 095±118）mL变化为术后12个月的（783±80）mL，血清胃泌素水平由术前的（10±4）pmol/L变化为术后12个月的（40± 10）pmol/L，血清胃蛋白酶Ⅰ型与Ⅱ型比值由术前的12.4±2.9变化为术后12个月的4.2±1.3，体质量由术前的（63±6）kg变化为术后12个月的（58±6）kg。两组患者单次进食量、血清胃泌素水平、血清胃蛋白酶 Ⅰ型与Ⅱ型比值术前术后变化趋势比较，差异均无统计学意义（F=0.468，0.108，0.161，P〉0.05）；两组患者体质量变化趋势比较，差异有统计学意义（F=24.930，P〈0.05）。结论：Siewert Ⅱ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌患者行近端胃切除术中采用间置空肠双通道和单通道法行消化道重建，两种手术方式的安全性相当，均不影响残胃分泌功能，但双通道组患者术后肠鸣音频繁、体质量下降明显。