经肝动脉化疗栓塞联合酪氨酸激酶抑制剂及程序性死亡受体-1抗体治疗中晚期不可切除肝细胞癌的临床疗效和安全性分析

目的 探讨经肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)及程序性死亡受体-1(PD-1)抑制剂治疗中晚期不可切除肝细胞癌(以下简称肝癌)的临床效果。方法 2020年1月~2022年1月我院收治的中晚期不可切除肝癌病人65例,均采用TACE+TKIs+PD-1抗体治疗。观察肿瘤反应、客观缓解率、疾病控制率、总生存时间、无进展生存时间、转化手术率和药物不良反应等。结果 65例病人的客观缓解率为49.2%(32/65),疾病控制率为89.2%(58/65),其中完全缓解2例,部分缓解30例,疾病稳定26例,疾病进展7例。65例病人中,18例转化为可切除肝癌,行R0手术切除,转化手术率为27.6%(18/65)。65例病人均获得随访,随访时间3~22.4个月,中位随访时间16.5个月。65例病人中位总体生存时间、中位疾病无进展生存时间分别为14.5个月(95%CI为12.3~16.6个月)、8.8个月(95%CI为6.9~10.6个月)。65例病人治疗后均出现栓塞后综合征(腹痛、发热、恶心、呕吐等症状),部分病人出现短暂的肝功能异常。3级以下药物不良反应均在1周内恢复。部分病人合并多种药物不良反应。其中1例(1.5%)因顽固性呕吐停用TACE治疗,5例因治疗过程中严重肝功能损伤停用仑伐替尼,2例因严重反应性毛细血管增生停用卡瑞利珠单抗,1例因严重甲状腺功能减退停用替雷利珠单抗,1例因顽固消化道出血停用仑伐替尼及信迪利单抗。其他治疗病人发生3~4级药物不良反应经药物减量及对症处理后均缓解。结论 TACE+TKIs+PD-1抗体治疗中晚期不可切除肝癌可靠、安全。

单孔+13D腹腔镜胰十二指肠切除术的临床疗效

目的探讨单孔+13D腹腔镜胰十二指肠切除术(SILPD+1)的临床疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集2023年1—10月川北医学院附属医院收治的40例行3D腹腔镜胰十二指肠切除术患者的临床病理资料;男24例,女16例;年龄为(63±10)岁。40例患者中,18例行SILPD+1,设为SILPD+1组;22例行传统5孔法3D腹腔镜胰十二指肠切除术(CLPD),设为CLPD组。观察指标:(1)手术情况。(2)术后及并发症情况。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Mann⁃Whitney U检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用Mann⁃Whitney秩和检验。结果(1)手术情况。SILPD+1组患者中,17例顺利施行手术,1例为胰头炎性肿块,与肠系膜血管分界不清晰,周围组织粘连严重,中转开腹;CLPD组患者均顺利施行手术,无中转开腹;两组患者中转开腹比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术中出血量、术中输血、手术时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(2)术后及并发症情况。两组患者肿瘤长径、术中清扫淋巴结数目、阳性淋巴结数目、R0切除、肿瘤病理学类型、术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次下床活动时间、术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后出血、胰瘘、乳糜漏、胃排空延迟、腹腔积液、切口感染、并发症分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。SILPD+1组和CLPD组患者术后疼痛评分分别为5.0(4.5,6.0)分和6.5(6.0,7.0)分,两组比较,差异有统计学意义(Z=-3.61,P<0.05)。两组患者术后均无胆瘘、腹腔感染发生;均无术后30 d内再入院、术后90 d内死亡。结论与CLPD比较,SILPD+1安全、可行,术后疼痛更轻,保证肿瘤学疗效的情况下,并未增加手术时间、术后住院时间及术后并发症发生率。

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除近期疗效的多中心临床研究

目的总结国内多个中心行腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除患者的临床资料及近期并发症。方法回顾性分析2015年12月至2019年8月川北医学院附属医院、河北医科大学第二医院、徐州医科大学附属医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、湖南省人民医院、陆军军医大学附属第一医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、四川大学华西医院、南方医科大学南方医院、重庆医科大学附属第一医院实施腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除的143例患者临床资料。男性92例,女性51例,年龄(64±11)岁(范围:53~72岁)。Bismuth分型:Ⅰ型38例(26.6%)、Ⅱ型19例(13.3%)、Ⅲa型15例(10.5%)、Ⅲb型28例(19.6%)、Ⅳ型43例(30.0%)。将各手术团队内手术例数≤10例(每个手术团队内前10例患者)的患者列为A组(77例),手术例数10例之后的患者列为B组(66例);并将完成例数≥10例中心的病例设为A1组(116例),<10例的中心设为A2组(27例)。组间计量资料的比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验进行分析;组间计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。生存时间采用Kaplan-Meier曲线进行分析。结果所有患者均在腹腔镜下顺利完成手术,手术时间为(421.3±153.4)min(范围:159~770 min),术中出血量为100~1500 ml(中位出血量300 ml)。术后近期并发症包括胆瘘、出血、腹腔感染、胃排空延迟、肺部感染、肝功能衰竭等,术后总住院时间为(15.9±9.2)d。B组与A组相比手术时间缩短[(429.5±190.7)min比(492.3±173.1)min,t=2.063,P=0.041]、术中出血量相对减少[465 ml比200 ml,Z=2.021,P=0.043];A组术后胆瘘及肺部感染的发生率高于B组(χ^2=4.341、0.007,P=0.037、0.047)。A1组与A2组相比手术时间相对缩短[(416.3±176.5)min比(498.1±190.4)min,t=2.136,P=0.034],术后胆瘘、腹腔感染发生率较低(χ^2=7.537、3.162,P=0.006、0.046)。Kaplan-Meier生存曲线表明,A组与B组近期生存时间差异有统计学意义(P<0.05)。结论随着完成例数逐步增多,手术熟练程度不断提高,以及规范化操作流程指导下,腹腔镜肝门部胆管癌的手术时间逐渐缩短。在严格选择病例前提下,由经验丰富的外科医师完成腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除是可行的;但目前仍处于探索阶段,不建议做广泛推广。

腹腔镜胰十二指肠切除术在老年患者中围手术期安全性分析

目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)在老年(≥70岁)患者中应用的围手术期安全性。方法回顾性收集2016年1月至2019年12月期间川北医学院附属医院行胰十二指肠切除术且符合纳入和排除标准患者的临床病理资料,纳入患者分为老年LPD组、老年OPD组及非老年(<70岁)LPD组进行分析,比较老年LPD组和老年OPD组、老年LPD组和非老年LPD组患者的基线资料、术中情况及术后情况。结果①老年LPD组和老年OPD组的基线资料包括年龄、性别、体质量指数、术前血红蛋白、白蛋白、总胆红素、美国麻醉医师协会(ASA)分级及合并症指数比较差异均无统计学意义(P>0.05),而老年LPD组和非老年LPD组患者的术前血红蛋白、白蛋白、ASA分级及合并症指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。②老年LPD组和老年OPD组的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),但老年LPD组患者的术中失血量少于老年OPD患者(P<0.05);老年LPD组和非老年LPD组患者的手术时间、术中失血量、中转开腹率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。③老年LPD组和老年OPD组间、老年LPD组和非老年LPD组间患者的术后病理类型、肿瘤大小、R0切除、再手术及术后90 d内死亡情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。老年LPD组和老年OPD组术后入住ICU例数、总并发症及具体并发症(除外胃排空延迟)、术后并发症分级比较差异无统计学意义(P>0.05),但是老年LPD组患者的清扫淋巴结数目更多、术后疼痛评分更低、术后住院时间更短、胃排空延迟率更低(P<0.05)。老年LPD组和非老年LPD组患者的清扫淋巴结数目、术后疼痛评分、术后住院时间、具体的并发症(除外肺部感染)、再手术、术后90 d内死亡情况比较差异无统计学意义(P>0.05),但是老年LPD组患者入住ICU、术后肺部感染、术后总并发症及术后并发症Clavien-Dindo分级Ⅲ~Ⅳ级者占比均更高(P<0.05)。结论LPD在老年患者中应用的围手术期安全性虽然不及非老年患者,但是相比老年OPD患者术中失血更少、淋巴结清扫更彻底、术后恢复更快。

腹腔镜肝门部胆管癌根治术的难点与要点

随着腹腔镜肝门部胆管癌根治术开展例数的不断增加、经验的不断积累, 手术操作的安全性及可行性已得到证实。部分研究结果表明, 其近期疗效和长期预后与开腹手术相当。但由于该手术操作流程复杂, 手术相关并发症和质量控制在各个医疗中心存在较大差异, 使得腹腔镜肝门部胆管癌根治术仍充满挑战和争议。如何解决手术操作过程中的难点问题, 精准、规范地实施根治性手术, 降低手术并发症, 改善患者生存预后, 使该手术能够得到普遍推广应用是肝胆微创外科医师亟须解决的问题。本文就腹腔镜肝门部胆管癌根治术中的一些技术难点与要点问题, 结合作者团队的手术经验及相关文献予以探讨。

腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议

根治性切除是目前肝门部胆管癌唯一治愈性的治疗手段。随着腹腔镜器械的不断更新和技术的不断提高,腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除在国内已逐步开展,其可行性和安全性得到国内部分同行的认可。为规范临床诊疗行为,保障患者得到安全、规范的治疗及改善预后,腹腔镜肝门部胆管癌根治切除术操作规范专家组和中华外科杂志编辑部组织国内相关专家,遵循肝门部胆管癌治疗原则和腹腔镜操作相应的技术规范,制定腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议,便于临床借鉴及规范化应用。

肝切除联合淋巴结清扫对临床淋巴结阴性肝内胆管癌患者预后的价值

目的探讨肝切除联合淋巴结清扫对临床淋巴结阴性的肝内胆管癌(ICC)患者预后的价值。方法回顾性分析2010年1月至2018年2月川北医学院附属医院行根治性手术切除的142例临床淋巴结阴性ICC患者临床资料。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。其中男77例,女65例;年龄23~78岁,中位年龄57岁。根据术中是否行淋巴结清扫分为淋巴结清扫组(LND组,86例)和非淋巴结清扫组(NLND组,56例),LND组根据术后病理提示进一步分为有淋巴结转移组(N1组,38例)和无淋巴结转移(N0组,48例),分析淋巴结清扫对ICC患者预后的影响。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。结果NLND、LND组行半肝切除和(或)尾状叶及肝外胆管切除分别为20、71例,LND组切除范围更大(χ^2=29.233,P<0.05)。LND组术后平均住院时间为(19±10)d,明显长于NLND组的(16±5)d(t=3.961,P<0.05)。LND组1、3、5年累积生存率分别为82%、42%、20%,NLND组相应为89%、47%、34%,两组总体生存差异无统计学意义(χ^2=0.846,P>0.05)。N1组1、3、5年累积生存率为63%、14%、0,N0组相应为93%、57%、28%。NLND组与N1组比较差异有统计学意义(χ^2=9.525,P<0.05),而NLND组与N0组比较差异无统计学意义(χ^2=0.300,P>0.05)。结论淋巴结清扫对临床淋巴结阴性ICC患者预后无明显改善,且增加了住院时间,应慎重考虑常规施行淋巴结清扫。

腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管细胞癌的安全性及疗效分析

目的探讨腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管细胞癌(ICC)的安全性及有效性。方法回顾性分析2014年1月至2020年5月川北医学院附属医院行肝切除术的ICC患者资料。最终纳入65例ICC患者,其中男性37例,女性28例,平均年龄52岁。依据手术方式不同分为腹腔镜组(n=23)和开腹组(n=42)。比较两组手术相关指标、并发症情况。随访复发和生存情况。结果腹腔镜组输血率为8.7%(2/23),低于开腹组16.7%(7/42),差异有统计学意义(P=0.028)。腹腔镜组胃肠功能恢复时间(2.8±1.6)d,少于开腹组(4.3±1.1)d,差异有统计学意义(P=0.006)。开腹组并发症发生率31.0%(13/42),高于腹腔镜组17.4%(4/23),差异有统计学意义(P=0.033)。腹腔镜组有11例(47.8%)患者肿瘤复发,开腹组有22例(52.4%),两组复发率比较差异无统计学意义(P=0.788)。腹腔镜组术后1、3、5年累积生存率为82.6%、47.8%、34.8%,开腹组为83.3%、42.9%、28.6%,两组比较差异无统计学意义(P=0.494)。结论在技术上,ICC腹腔镜肝切除是安全可行的。在输血、胃肠功能恢复、并发症方面,腹腔镜肝切除能取得优于开腹手术的效果。

循环肿瘤DNA在乙肝病毒性肝细胞癌中诊断价值的meta分析

目的系统评价循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA,ctDNA)对乙肝病毒性肝细胞癌(hepatitis B viral hepatocellular carcinoma,HBV-HCC)的诊断效能,探讨ctDNA的临床应用价值。方法系统检索PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library数据库,检索年限为建库至2021年4月26日。提取出文献的特征信息及敏感度、特异度和受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积(area under curve,AUC)原始数据。采用RevMan 5.3和Stata 14.0软件进行meta分析,计算合并敏感度、合并特异度、阳性似然比、阴性似然比及诊断比值比(odds ratio,OR);绘制汇总ROC曲线并计算AUC;绘制Deek’s漏斗图评估发表偏倚;绘制Fagan图检测诊断效能。结果本研究最终纳入16篇文献共3744例患者,其中1852例为HBVHCC患者,1892例为无HCC的HBV感染患者。meta分析结果显示:ctDNA对HBV-HCC诊断的汇总敏感度、特异度和诊断OR分别为0.85[95%CI为(0.78,0.90)]、0.74[95%CI为(0.63,0.83)]和15.98[95%CI为(10.65,23.99)],汇总ROC的AUC为0.87[95%CI为(0.84,0.90)]。ctDNA联合AFP检测对HBV-HCC诊断的汇总敏感度、特异度和诊断OR分别为0.86[95%CI为(0.80,0.90)]、0.79[95%CI为(0.68,0.87)]和22.69[95%为(13.64,37.76)],汇总ROC的AUC为0.90[95%CI为(0.87,0.92)]。meta回归分析发现异质性来源于其他非协变量因素。Fagan图显示,若经基于ctDNA的液体活检诊断为HBV-HCC时,其确诊为HCC的概率为77%;如若为阴性结果,则患有HBV-HCC的概率则为17%。Deek’s检验未见明显发表偏倚(P>0.05)。结论ctDNA能以较高的敏感度、特异度和准确率诊断HBV-HCC,可以作为HBV相关HCC早期诊断中有希望的循环生物标志物。血清ctDNA联合AFP检测有利于提高HBV-HCC的诊断准确性。

复杂肝癌腹腔镜肝切除的应用及挑战

肝细胞癌(肝癌)约占原发性肝癌的90%,是世界范围内第五大常见的肿瘤,也是肿瘤相关死亡的第二大常见原因[1]。外科手术仍是实现根治性治疗的唯一希望。对于适当选择的患者,肝切除术已成为一种比较安全的手术,围手术期死亡率低于5%[2]。随着腹腔镜技术日趋成熟,腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)在术中失血量、输血率、术后并发症发生率及住院时间方面具有显著优势,现已广泛应用于良性和恶性肝脏病变[1]。