健康中国视角下医保基金与公卫资金统筹使用路径研究

医保基金和公卫资金的统筹使用是促进服务融合、持续推进“健康中国”建设的驱动力。依据协同优势理论与PCIC理论,本研究提出了推动医保基金与公卫资金统筹使用的三大路径,即理顺购买内容、优化购买方式和强化购买能力。基于上述路径视角的研究发现,目前国内统筹使用的探索实践已取得一定成效,但也存在资金来源不明确、购买服务范围不清晰、多主体考核激励协调性不足,与健康产出关联性不强、成本核算与健康测量考核能力不足、信息系统互联互通不足等问题。建议完善顶层设计,建立与健康结果相关的考核支付激励机制,实现资金扩容与信息化的动态建设。

日本医用耗材医保目录管理研究

目的:分析日本医用耗材医保目录管理经验,为国内规范医保耗材支付管理提供参考。方法:采用文献研究法,全流程剖析日本医用耗材目录管理政策。结果:为提高管理效率,日本按通用名管理耗材目录,并引入分类准入理念,将耗材分为已有功能产品和新功能产品分别设计准入程序;同时,采用类似功能比较法、会计成本法、成本效益评估法测算医保支付标准。结论:建议国内采用通用名模式管理医保目录,并基于医保医用耗材分类与代码,结合耗材特征结构制定医保通用名;探索分类准入,对已纳入省级目录品种、国家带量采购品种与新上市品种差异化设计医保审评程序;以类似功能比较法为主、成本效益评估法为辅,测算耗材医保支付标准。

肿瘤内科DRG分组细化的地方实践研究

目的:分析国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)体系下地方对肿瘤内科病组的细分情况,探索提高DRG分组精细化程度的方式。方法:梳理全国DRG细分组方案,统计肿瘤内科病组,与CHS-DRG细分组进行对比,分析地方分组细化的具体方式和细分标准。结果:地方DRG细分组采用删减新增、平行新增、特殊新增三种方式,增加了适应症、治疗方式、住院天数、用药方案的细分标准。结论:目前地方DRG分组精细化程度不足,建议放宽编码限制,优化细分标准,同时注意控制DRG组数。

美国门诊预付费系统支付方式研究及启示

目的:梳理美国门诊预付费系统(APC)的发展历程、分组方案及付费方式,为我国探索门诊医保支付方式改革提供参考。方法:基于文献研究,系统总结美国APC的主要措施与特点。结果:美国APC以医疗保健通用程序编码系统为基础,基于临床、资源消耗相似原则及成本二倍规则,对门诊医疗服务项目进行分组,考虑门诊医疗服务特征形成多样化支付单元。结论:我国可借鉴美国APC,建立门诊预付费制度,需考虑门诊医疗服务特点合理设计支付政策,完善门诊医疗服务编码系统,兼顾创新技术发展需求,并做好不同支付方式之间的统筹协调工作。

惠民保门诊慢特病衔接保障评价体系构建及应用

目的:构建惠民保与基本医保门诊慢特病保障衔接的评价指标体系,指导惠民保产品的设计和优化。方法:采用主成分分析法确定指标体系与指标权重,对全国96款惠民保产品门诊慢特病衔接保障进行评价。结果:从保障性评估和可持续性评估两个维度,构建评价指标库;惠民保产品门诊慢特病衔接保障评价的综合得分集中在中值附近,衔接保障效果比较均衡。结论:衔接保障较优的惠民保产品呈现三大特点——重视普通门诊保障,理赔限制和程序友好,产品的性价比较高;这些也是未来惠民保设计和优化的重点。

门诊病例组合系统的国际经验及启示

当前我国门诊费用不断增长,付费机制不够成熟,门诊医保支付方式改革处于起步阶段。美国、韩国、英国较早开始研究并建立门诊病例组合系统,积累了一定的经验,能够为我国建立门诊病例组合系统、推动门诊医保支付方式改革提供参考。主要启示有:建立适用于全部门诊范围的病例组合系统,组建专业团队完善编码系统,建立以操作为初始分类变量、诊断和辅助服务为次变量的分组逻辑,单个患者可分配多个组别以保证同质性,使门诊支付方式与住院支付方式相配套。

人口老龄化对医疗费用的影响及其影响机制研究——基于中介效应和调节效应分析

基于2011—2021年的省级面板数据,利用中介效应和调节效应分析我国人口老龄化对医疗费用的影响以及其影响机制。结果发现,人口老龄化显著促进了医疗费用的上升,中介效应的结果显示人口老龄化会进一步加剧医生诱导需求行为,引起医疗费用的不合理增长;调节效应的结果显示随着收入约束的放松,人口老龄化对医疗费用的影响也随之增加,同时也进一步促进了医生的诱导需求行为。地区间异质性分析表明,东部地区医疗费用更容易受到老龄化的正向影响,西部地区医疗费用容易受诱导需求影响,且经济发展对该影响的正向调节作用更强。因此,在费用控制和健康老龄化的背景下,我国应进一步完善健康导向的医疗服务体系建设,减少不必要的医疗支出,针对老年人等弱势群体建立有针对性的医疗行为引导和监管机制,提高医疗资源的使用效率。同时,针对不同地区的问题,进行精准施策。

CAR-T产品医保准入风险分担协议的国际经验及启示

目的:借鉴国外已上市嵌合抗原受体T淋巴细胞(CAR-T)产品在医保准入中签订风险分担协议的经验,为我国医保部门的相关决策提供参考。方法:以目前已上市的CAR-T产品在英国、法国、意大利、德国等4个样本国家的9份风险分担协议为样本,从协议类型、监测指标、数据收集方式、协议周期、支付条件和支付方式等6个维度剖析CAR-T产品医保支付的国际经验,并为该类产品在我国的医保准入提出建议。结果与结论:4个样本国家普遍与医药企业签订了医保准入风险分担协议(包括经济导向协议和疗效导向协议),通过使用数据收集系统或临床研究数据来收集患者个体的疾病进展、无进展生存期等指标数据,从而监测CAR-T产品的疗效与安全性;根据不同协议类型,确定协议周期与支付条件,通过使用“医保先行支付”和“医药企业垫付”2种方式并结合“分期付款”来进行风险控制。解决“疗效不确定性”所带来的医保基金风险是CAR-T产品准入的核心问题,引入风险分担协议可能是解决这一问题的途径,而科学设计风险分担协议的各要素则是确保协议可操作的前提条件。

多适应症药物准入支付标准测算模式研究

近年来,我国多适应症药物上市数量快速增长,医保准入面临新的挑战。如何合理测算多适应症药物医保支付标准,提高医保准入决策科学性,成为社会关注的热点问题。本文立足于多适应症药物特征与准入现状,结合域外实践经验与我国实际需求,从测算思路、参照药物选择和测算规律三方面展开分析,优化多适应症药物准入支付标准测算模式,推进医保目录动态调整机制的良性发展。

新型抗肿瘤药物医保准入政策评析及趋势展望

我国恶性肿瘤发病率、死亡率居高不下,给患者家庭及社会造成较大经济负担。扩大抗肿瘤药物医保报销范围、确保患者用药可及性是有效防治恶性肿瘤的关键措施。随着我国医保目录动态调整机制的建立,新型抗肿瘤药物准入工作愈加规范,本文聚焦新型抗肿瘤药物医保准入政策,从政策效应、准入流程和发展趋势三方面剖析我国抗肿瘤药物医疗保障的制度成就和难点问题。

联合用药医保准入评估模式研究

在医保准入评估方面,我国正逐步适用以联合用药方案为评估单元的国际主流模式,但仍面临不少难题和挑战。本文结合国际经验与我国实际需求,重点解决“联合方案价值如何体现”及“单药价格如何分配”两个问题,提出优化参照药物选择、增加评估维度、灵活调整阈值,并明确价格分配机制,为优化我国联合用药准入评估提供参考。

完整精算法与简易调算法——多适应症药物准入评估方法比较研究

多适应症药物上市数量快速增长,设计适合其特征的准入评估方法,是国家医保目录调整面临的新挑战。本文认为,多适应症药物按通用名管理仍是现阶段我国医保管理的主流模式,并构建“简易调算法为主、完整精算法为辅”的方法体系。当多适应症药物适应症呈现“一大多小”特征时,适用简易调算法,即“一个参照药物、一次测算、按人群用量调整”,其操作简明,可有效控制基金支出,契合我国现行医保管理架构。当多适应症药物各适应症人群大体相当时,可适用完整精算法,即“多个参照药物、多次测算、加权平均”,以充分体现价值导向。

单臂试验药物医保准入评估的方法学思考

近年来,越来越多创新药物基于单臂试验获批上市。但单臂试验药物的四个特征,即无参照药物、无直接比对数据、测量指标为替代终点以及证据不稳定,给医保准入评估带来较大的难度和不确定性。本文结合域外实践经验与我国药品目录调整情况,为优化单臂试验药物医保准入评估方法提供建议,推进医保准入管理精细化发展。

慢病复方制剂的医保准入评估模式研究

在慢病治疗领域,相比于单药联合使用方案,复方制剂具有疗效稳定、副作用少和依从性高等比较优势。近年来,随着健康中国建设步伐加快,我国复方制剂纳入医保目录的需求也快速增长。但由于在准入评估中,无法充分体现复方制剂的比例优势和制剂优势等临床价值,导致准入价格偏低,2021年成功率仅30%。本文结合我国医保目录调整实践和域外HTA先进经验,从参照药物选择、依从性测量、药物经济学模型转归三方面提出优化评估模式,精准体现复方制剂的患者获益的方法学思考。

基于“效率-质量-能力”维度的DRG绩效考核体系优化研究

随着DRG支付方式改革全面展开,考核医疗机构改革绩效是助力改革顺利推进的重要环节,可促进医疗机构规范化、精细化管理。当前我国部分地区已开始探索建立DRG绩效考核体系,但存在质量与能力考核不足、赋分可操作性弱、管理缺乏针对性等问题。本文在阐述DRG绩效考核理论依据的基础上,结合地方考核现状,分析绩效考核体系中指标、赋分、管理三个方面的问题,并提出针对性建议,以期为优化DRG绩效考核方案提供参考。

DRG创新除外机制的关键问题研究

创新技术由于上市时间短、费用高等原因,在DRG支付结算体系下,可能陷入临床应用推广难的困境。域外已有多个国家在DRG付费的基础上引入除外支付机制,支持医疗机构合理推广使用创新技术。本文立足国际视野与中国国情,对我国除外支付机制建立的理论依据、除外模式、适用条件及适用范围四个关键问题进行深入研究,以期在全面推广DRG付费改革的同时,兼顾临床治疗创新技术的可持续发展。

DRG亏损病组的精细化管理研究

DRG基于“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,促使医疗机构形成控制费用的内在动力。在此背景下,长期连续亏损病组会阻碍医疗机构发展积极性,影响患者医疗服务可及性。本文从DRG分组原理出发,对国内外医疗机构普遍亏损病组进行归纳总结与亏损成因分析,以期在DRG付费改革持续推进的同时,为医保精细化管理与医院高质量发展提供参考。

DRG付费下法国创新医药产品医保支付政策研究

目的分析法国创新医药产品附加清单制度的实施经验,为我国支持医疗机构使用创新医药产品提供借鉴。方法以法国为研究案例,运用政策分析法,系统性研究疾病诊断相关分组(DRG)付费下法国建立附加清单制度对创新医药产品进行补偿支付的做法,包括建立背景、遴选程序与实施效果,对我国创新医药产品的医保支付方法给出建议。结果与结论法国附加清单制度对临床疗效显著但治疗费用高昂的创新医药产品建立了一套涵盖申报、审评、支付、调整4个阶段的补偿支付体系,有效减轻了医疗机构用药负担,促进了医疗机构使用创新医药产品,激励了医药行业的创新动力,但同时也给医保基金带来了支付压力。随着我国DRG/按病种分值付费改革的迅速铺展,部分地区也在积极探索对创新医药产品建立补偿支付机制,但仍存在不完善之处。对此,可参照法国附加清单制度的实施经验,从设立遴选标准、选择补偿模式、做好动态调整三方面出发,针对创新医药产品建立一套行之有效的补偿支付体系。

创新药品首发价格合理性评估的国际经验及启示研究

近年来全球药品研发速度加快,每年在全球范围内获批上市的创新药品数量越来越多。目前,我国创新药品首发价格实行市场定价,由企业自主制定,而创新药品具有研发成本高昂、受专利保护等特点,市场调节机制难以引导创新药品合理定价,造成患者经济负担。为引导新上市药品合理定价,政府部门从新冠治疗药品入手实施首发报价和价格分类管理制度,但政策尚在试点实施中,存在可优化之处。文章基于我国现阶段创新药品首发价格形成机制,结合域内外新药价格合理性评估经验,提出建立创新药品首发价合理性评估工具,评估体系需遵循药物价值规律和市场调节规律确定适宜指标,并注重与对照药品的价值差异,为分类管理提供参考依据。

医保准入真实世界证据的质量评价和应用规范

我国医保准入主要基于药品上市前临床试验,纳排标准较为严格,但外部有效性低。真实世界研究可弥补这一不足。国外部分国家已将真实世界证据用于药品监管和医保决策之中,但这在我国医保决策中的应用尚处于探索阶段,也还缺乏科学、统一的标准规范。文章借鉴国外实践经验,结合我国医保准入现状,明确真实世界证据支持我国药品医保准入的应用场景,针对应用难点,期望为构建我国医保准入的真实世界证据质量评价和应用规范提供一定的参考。