常州市大病保险运行状况与展望

常州市开展职工、居民大病保险两年多来,由于商业保险公司缺乏相应的管理经验,大病保险实际管理职能还在社保经办机构。同时,对基金的使用效率和面临的风险需予以高度重视。建议:探索大病保险多元化筹资机制,提高商业保险公司参与经办管理的积极性,细化优化基金监管措施。

常州市 用标准化打造全能经办窗口

江苏省常州市市本级医保参保人员目前已达到70余万人，定点单位近300家。面对日益庞大的管理服务人群、日益增长的医疗保障服务需求，常州市医保中心在经办能力建设中以标准化为重点，以“队伍建设、岗位流程、基金监督”三方面的工作为主线，将经办管理标准化建设作为新时期“依法经办”、提升效率效能的基础工作和基本途径来对待，取得良好成效。

住院控制指标结算模式的管理

本文通过对住院控制指标结算模式内涵分析，从控制指标费用组成层面对住院控制指标结算模式的优劣势进行剖析，从费用的变化中理顺经办管理工作重点。针对住院控制指标结算的实质，提出监管建议，维护基金安全及参保职工利益。

论厥与厥证

从厥的释名 ,厥证的命名、分类 ,厥证与中风、痫证、痉证的鉴别 ,厥证的治疗等方面作了论述 ,同时对厥和厥证的有关内容进行了规范研究 。

建立老年护理保险健全老年保障体系

面对人口老龄化的趋势、家庭结构的变迁、家庭人口流动性增大对家庭养老的冲击以及老年护理设施不足以满足老年需求的现实，中国迫切需要做出对老龄化社会中老年护理问题的应对。这关系到社会的和谐稳定及可持续发展，也关系到每个人、每个家庭的切身利益。建立老年护理保险既满足了老年人护理需要，

医保管理者角色之辩

在“医、患、保”三方为主形成的医疗市场中，如何有效配置医倮资源，这是医保经办与管理机构必须思考的、带有鲜明时代特征的命题。笔者从基层经办实际出发，认为可从以下方面进行思考与探索。

医保个人账户能否取消

个人账户的设计初衷有四点：体现社会保险中的个人责任，约束不合理的医疗消费，积累功能和纵向抗风险功能。这些设计功能在后来的改革实践中未能达到预期设想。个人账户在改革初期虽起到积极推进作用，但随着历史使命的完成，弊端日趋明显。从个人账户的设计初衷和存在合理性来看——

弱势人群医保欺诈及防范

随着医疗保险覆盖面的进一步扩大，基金结余的逐年提高，基本医疗保险基金抗风险能力日趋稳固。各地在陆续出台提高参保人员医保待遇，降低参保职工个人负担等惠民措施的同时，基本医疗保险面临的道德风险也随之加剧。从各地医疗保险稽核情况看，医疗保险待遇越高的地区，医保欺诈发生的几率相对较高；而发生医疗保险欺诈的行为人，多为参保人员中的患病人群。

违规异地就医现象解析

医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称，参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性，政策制定时存在着一定的“空隙”等等，都为参保人员违规行为提供了可能。笔者在日常经办过程中还发现了以“异地急诊”的方式规避异地就医审批的现象，现从中选取两个典型案例，为医保审核人员提供一些经验。

社保法中经办机构的主客体身份

《社会保险法》的颁布实施，调节着个人、企业、政府等以社会保险为基础的利益关系。社保经办机构作为权益保障的具体执行者，扮演着独特而重要的角色，社保法第九章单独对社保经办机构进行了独立的阐述，从机构设置、经办管理、权益记录等方面作了具体要求；第十章和第十一章，阐述了社会保险监督管理，明确了经办机构的法律责任等。显而易见，社保经办机构作为一个客体，是该法规范的重要对象。社保法的具体实施，最终还是具体落实到每一个个体对社会保障权益的享受及义务的承担上。

医保可解生育之忧

随着医疗保险参保人员日益增多，女性参保人员的比例也不断增加。无论是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加城镇居民基本医疗保险，育龄妇女大多会涉及一个问题——生育或计划生育医疗费用的待遇如何享受。笔者结合工作中遇到的案例，在对各地做法进行了一定的调查研究后，认为把女性参保人员的生育医疗费纳入医保支付范围统一结算，同时由生育保险基金提供一定的经济补偿，将会是一种合理并且较易操作的办法。

一块“纱布”引发的思考

医用材料，因其自身具有一定的隐蔽性、多变性和信息严重不对称等客观特性，导致目前在医保的监督管理上，出现了一些薄弱环节，并由此引发一系列的矛盾，影响到参保人员的利益和基金支付的合理性。笔者就参保人员使用同一材料在不同定点医疗机构享受待遇不一致这一现象，进行分析。

先行支付与追偿的经办要点浅析

《中华人民共和国社会保险法》于2011年7月1日正式实施，其中第三十条、第四十一条、第四十二条，对基金的先行支付作出了规定，并对事后的追偿提出了相应的要求。2011年6月29日，人社部颁布了《社会保险基金先行支付暂行办法》（下称《暂行办法》），重点对先行支付及追偿经办工作进行细化和具体化。作为政策的具体执行部门，经办机构在实际操作上，目前仍处在探索的初级阶段。