恶性肿瘤患者电子病案首页出院诊断选取出现的问题及对策

伴随着现代信息科学技术的高速发展,高智能化、数字化的电子病案已经成为病案信息管理发展的趋势,并将逐步代替传统的手工书写病历,成为未来卫生信息管理主要手段。采用登录医师工作站并在国际疾病分类数据库项目中选取疾病的方式来填写诊断,电子病案使首页出院诊断填写更标准化。病案首页的填写质量直接影响着统计报表的准确性。本研究通过两年时间的工作实践,对肿瘤科医师选取主要诊断所出现的问题进行分析,总结归纳出一套方法,从而逐步提高医师在电子病案首页选取出院诊断的技能,提高电子病案质量。

我院电子病案常见质量问题及应对措施

目的：研究我院电子病案运行中的常见问题，总结应对措施。方法随机抽取2013年广东医学院附属医院住院电子病案1000份，分析常见问题。结果我院电子病案运行中的问题存在于首页、入院记录、病程记录、诊断、医嘱之中。其中病程记录问题最常见，如三级医师查房雷同、未按时完成记录、签名不及时或漏签名等。结论通过了解电子病案运行中的常见问题，采取相应对策，有利于提高医疗及病案质量，更好地为广大医师和患者服务。

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。

制约电子病案在我国普及因素的探讨

目的促进完全意义电子病案在我国的普遍使用。方法通过多个制约电子病案在我国普及因素探讨来寻求对策,进一步促我国电子病案的研究开发及推广使用。结果明确了电子病案发展缓慢的原因,有效地提出了加快电子病推广使用的方法。结论在各级政府积极参与和扶持下,快迅有效研究开发出高效电子病案系统并加以推广使用,更好地提高医疗质量和降低医疗成本,造福广大民众,更快提高经济和社会效益。

可手术非小细胞肺癌的预后相关因素分析

目的探讨可手术非小细胞肺癌的临床预后因素。方法对115例确诊为非小细胞肺癌并接受手术治疗患者的临床特点、生存期及预后因素进行单因素和多因素分析。结果 115例患者中位生存时间为32.7个月,1、3、5年生存率分别为56%、40%、37%。单因素分析显示临床分期、是否合并肺气肿、淋巴结转移数和消化道反应分级是可手术非小细胞肺癌的预后因素。Cox多因素分析显示TNM分期、淋巴结转移数和化疗方案是可手术非小细胞肺癌的独立预后因素。结论 TNM分期、淋巴结转移数和化疗方案是影响可手术非小细胞肺癌预后的重要因素,可为判断预后提供可靠的理论依据。

医院信息系统与病案管理系统接口的开发应用

目的为适应病案首页的要求,及时、充分地共享已有医院信息系统数据资源。方法在操作系统Windows98下,使用SQL server和Delphi 5．0共同编写、调试,转化、合并和汇总出多项可共享的病案相关数据。结果按最初设计处理了3万份以上病案数据,估计每年可节约一佗病案工作人员一个半月的工作时间,其已是日常工作必用的计算机软件之一。结论本系统在一定程度上提高了病案、统计管理工作效率,节约了医院开支,是一个较为成功的实用的医院信息管理系统。

维持性血液透析患者死亡原因及相关影响因素分析

目的了解维持性血液透析患者的死亡原因及相关影响因素。方法选取2012年10月-2015年6月在我院透析中心维持性血液透析的死亡患者59例(死亡组),同时选取同期维持性血液透析存活患者59例作对照(对照组)。比较两组血尿素氮、血肌酐、血红蛋白、血浆白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、超敏C-反应蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺素等指标,分析患者的死亡原因及死亡相关危险因素。结果 59例死亡患者中死于心血管疾病32例(54.24%),脑血管疾病12例(20.34%),全身衰竭10例(16.95%),感染3例(5.08%),消化道出血2例(3.39%)。死亡组患者的血浆白蛋白、血红蛋白水平明显低于对照组,超敏C-反应蛋白水平则高于对照组(均P<0.01)。Logistic回归分析显示,低血浆白蛋白、贫血及高磷血症是死亡的独立危险因素(P<0.05)。结论在维持性血液透析患者中,常见死亡原因包括心血管疾病、脑血管疾病及全身衰竭等,其中心血管疾病是透析患者的主要死亡原因。贫血、低蛋白血症及高磷血症是死亡的独立危险因素。

我院病历复印过程中常见问题及应对措施

目的了解我院病历复印过程中的常见问题,总结应对措施。方法随机选取2013年我院复印病历患者1 200例,调查其复印病历过程中的需求及常见问题,并进行统计分析。结果病历复印过程中的常见问题包括:复印办理流程不熟悉685例(57.08%)、证件资料不齐全523例(43.58%)、患者等待时间过长526例(43.00%)及复印收费126例(10.50%)等。结论通过了解复印过程中的常见问题,采取相应对策,提高复印病案服务的质量,更好地为广大患者服务。

病案质量控制对肾内科终末病历质量的影响

目的研究全方位加强科室病案质量控制对我院肾内科终末病历质量的影响。方法选取2013年我院肾内科终末病历2547份作为实验组,2012年终末病历2373份为对照组,实验组全方位加强科室质量控制,对照组实行常规质量控制,比较两组病历缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义。结论全方位加强科室病案质量控制可有效提高我院肾内科终末病历质量,值得推广应用。

电子病历与手写病历质量比较

目的通过比较我院电子病历与手写病历质量,明确电子病历在提高医疗质量中的作用,更好的服务临床工作。方法随机选取2013年广东医学院附属医院出院电子病历2000份作为实验组,2012年手写病历2000份为对照组,比较两组病历缺陷项目、缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,常见缺项项目包括:三级医师查房雷同、未按时完成记录、诊断欠规范、病案首页填写不完整、签名不及时或漏签名等;平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论电子住院病历质量明显高于纸质病历,值得推广应用。

易混淆的疾病诊断名称ICD-10编码体会

对工作中常遇到的易混淆的疾病诊断名称ICD-10编码进行分析,总结解决易混淆的疾病诊断名称ICD-10编码的方法:认真仔细阅读病历是关键;其次熟悉掌握ICD-10分类规则、熟悉各种疾病的病名渊源、病因病理、临床表现,对临床诊断多加分析注意区分,总结经验,才能提高编码的正确率。