高质量发展背景下低价值医疗治理研究

在公立医院高质量发展的背景下,低价值医疗的治理有利于减少医疗过程中不必要的浪费,对于缓解医疗资源配置压力有重大的意义。通过研究低价值医疗的概念、表现、危害、治理措施等,结合国内过度医疗与不合理医疗,与低价值医疗相应的治理进行比较,总结其相同点与不同点,为通过精准治理体系促进我国的医院高质量发展提供参考与借鉴。

我国灾难性卫生支出标准的界定:基于医疗支出对家庭基本生活消费的影响

目的:基于医疗支出对家庭基本生活消费的影响,对适合我国国情的灾难性卫生支出标准进行界定。方法:利用中国家庭追踪调查(CFPS)2012年、2014年、2016年和2018年四期的非平衡面板数据,运用双向固定效应模型和倾向得分匹配方法进行分析。结果:医疗支出强度与家庭基本生活消费并不是简单的线性关系,而是存在拐点的“倒U型”关系;异质性分析表明,医疗支出强度与家庭基本生活消费之间的“倒U形”关系主要表现在农村居民家庭和中等收入家庭,城市居民家庭和低收入家庭、高收入家庭不明显;适合我国实际情况的灾难性卫生支出标准与WHO提出的标准有所差异。建议:针对重点救助对象的医疗救助政策应该继续实施,且覆盖范围需不断扩大;以灾难性卫生支出为指标识别医疗支出型贫困,并根据我国国情制定其标准。

广东省各区域间基层卫生资源配置公平性与效率分析

[目的]测算广东省各区域间的基层医疗机构公平性和效率,为提高基层医疗卫生机构运行效率提供基础资料和参考。[方法]运用泰尔指数对广东省各区域间基层卫生资源配置的公平性进行分析;运用DEA的BCC-CCR模型和Malmquist模型对广东省各区域进行横纵向分析。[结果]2014-2019年,广东省21个市的基层卫生机构DEA有效城市占28.6%,规模效率是综合效率的主要影响因素;全要素生产率平均变化为-3.1%,导致全要素生产率低的原因主要是技术进步增长缓慢。[结论]广东省基层卫生资源区域性差异明显,床位配置不合理,珠三角地区优质资源扎堆且存在内部分配不均的情况;在公平性方面,广东省各区域间基层医疗卫生资源配置公平性偏低;在效率方面,三级医院的辐射作用带动基层卫生资源综合效率的提高,综合效率的有效性与技术效率有关,配置效率的提升与管理水平相关。

医保基金监管第三方服务绩效评价指标体系构建研究

[目的]构建医保基金监管第三方服务绩效评价指标体系,更好地评价、规范和监管第三方服务,有效推进医保治理现代化发展。[方法]以医保基金监管第三方服务“结构-投入-过程-产出-结果”绩效评价模型为基础,通过专家咨询法和层次分析法确定指标内容和权重,建立评价指标体系并在湛江市进行实测。[结果]构建了包括组织结构与管理(权重0.20)、资源投入(权重0.10)、监管过程(权重0.44)、监管效果(权重0.26)4个维度的医保基金监管第三方服务绩效评价体系。[结论]指标体系的构建科学合理,以政策目标为导向、过程结果为重点,能够全过程多维度评价基金监管第三方服务。

医疗负担激增背景下低价值医疗的国际研究进展

目的:系统介绍低价值医疗的国际研究进展,为减轻我国卫生支出负担提供参考。方法:运用文献综述法,对“明智选择”运动、“DO NOT DO”、价值评价框架等国际实践经验进行综合分析,总结低价值医疗的主流识别方法与干预手段。结果:将低价值医疗国际实践总结为两种类型——以临床专业协会为主导的专家共识所形成的“负面清单”与以净健康效益为主的价值框架。归纳了两种研究类型的概念、特征、机制、不足等内容。结论:提出低价值医疗的治理建议;完善临床标准化路径;使用大数据工具;提高患者参与度与信任度。

某市400余万份住院病案首页数据质量分析

目的研究大规模住院病案首页数据的质量分析方法。方法利用TRIP数据库的存储、检索和统计分析功能以及逻辑校验,对某市2016年—2020年400余万份住院病案首页数据质量进行分析。结果采用空项检索对住院病案首页必填项的完整率进行分析,获得漏填的数据。采用检索、统计分析以及逻辑校验,对住院病案首页数据的正确率进行分析,获得错填、错选和错编的数据。可对漏填、错填、错选和错编的数据进行溯源。结论为住院病案首页数据质量分析提供了新方法,可有效提高住院病案首页数据质量。

探索建立适合中医药发展的医保支付体系

中医药在治疗慢性病、预防疾病、促进康复等方面具有独特优势,合理的医保付费制度可促进中医药发展。目前的按项目付费、DRG/DIP付费等医保支付方式具有显著的现代疾病分类与临床生化、物理及病理诊断特点,而中医临床讲究四诊合参与辨证论治,强调整体观,缺少具有标识性的疗效指标及相应标准,这些差异是医保支付方式改革需要考虑的。因此,本文提出以参保人健康为导向,遵循中医药自身发展的规律和特点,探索建立按价值付费的医保支付体系,充分发挥中医药“简、便、验、廉”和辨证施治的优势,为医保支付方式改革更好地促进中医药发展提供思考。

有限游戏还是无限游戏:一个医患冲突的哲学解读

运用游戏理论解读医患关系的本质,揭示医患冲突机制是一种新尝试。借助詹姆斯·卡斯的有限与无限游戏的哲学理论,应用组成有限游戏与无限游戏的四要素:“目标—参与者—规则—界限”,结合游戏理论四要素对医患关系进行系统解读,建构有限游戏和无限游戏的演化模型。经过论析,认为理论上医患关系的本质是一种无限游戏,现实中的医患关系本质是有限游戏,医患冲突是医患关系有限游戏演化的结果。基于有限游戏演化模型,在具体的医患冲突叙事中分析了医患冲突的成因,提出医患双方需要转换“游戏观”才能解决医患冲突,实现医患关系从有限游戏到无限游戏的超越。

政研融合构建医保治理体系与现代化初探

为践行党中央关于治理体系与治理现代化的战略方针,支持各地医疗保障局更好地承担以三医联动为中心任务的新医改职责与使命,针对当前医疗保障局在推进深化医改政策过程中存在的协同流程不协调及人员胜任力不足等方面的治理障碍,结合治理与管理、治理体系构建以及推进治理现代化方法手段的深入分析,本文提出了以政研融合的方式与政府共建医疗保障研究院,协助医保局构建科学、合理的医保治理体系,有效、扎实地推进医保治理现代化目标,为建立可持续发展的医疗保障制度及推进医改事业的发展提供强有力的支撑,为其他领域治理体系建设起带头作用。

中医药“非对称共摊”机制的我国现代化医保治理探讨

党的二十大报告提出了国家治理最重要、最核心的战略路径——中国式现代化。在中国式现代化这一顶层设计的指导下,我国新时代的医保制度需要走出一条既符合中国特色又兼具世界卫生资源配置基本规律与特征的中国式现代化医保治理新范式。文章结合二十大报告“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”的医改任务与“促进中医药传承创新发展”的目标,借鉴国际卫生资源配置的“非对称共摊”补偿机制,从必要性、适配性2个角度探索医保的中医药“非对称共摊”机制,以最大限度实现医保战略购买目标,为医保资源持续支持中医药特色诊治提供体系化、规范化、可持续的中国式现代化医保治理示范。

医保付费制度改革背景下中医药非对称共摊机制探索与实践

以DRG/DIP为主导的付费方式是当前支付方式改革的必然趋势,其西医诊断与诊疗体系的核心机制与中医药诊治特点缺乏适配,导致中医药缺乏医保基金补偿的长效机制。针对医保支付与中医药的非对称问题,创新性地引入未充分补偿与非对称共摊的理念,探索适用当前付费制度改革背景下的中医药非对称共摊支持机制,并以此理念指导全面实施DRG且有深厚中医药传统的江苏省常州市,对其中医医疗机构开展非对称共摊相应的系列政策。政策实施后,常州市各中医医疗机构的支付率提升、人均住院费用下降、中医诊疗价值得到有效补偿,达到预期目标,为DRG/DIP付费制度改革背景下有效落实支持中医药可持续发展提供了机制性、系统性卫生政策支撑。

基于倾向值匹配的DIP实施前后医生诊疗行为分析:以慢性病为例

目的:以慢性病为例,分析按病种分值付费(DIP)实施前后医生诊疗行为的变化趋势,为进一步完善医保支付相关政策提供参考。方法:收集某市103家各级医院及乡镇卫生院2016-2020年以糖尿病、高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病为主要病情入院治疗的慢性病患者病案首页信息,根据DIP实施时间,将其分为非DIP组和DIP组。经1∶1倾向性评分匹配均衡组间一般情况后,从诊断行为和治疗行为两个维度分析医生的诊疗行为,以病历书写甲级率、入出院诊断符合率和平均住院日评价诊断行为,以药占比、费用结构变动度作为治疗行为评价指标。结果:匹配后,非DIP组和DIP组均纳入41 050例患者。从诊断行为看,非DIP组和DIP组的病历书写甲级率分别为99.40%和99.83%,入出院诊断符合率分别为58.42%和61.79%,平均住院日分别为8.03天和7.04天,组间比较差异均有统计学意义( P<0.05);从治疗行为来看,药占比从非DIP组的33.00%降至DIP组的27.59%,差异有统计学意义( P<0.05),以西药类费用为代表的药品费用呈负向变动,诊断类费用呈正向变动,二者结构变动贡献率较高,分别为32.40%和33.25%,是引起费用结构变动的主要费用类别。 结论:DIP实施后对医生慢性病诊疗行为起到了一定的规范作用,其中医生对慢性病的诊断行为有了比较明显的改善,治疗行为中的药占比得到了较好的控制。