基于2414份住院病案首页数据缺陷分析及干预前后效果评价

目的通过对本院住院病案首页数据存在缺陷的原因进行分析,并采取一定的干预措施,观察干预前后病案首页数据、编码质量的改进效果。方法回顾本院2015年9月~2016年3月住院病案首页编码情况,随机选取1207份病案作为干预前组,查找病案首页存在的编码质量缺陷,对缺陷原因进行归纳分析,通过加强本院临床医师和编码员的培训与学习后,随机从2017年1~6月选取1207份住院病案作为干预后组,对培训前后各1207份病案首页的数据、编码质量进行比较。结果干预前组的病案缺陷率为76.5%,干预后组的病案缺陷率为15.9%,干预后组病案首页数据与编码质量较干预前组有显著提高(P<0.01)。编码缺陷的项目主要包括基本信息漏填错填、医师主要诊断选择错误、手术及操作信息漏填或误填、病案首页其他信息错误等7项。结论通过归纳分析,查找病案首页填写存在的编码缺陷,制订出增强临床医师责任心的政策,加强病案首页填报培训学习及编码员与医师沟通,加强病案编码过程的管理,是提高病案首页编码质量的关键,也是建立临床医师与病案编码员沟通的桥梁。