钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的心血管保护作用

糖尿病患者因动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(心衰)和肾病而产生不良后果的风险很高,其心衰高风险独立于冠心病,并且指导预防心衰治疗的证据有限。由于糖尿病、ASCVD与心衰相互影响,糖尿病除强调降糖安全性外,降低心血管风险是最重要的治疗目标。传统降糖药物包括二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂。

肠道菌群与心血管病关系的研究进展

肠道菌群是人体内环境的重要组成部分,与人体互惠共生存在。人体为肠道菌群提供了一个独一无二的居住环境;肠道菌群对人体的作用主要表现为：消耗、储存、重新分配能量;调节先天性与后天性免疫;构成人体肠道的生物学屏障。肠道菌群结构会随着宿主的年龄、膳食结构、免疫状态及周围环境的改变而改变。

慢性心力衰竭的治疗进展

心力衰竭（心衰）是指心脏结构和功能异常引起心室充盈和射血功能受损的一组复杂临床综合征。主要表现为呼吸困难、乏力和体液潴留。尽管射血分数不同的患者,再住院率、出院后近期死亡率并无明显相关差异,然而,射血分数与心衰患者的临床特点、治疗反应及合并情况相关。同时,临床试验也依据射血分数值来筛选入组对象。因此,国内外的最新指南都根据射血分数水平将心衰分为2大类：射血分数下降的心衰（HFREF）和射血分数保留的心衰（HFPEF）。

风湿性心脏病瓣膜置换术后心房颤动的导管消融病例总结

目的评价风湿性心脏病瓣膜置换术后心房颤动(房颤)消融的效果和安全性。方法入选2008年至2013年在广东省人民医院心内科接受房颤导管消融治疗的风湿性心脏病瓣膜置换术患者,分析其临床特征、消融策略及消融成功率。结果共纳入23例患者,男8例,女15例,平均年龄(51.0±9.2)岁。单纯二尖瓣置换术患者13例(56.5%),二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术10例(43.5%),其中5例同时进行三尖瓣置换或整形术。外科术后阵发性房颤患者14例(60.9%),非阵发性房颤9例(39.1%);这些患者在外科术前心律情况为9例窦性心律,4例阵发性房颤,10例非阵发性房颤。导管消融距离外科手术时间为(6.9±5.8)年,外科术后发生房颤病程(3.1±3.2)年,左、右心房内径分别为(44.1±5.9)mm、(48.1±9.0)mm,左心室射血分数64.0%±8.3%。平均消融手术时间(156.8±46.6)min,X线曝光时间(27.3±11.2)min。随访(29.7±21.2)个月,其中4例(17.4%)患者接受再次消融术;14例(60.9%)维持窦性心律(6例服用胺碘酮),1例死亡,2例失访,6例复发(包括2例持续性房颤,1例阵发性房颤,2例偶发性心房扑动,1例阵发性房性心动过速)。结论风湿性心脏病瓣膜置换术后房颤导管消融有效、安全,步进式导管消融策略可能较为合适。

年龄≤50岁女性冠心病患者危险因素及冠状动脉造影特点

目的探讨年龄在50岁及以下的女性冠心病患者的危险因素、临床及冠状动脉造影特点。方法选取经临床及冠状动脉造影确诊的50岁及以下女性冠心病住院患者共173例作为疾病组,同期收治的50岁及以下冠状动脉造影正常的非冠心病住院患者共494例作为对照组,对比分析两组间冠心病危险因素、临床及冠状动脉造影特点。结果疾病组中糖尿病患者、冠心病家族史患者、血脂异常患者及高血压患者比例均明显高于对照组(P<0.05),且疾病组患者舒张压、空腹血糖值也明显高于对照组(P<0.05),而体重、收缩压、停经年龄等则与对照组差异无统计学意义(P>0.05);疾病组血清总胆固醇、三酰甘油值明显高于对照组(P<0.05),而高密度脂蛋白、载脂蛋白A值则明显低于对照组(P<0.05);尿蛋白阳性患者比例,疾病组明显高于对照组(P<0.05);而血清尿酸、肌酸酐(肌酐)两组间比较差异无统计学意义;疾病组中,单支冠状动脉病变患者占53.8%;多支病变患者占31.2%;冠状动脉轻度狭窄或正常患者占15.0%。受累的冠状动脉以左前降支及其分支最多,其次为右冠状动脉及其分支。结论 50岁及以下女性冠心病患者的主要危险因素为糖尿病、冠心病阳性家族史、血脂异常、高血压(尤其是舒张压高)及尿蛋白阳性。单纯停经而没有伴随冠心病其他危险因素,可能不会导致冠心病发病率的增加。这些患者冠状动脉病变以单支病变最多见,相当部分患者冠状动脉仅轻度异常甚或未见异常。

原位心脏移植16例报告

目的总结16例心脏移植经验,探讨心脏移植的近期与远期疗效。方法对1998年10月至2009年9月施行的16例次(15例患者)原位心脏移植的临床资料进行总结分析。结果16例次心脏移植中,经典式原位心脏移植术4例次、双腔静脉吻合法心脏移植术12例次,全部病例采用术后早期免疫诱导+三联免疫抑制剂的抗排斥反应方案。6例死亡,存活时间5 d～103个月,中位数3.5个月。1例存活5 d,死于低心排血量及主动脉内球囊反搏(IABP)的并发症;1例存活13 d,死于金黄色葡萄球菌感染及多器官功能衰竭;1例存活3个月,死于肺部细菌、真菌感染;1例存活4个月,死于肺结核;1例存活18个月,死于中、重度急、慢性排斥反应;1例存活103个月,死于肺部真菌感染合并肝功能衰竭,尸体解剖检查未发现排斥反应。余9例(10例次)至今存活,存活时间3～119个月,中位数49个月。结论心脏移植是治疗终末期心脏病的有效手段,近、远期疗效良好。术后近期须密切监测和处理感染、急性排斥反应等术后并发症,长期生存病例须特别注意慢性排斥反应的发生。

心房颤动导管消融围术期抗凝治疗进展

射频导管消融历经十余年的发展目前已成为治疗心房颤动（房颤）的重要手段，如何减少导管消融围术期卒中及出血并发症是临床医师始终关注的问题，其中优化围术期抗凝方案是关键。本文拟在国内外有关房颤导管消融治疗最新指南基础上结合近年来研究热点如围术期不中断华法林抗凝、新型抗凝药价值、消融术后抗凝策略等简要概述房颤导管消融围术期抗凝进展。

经冠状静脉系统导管射频消融心外膜室性心律失常

目的探讨冠状静脉系统(CVS)心外膜起源室性早搏(PVCs)/室性心动过速(VT)的心电图特征和标测消融的有效性及安全性。方法 12例无器质性心脏病患者,男10例,女2例,年龄49.08±15.26岁。体表12导联心电图(ECG)、动态心电图示频发PVCs或短阵VT。12例术中均先行心内膜标测,均未标测到理想消融靶点,考虑PVCs/VT源自心外膜,置入冠状静脉窦(CS)电极至心大静脉(GCV)、前室间隔静脉(AIV)。确定PVCs/VT起源于CVS后,应用盐水灌注消融导管,以15～30 W放电(温控43℃、盐水速度17～30 ml/min)。分析体表ECG特征。结果 10例即刻消融成功,消融靶点分别位于GCV(7例)、AIV(2例)、后侧支静脉(PLV)(1例),局部V波较体表心电图QRS波提早28.67±5.35 ms,消融部位阻抗212.8±45.2Ω;2例因消融导管无法到达AIV中段靶点,消融失败;无标测与消融并发症。PVCs/VT的QRS波时限为148.33±18.09 ms,起始部见"delta"波4例,最大偏差指数(MDI)0.67±0.27。PLV消融成功病例Ⅰ导联QRS波呈R型,另外9例PVCs/VT时的Ⅰ导联QRS波以负向波为主,其中5例GCV消融成功患者的Ⅰ导联QRS波起始部见q波(QWLⅠ)。GCV消融成功的PVCs/VT心电图呈右束支传导阻滞图形,胸前导联R波移行较早,移行于V1导联;AIV消融成功PVCs/VT心电图呈左束支传导阻滞图形,胸前导联R波移行于V3导联。随访1～10个月,1例PVCs 24 h 3 982个,余病例未见复发,成功率75%。结论QWLⅠ、MDI≥0.6是GCV起源的PVCs/VT重要诊断标准之一;约75%CVS起源的心外膜PVCs/VT可以经CVS安全、有效地进行标测和消融。

经皮导管消融术治疗心房颤动围术期抗凝治疗进展

导管消融历经十余年的发展,目前已成为心房颤动（房颤）的一线治疗方式,临床应用日益广泛。由于房颤患者固有的血栓栓塞风险,导管消融术中左心房操作、心内膜损伤激活凝血系统,导管消融术后左心房功能顿抑等因素,围术期血栓栓塞事件并不少见。2003年至2006年全球185个中心共16 309例房颤患者导管消融术数据显示,围术期卒中及短暂性脑缺血发生率约1%,危及生命的出血并发症发生率约1．3％。

经右锁骨下静脉途径导管射频消融三尖瓣环下的室性心律失常

目的探讨经右锁骨下静脉途径结合应用长鞘(SR0)导管射频消融三尖瓣环下起源的室性心律失常有效性及安全性。方法 8例患者,根据心电图和/或动态心电图诊断为三尖瓣环附近起源室性早搏(PVC)/室性心动过速(VT),均接受心脏电生理检查及射频消融治疗。术前曾经或术中采取常规下腔静脉途径消融失败后,改经右锁骨下静脉途径并辅用长鞘SR0进行标测与消融。消融成功后,结合靶点位置分析心电图及消融结果。结果 8例消融均获成功。根据消融导管的X线影像特征、电解剖证实其起源于三尖瓣环下6～9点。12导联体表心电图的PVC/VT的QRS波均呈左束支传导阻滞伴电轴左偏图形,Ⅰ、aVL导联主波向上,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联主波向下,2例肢体导联见切迹,QRS波时限174.75±13.44 ms,消融靶点局部V波较体表心电图QRS波提早27.5±3.16 ms。8例成功消融靶点图只见V波,6例有峰电位。随访2～12个月,1例PVC复发。结论在长鞘辅助下,经右锁骨下静脉途径能够安全、有效地消融治疗三尖瓣环下PVC/VT,是经股静脉途径消融失败的有效补充。

2013ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

2013年1月,美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）在Circulation杂志上发布了《2013ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南》。新版ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南（以下简称新指南）较既往版本简洁、实用,从诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等方面为STEMI指南做出进一步更新。针对心肌梗死发生后,首次医疗接触至干预时间（FMC-D）的不同临床决策，做出了全面的规划，以患者为核心，强调区域急诊网络的建立，对梗死心肌再灌注的要求不仅仅局限于医院内，而是提前到院前抢救，力求在第一时间迅速挽救濒死心肌。此外，新指南引入新型药物普拉格雷和替格瑞洛，对溶栓再灌注治疗及冠状动脉旁路移植术（CABG）进行了补充。本文就新指南关于STEMI诊疗的最新进展进行解读。

接触压力导管在心房颤动导管消融中的应用

导管消融可治愈心房颤动(房颤)、改善患者的症状,而消融的有效性和消融导管与心房组织接触程度密切相关,所有房颤消融点的永久性透壁损伤是保证手术高成功率、减少复发的关键,也是消融的难点。新型压力接触监测导管的研发就是改善与组织贴靠,明显提高导管操作的安全性,并且能更好控制消融点损伤的大小,从而增加消融的有效性。

某地区50岁以上女性冠心病患者危险因素分析及冠状动脉造影特点

目的探讨南疆地区50岁以上女性冠心病患者的冠状动脉造影的特点和危险因素。方法选取经临床和冠脉造影明确诊断为冠心病的50岁以上女性住院患者201例为疾病组,同期收治年龄在50岁以上排除冠心病的203例女性患者为对照组,分析冠心病患者的冠状动脉病变特点及危险因素。结果 1传统危险因素中,高血压和糖尿病疾病组比例显著高于对照组(P<0.05);而冠心病家族史、高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症、是否停经和空腹血糖两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);2在新的可能的因素中,尿蛋白阳性患者的比例疾病组显著高于对照组(P<0.05),而两组间血清肌酐浓度比较差异无统计学意义(P>0.05);3在201例疾病组患者中,单支病变患者86例(42.8%),双支病变患者59例(29.4%),三支病变患者56例(27.9%);轻度狭窄比例23.9%,中度狭窄比例16.9%,重度狭窄比例59.2%。结论 50岁以上女性冠心病患者冠脉造影特点以单支病变,血管重度狭窄为主,而发病的传统危险因素主要为高血压和糖尿病,新的可能的危险因素是尿蛋白阳性。

急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗围手术期的胃肠外抗凝治疗进展

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性冠脉综合征的主要治疗方式。PCI围手术期抗血小板治疗联合抗凝治疗减少了急性冠脉综合征患者血栓事件的发生,同时也使出血风险随之增加,近年来有研究提示围手术期胃肠外抗凝治疗收益与风险需重新评估。现综述PCI围手术期胃肠外抗凝治疗常用药物及其优缺点,并阐述围手术期胃肠外抗凝治疗新研究进展。

不同剂量阿托伐他汀对高水平高敏C反应蛋白患者经皮冠状动脉介入术后发生对比剂肾病的影响

目的：探讨不同剂量阿托伐他汀干预对高水平高敏C反应蛋白（hs—CRP）患者经皮冠状动脉介入术（PCI）后发生对比剂肾病（CIN）的影响。方法：人选2011-01至2012—06在我院心内科住院拟行PCI治疗的患者700例，分为强化治疗组（226例）和常规治疗组（474例）。伞部患者入院前3个月内未服用他汀类药物，hs—CRP水平均在3mg／L水平以L，PCI术前24h～术后72h均使用阿托伐他汀治疗。在常规水化治疗基础上，强化治疗组患者给予阿托伐他汀40mg／d，常规治疗组给予阿托伐他汀20mg／d，记录PCI术前及术后48～72h血清肌酐（Scr），尿素氮（BUN）等指标。CIN的诊断标准为：排除其他原因引起的急性肾功能损害，接触对比剂后48～72h内血清肌酐浓度升高〉0．5mg／dl（44．2μmol／L）或者较原基础值升高25％以上。观察入选患者CIN的发生率、危险因素及院内临床不良事件（包括死亡、心肌梗死、心力衰竭及透析等）。结果：100例（14．2％）患者发生了对比剂肾病，强化治疗组对比剂肾病发生率低于常规治疗组（13.3％VS14．8％，x2=0.278，P=O．597），但两组间差异无统计学意义。两组患者死亡率（0．4％比0％，x2=0．96，P=O．327）、需要肾脏替代治疗（RRT，0．9％比0．4％，x2=O．834，P=O．770）、再发心肌梗死（1．1％比0．4％，x2=0．682，P=O．409）、急性心力衰竭（2．7％比2．1％，x20．197，P=0．658）等院内临床不良事件发生率间差异均无统计学意义。对CIN潜在的危险因素进行单因素回归分析，将有统计学差异的变量：强化他汀、术前hs—CRP、年龄〉75岁、糖尿病、基础估计肾小球滤过率（eGFR）〈60ml（min·1．73m2）、急诊PCI、同手术期低血压纳入多因素Logistic回归模型，结果显示术前hs—CRP、急诊PCI、围手术期低血压仍与CIN显著独立相关（分别是OR=1．009，95％CI1．003—1．016，P=O．005；OR=2．133，95％CI 1．532—4．178，P=O．037；OR=3．176，95％CI1．416～7．126，P=O．005）。结论：强化阿托伐他汀治疗对高水平hs—CRP患者PCI后CIN的发生可能无预防作用。

逆向经皮冠状动脉介入治疗左前降支的慢性完全闭塞病变

患者男，42岁，反复胸部不适2年，加重数个月，行走500 m后胸部压榨感。既往吸烟史，每天2包以上。

穿微导管技术在逆向经皮冠状动脉介入治疗中的应用

目的探讨穿微导管技术在逆向经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的应用,并评价其有效性及安全性。方法入选2014年1月至2014年12月广东省人民医院心内科二病区行逆向PCI治疗的冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)病变患者81例。采用穿微导管技术建立PCI轨道,收集患者的临床资料、影像学资料和PCI手术情况,观察患者术中及住院期间不良事件的发生情况。结果81例行逆向PCI的CTO病变患者中,71例成功通过侧支循环,69例逆向PCI成功(85.2%),术中发生心脏压塞2例,腹膜后血肿2例。69例逆向PCI成功患者中,逆向导丝成功通过CTO病变后,穿微导管技术建立PCI轨道失败1例,穿微导管技术成功率为98.6%。12例逆向PCI失败的原因分别为:逆向导丝无法通过侧支循环10例,无法通过CTO病变2例。结论穿微导管技术是体内导丝穿入微导管的方法,安全、有效,可作为逆向PCI中建立PCI轨道的常规方法之一。

同期冠状动脉和肾动脉支架术对心肾功能的影响

目的观察同期行冠状动脉和肾动脉支架术对冠心病合并肾动脉狭窄患者心肾功能的影响，并分析影响患者长期预后的因素。方法入选2006年1月至2010年1月确诊的冠心病合并肾动脉狭窄患者169例，其中同期行冠状动脉和肾动脉支架术（联合组）149例，单纯行冠状动脉支架术（PCI组）20例。术后至少随访2年，记录基线及随访血压、血肌酐水平、超声心动图检查结果以及不良心肾脑血管事件。结果PCI组左右肾动脉狭窄率均低于联合组（P均〈0．叭）。术后2年，联合组收缩压低于基线（P〈0．01），舒张压与基线比较差异无统计学意义（P〉0．05）；PCI组收缩压及舒张压均低于基线（P均〈0．01）；超声心动图显示，2组患者的左心室心肌重量指数均低于基线（P均〈0．01），联合组较PCI组下降幅度更大（-55．6g／m2。比-12．8g／m。，P〈0．01）；联合组估算肾小球滤过率（eGFR）小于基线[（41．7±18．9）ml·min～·1．73m。比（44．7±17．4）ml·min～·1．73111，P〈0．01]；PCI组手术前后eGFR差异无统计学意义（P〉0．05）。对联合组患者的多因素Cox回归分析显示，基线肾功能不全不是不良心肾脑血管事件的危险因素（HR：0．986，P〉0．05）。结论同期行冠状动脉和肾动脉支架术治疗冠心病合并肾动脉狭窄患者安全、有效，虽不能逆转肾功能下降，但有助于控制血压和减轻左心室肥厚。

经皮心包穿刺术进行室性心律失常心外膜标测和消融的应用体会

目的：总结经皮心包穿刺技术应用于室性心律失常（ VA）心外膜标测和消融的有效性和安全性。方法回顾性分析2010年4月至2014年10月在广东省人民医院心内科经剑突下行心包穿刺术（ Sosa法）进行心外膜标测的40例VA患者,男28例,女12例,平均年龄（46±13）岁。合并非缺血性心肌病（NICM）16例,致心律失常性右心室心肌病（ARVC）11例,缺血性心肌病（ICM）3例,特发性VA 10例。分析患者穿刺术中、消融过程中及围术期出现的并发症、原因及处理策略,并总结穿刺、标测和消融过程如何避免潜在的并发症。结果所有患者均穿刺成功,其中25例患者1次穿刺成功,15例经过2次以上穿刺成功；右心室前壁路径15例,下壁路径25例。共35例（87．5%）患者消融成功,其中15例仅在心外膜消融成功；14例行心外膜-心内膜联合消融成功；另有6例经过心内膜-心外膜联合标测提示VA并非起源于心外膜,于心内膜消融成功。2例NICM合并的室性心动过速（室速）患者心内外膜联合消融失败,2例特发性室性早搏（室早）患者因靶点靠近冠状动脉而放弃消融；1例穿刺致冠状动脉损伤而放弃消融。共13例（32．5%）患者发生并发症,包括穿刺针进入右心室6例（15%）,退出后未造成后果；心包出血2例（5%）,经引流后痊愈；导丝进入胸膜腔2例（5%）,退出后未造成后果；迟发心脏压塞1例（2．5%）,经引流后治愈；冠状动脉损伤并急性心脏压塞1例,经外科手术修补成功；1例患者术后有发热,对症处理后好转。结论经皮心包穿刺行心外膜标测和消融有助于提高器质性心脏病VA消融成功率,虽然目前并发症发生率还较高,但及时发现和正确处理,多数可避免出现严重后果。

心脏再同步治疗起搏参数优化对血流动力学的影响及随访

目的应用超声心动图观察心脏再同步治疗（CRT）后不同时期AV、VV间期优化对心力衰竭血流动力学的影响，探讨AV、VV间期优化在增强CRT临床疗效中的作用。方法扩张性心肌病心力衰竭患者32例接受CRT治疗，并于植入术后7d，3、6个月在超声心动图指导下进行AV、VV间期优化，观察优化后不同时间起搏参数、血流动力学指标。结果32例入选患者均一次成功植入三腔起搏器，术后1、3、6个月随访起搏阈值、感知、阻抗的改变差异无统计学意义（P〉0．05）。CRT植入术后7d，87％（28／32）、90％（29／32）患者分别需要AV、VV间期优化，植入术后6个月仍有18％（6／32）、16％（5／32）患者分别再次需要AV、VV间期优化。植入术后7d、3个月优化起搏与术后未优化相比，舒张期充盈时间（DFT）延长、Tei指数下降（P〈0．05）。植入术后6个月优化起搏与植入术后即刻相比DFT延长、主动脉瓣前向血流速度时间积分（V11）增加、Tei指数下降、E／Em比值下降、左心室射血分数（LVEF）明显增加（P〈0．05）。结论CRT植入术后AV、VV间期优化改善心力衰竭患者的血流动力学，可以带来良好的临床疗效。