不同细胞来源外泌体对缺血性心脏病调控作用的研究进展

外泌体是细胞在生理和病理条件下都能分泌的纳米级膜性囊泡。该囊泡作为细胞间可溶性蛋白质、脂质、RNAs和其它生物活性分子转运的载体,代表了一种新型细胞通讯机制。多项研究表明外泌体参与缺血性心脏病发展的多个阶段并具有心脏保护作用。本文对心脏细胞和不同干细胞来源外泌体在缺血性心脏病中的调控作用进行归纳总结,以望为缺血性心脏病的诊断和治疗提供新思路。

广东省中西南北部地区婴儿先天性心脏病的发病状况分析

目的了解广东省中西南北部地区≤1岁婴儿先天性心脏病的发病状况。方法建立覆盖广东省的先天性心脏病防治监测网，其中监测单位34个。将在中西南北部地区监测单位首次诊断先天性心脏病且≤1岁的患儿列为监测对象。以小儿及胎儿超声心动图为诊断手段；统一专科培训、成立技术监测小组，以提高各网络单位的诊断水平。采用SPSS20．0软件对监测资料进行分析。结果2004年7月至2010年12月监测围产儿383281例，诊断≤1岁先天性心脏病患儿3263例。先天性心脏病总发病率为0．815％（3263／383281），其中男性发病率为0．868％（1799／207347），女性发病率为0．828％（1456／175843）；死产率高于活产率[10．627％（676／6361）比0．686％（2587／376920），P〈0．01]；珠江三角洲的先天性心脏病发病率高于非珠江三角洲[0．906％（2826／311823／）比0．611％（437／71458），P〈0．01]。活产儿先天性心脏病发病种类的前3位依次为室间隔缺损[占39．93％（1033／2587）]、动脉导管未闭[占29．84％（772／2587）]和继发性房间隔缺损[占13．76％（356／2587）]。结论广东省中西南北部地区先天性心脏病发病率处于全国中上水平，死产率较高，发病类型以室间隔缺损为主，珠江三角洲地区先天性心脏病发病率较高。

2004至2011年广东省胎婴儿先天性心脏病危险因素分析

目的探讨广东省胎婴儿先天性心脏病（CHD）的危险因素。方法人选2004年7月1日至2011年12月31日在广东省先天性心脏病防治网34个协作医院确诊为CHD的年龄孕28周～1岁胎婴儿。病例组和对照组各2568例，采取1：1配对，配对条件是性别相同、住地相同、出生时问前后相差3个月以内、无心脏缺陷的胎婴儿。收集胎婴儿父母在孕前和孕早期的危险因素暴露情况。结合专业知识纳入单因素有意义的变量，共线性诊断后行CHD危险因素的多因素条件logistic回归分析。结果多因素条件logistic回归分析显示，广东省胎婴儿CHD的危险因素为胎婴儿体质量异常（低体质量OR=5．34，P〈0．01；巨大儿OR=1．67，P〈0．05）、家庭人均月收入低（0～1200元，OR=1．68，P〈0．01）、孕母在孕早期接触化学制剂（OR=19．72，P〈0．01）、流动人口（OR=2．13，P〈0．01）、孕母异常生育史（OR=3．18，P〈0．01）、孕母被动吸烟（OR=2．59，P〈0．01）、孕母发烧（OR：3．74，P〈0．01）、产2次及以上（OR：1．45，P〈0．01）、住装修半年内居室（OR=2．74，P〈0．01）、孕母病毒感染（OR=2．08，P〈0．01）、常住地为农村（OR=1．33，P〈0．01）、居室距离马路50m以内（OR=1．52，P〈0．01）、患梅毒（OR=13．06，P〈0．05）、孕前期父亲饮酒（OR=1．57，P〈0．05）。结论广东省胎婴儿CHD危险因素众多，应针对性地加强孕前期及孕早期综合干预。

原位心脏移植16例报告

目的总结16例心脏移植经验,探讨心脏移植的近期与远期疗效。方法对1998年10月至2009年9月施行的16例次(15例患者)原位心脏移植的临床资料进行总结分析。结果16例次心脏移植中,经典式原位心脏移植术4例次、双腔静脉吻合法心脏移植术12例次,全部病例采用术后早期免疫诱导+三联免疫抑制剂的抗排斥反应方案。6例死亡,存活时间5 d～103个月,中位数3.5个月。1例存活5 d,死于低心排血量及主动脉内球囊反搏(IABP)的并发症;1例存活13 d,死于金黄色葡萄球菌感染及多器官功能衰竭;1例存活3个月,死于肺部细菌、真菌感染;1例存活4个月,死于肺结核;1例存活18个月,死于中、重度急、慢性排斥反应;1例存活103个月,死于肺部真菌感染合并肝功能衰竭,尸体解剖检查未发现排斥反应。余9例(10例次)至今存活,存活时间3～119个月,中位数49个月。结论心脏移植是治疗终末期心脏病的有效手段,近、远期疗效良好。术后近期须密切监测和处理感染、急性排斥反应等术后并发症,长期生存病例须特别注意慢性排斥反应的发生。

采用罗叶泵行心室辅助期间的抗凝治疗

目的:探讨在使用罗叶泵行心室辅助时采用较低剂量肝素抗凝治疗的效果,明确合适的抗凝治疗强度。方法:自1998年5月至2010年12月共有20例患者植入罗叶泵行左心辅助或双心室辅助,所有患者在辅助期间均用肝素抗凝。根据抗凝治疗强度的不同分为高抗凝组和低抗凝组,高抗凝组14例患者,激活凝固时间(ACT)控制在180～200s,男9例,女5例,平均年龄(49±11)岁(36～66岁),行左心辅助13例,双心室辅助1例。低抗凝组6例患者,ACT控制在145～170s,男4例,女2例,平均年龄(53±16)岁(32～75岁),行左心辅助5例,双心室辅助1例。两组患者肝素的开始剂量均为10U/(kg.h),根据ACT值是否在控制范围调整肝素用量。结果:在高抗凝组和低抗凝组,术后2d平均每天的胸液量分别为(856±163)mL和(715±147)mL(P<0.05)。再次开胸止血分别为3例(21.4%)和1例(16.7%)。在高抗凝组发生脑出血和消化道出血各1例,而低抗凝组未出现脑出血和消化道出血病例。在高抗凝组和低抗凝组成功撤离心室辅助装置的患者分别为5例(35.7%)和5例(83.3%)(P<0.05),存活出院分别为4例(28.5%)和4例(66.7%)(P<0.05)。两组患者均未出现血栓栓塞并发症。结论:在使用罗叶泵行心室辅助的患者,可减少肝素用量,ACT控制在145～170s之间是安全有效的,可减少与抗凝治疗有关的出血并发症,提高抢救成功率。

从经验到循证:《2019欧洲成人心脏手术心肺转流指南》解读

2019年欧洲心胸外科学会(EACTS)、欧洲心胸麻醉学会(EACTA)和欧洲心血管灌注委员会(EBCP)质量与结局委员会联合发布了《2019欧洲成人心脏手术心肺转流指南》。本文旨在解读该指南,该指南涵盖心肺转流的多个环节,是体外循环领域"从经验到循证"的重要里程碑。

先天性心脏病三级综合防控技术的应用示范和评价

先天性心脏病作为我国发病率最高的出生缺陷,给患者家庭和社会造成巨大的负担,其发病由遗传和环境因素共同作用。目前国内尚缺乏先心病孕前-产前-生后一体化的三级综合防控体系。通过有效的风险预测并进行一级预防,开展产前早期无创筛查诊断、产后早期干预诊疗技术,健全成人先天性心脏病全生命周期健康管理体系,建立符合中国国情且具有代表性的先天性心脏病综合干预模式,有望提高我国先天性心脏病防控能力,改善出生人口素质。本文将围绕先天性心脏病孕前-产前-生后一体化的三级综合防控技术的研究及体系的建立展开论述总结。

矫治小儿主动脉缩窄合并心内畸形的体外循环管理

目的探讨经胸骨正中切口一期矫治小儿主动脉缩窄(CoA)合并心内畸形的体外循环方法。方法2005年1月～2008年7月手术治疗CoA合并心内畸形58例,其中男42例,女16例;年龄4d～8岁,平均(13.3±9.1)月,其中小于1岁39例,小于3月龄22例;体质量3～23kg,平均(6.6±3.0)kg。均经胸骨正中切口在深低温体外循环下一期矫治CoA合并心内畸形。结果深低温停循环(DHCA)48例,深低温微流量8例,中度低温体外循环2例。体外循环47～243min,平均(126±51)min;主动脉阻断26～153min,平均(59±32)min;DHCA16～56min,平均(23±8)min。手术死亡3例,分别死于心肺功能衰竭和低心排。结论婴幼儿CoA合并心内畸形一期矫治手术操作复杂,宜在深低温体外循环下进行,转流中控制停循环时间,使用pH稳态和α稳态相结合的血气管理,传统超滤结合改良超滤等措施减少神经系统并发症,良好的体外循环管理和心肌保护促使手术成功,降低死亡率。

2015年ACC/AHA/STS临床注册研究和质量评估标准科学共识解读

在过去数十年里,医学发展有着很多实质性的变革,其中两个并行发展显得尤为突出:(1)临床注册研究的增加,使得人们能够更好地理解'真实世界'医疗环境中,临床医疗措施与其结局的关系.(2)越来越强调改善与评估医疗服务质量和效率的重要性.2015年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)联合美国胸外科医师学会(STS)就临床注册研究和质量评估标准发布了科学共识,对进一步理解心血管疾病防治过程中临床注册研究和质量评估标准问题有重要参考意义.

成人法洛四联症检查方法及外科治疗进展

先天性心脏疾病诊疗技术和手术管理的进步，已经改变了婴儿和儿童心脏缺陷的预后，因此越来越多的患者，甚至包括那些复杂的缺陷患者能存活到青春期和成年期。法洛四联症（TOF）是最常见的发绀型先天性心脏病，发病率最高为0．5／1000［1］。它包括室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄和右心室肥厚。随着体外循环技术和外科医师手术技巧的不断提高，TOF 外科治疗效果有了明显提高。现多主张在1岁之前手术，对症状明显或缺氧反复发作的患儿，应在新生儿期手术［2］。目前，多数在婴儿期或儿童期接受手术修复，也有患者先经历姑息性分流（B-T 分流等），再行完全的矫治术。在我国，很多 TOF 患者等到成年才会手术治疗。为了使法洛四联症患者尽早获得最佳治疗，笔者就成人未行或是已行法洛四联症的检查方法及其根治术的外科治疗进展作一综述。

急性A型主动脉夹层术中扩大象鼻支架覆盖范围后脊髓损伤风险的单中心回顾性研究

目的探讨扩大冷冻象鼻支架(frozen elephant trunk,FET)覆盖范围是否增加急性A型主动脉夹层术后脊髓损伤的风险。方法纳入2017—2020年广东省人民医院心外科收治的急性A型主动脉夹层患者,按患者术后复查胸部X线片或主动脉全程CT血管造影诊断确定的FET成像最低点对应的胸椎水平,将患者分为两组:低于第8胸椎水平的为Th9组,高于或等于第8胸椎水平为Th8组。采用倾向性评分匹配方法(propensity score matching,PSM),按照1∶2比例匹配两组患者术前和术中资料。总结并分析PSM后两组患者的预后。结果PSM前纳入患者573例,其中Th9组58例、Th8组515例。PSM后纳入患者174例,其中Th9组58例[男46例、女12例,平均年龄(47.91±9.92)岁]、Th8组116例[男93例、女23例,平均年龄(48.01±9.53)岁]。PSM后两组术后脊髓损伤共有8例,其中Th8组5例(4.31%)、Th9组3例(5.17%,P=0.738)。Th8组2例术后暂时性轻瘫,对症治疗后自行恢复;1例患者术后截瘫行脑脊液引流,3 d后双下肢肌力逐渐恢复。两组并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论扩大术中支架覆盖范围未增加急性A型主动脉夹层术后脊髓损伤风险,但本研究样本量有限,未来仍需要多中心大样本量研究进行验证。

单心室外科治疗中房室瓣反流的处理

目的 探讨单心室外科治疗中对中、重度房室瓣反流的处理时机和方法.方法 2006年6月至2011年10月23例合并中至重度房室瓣反流的单心室患儿（者）接受了房室瓣修复或置换手术.男17例,女6例.年龄2.1 ～22.0岁.体质量12.5 ～59.0 kg.全体病例中,A型单心室3例、B型17例、C型2例、D型1例.1例C型者有两组房室瓣,22例只有一组房室瓣.房室瓣反流重度18例,中度5例.12例在本次处置房室瓣反流之前,完成了第一阶段的手术：双向Glenn手术11例,主动脉-右肺动脉分流手术1例.两次手术相距7～ 96个月,中位数39个月.本组行房室瓣机械瓣置换7例;房室瓣机械瓣置换及双向Glenn手术5例;房室瓣机械瓣置换及全腔静脉-肺动脉连接（TCPC）术3例;房室瓣修复及双向Glenn术4例;房室瓣修复及TCPC术2例;房室瓣修复、双向Glenn、及全肺静脉异位引流矫治术1例;房室瓣修复、双向Glenn、肺动脉环束以及全肺静脉异位引流矫治术1例.结果 本组房室瓣置换的比例为65.2％.中度房室瓣反流者5例全部行房室瓣修复;重度房室瓣反流者18例中仅3例可以作房室瓣修复（P=0.002）.全组病例院内死亡3例,占13％.8例行房室瓣修复者均早期生存.房室瓣置换者死亡20％.生存患儿（者）随访0.8 ～6.3年,无死亡.结论 单心室合并房室瓣反流,需要在心肌受损前外科处理.中度反流时应为处理房室瓣反流的最佳时期.单心室房室瓣重度反流进行房室瓣置换具有良好的效果.

呼吸机通气下超声诊断先天性心脏病术后膈肌麻痹的自身交叉对照研究

目的探索先天性心脏病术后患者在呼吸机通气情况下超声诊断膈肌麻痹的可行性。方法 2013年1月1日至2016年4月30日我院542例先天性心脏病外科手术后,难以脱离呼吸机或者怀疑存在膈肌麻痹的患者,分别在呼吸机持续气道正压通气(CPAP)模式下和完全自主呼吸状态下,以超声检查膈肌功能诊断是否存在膈肌麻痹。其中男327例、女215例,年龄(14±32)个月。对比在呼吸机CPAP模式下与在完全自主呼吸状态下超声诊断的结果。结果完全自主呼吸状态下,82例患者诊断为膈肌麻痹,其中右侧39例,左侧25例,双侧18例,其他均为正常;CPAP模式下,82例患者诊断膈肌麻痹,其中右侧38例,左侧25例,双侧19例,其他均为正常。超声在CPAP模式下诊断先天性心脏病术后膈肌麻痹的结果,与在完全自主呼吸状态下对比,敏感性为100.0%,特异性为99.9%。结论在呼吸机通气状态下用超声检查诊断先天性心脏病术后患者是否存在膈肌麻痹结果准确可行。

我国单中心先心病外科治疗结果与欧洲先心病数据的对比分析

目的 利用欧洲先天性心脏病外科医师协会先天性心脏病数据库（ECHSA Congenital Database）,对比广东省人民医院与欧洲大陆在先天性心脏病外科手术的数据,探索我国先天性心脏病外科治疗现状与未来的发展方向.方法 抽取ECHSA Congenital Database网站上数据资料,对比广东省人民医院和欧洲大陆在2009年至2015年的数据,包括：患者基本资料、患者手术难度和手术死亡比例.结果 欧洲大陆和广东省人民医院数据对比：手术人数71 763例对13 119例,手术次数/手术患儿数比126.2％对104.1％,平均年龄（75.91±146.18）个月对（105.80±172.18）个月,在新生儿组患儿例数比例（18.2％对4.4％）,Aristotle Score平均分数（7.00对6.67）,30天手术死亡比例（2.98％对1.73％）.在新生儿组手术方式中,欧洲大陆较广东省人民医院有较多的姑息性手术;在成人组手术方式中,欧洲大陆主要为再次手术,广东省人民医院主要为初次手术.结论 广东省人民医院先天性心脏病外科治疗整体水平在不断的提高,整体接近欧洲大陆的平均水平.但在新生儿手术、复杂手术、成人再次手术的比例仍低于欧洲大陆,是我们今后应关注的发展方向.

功能性单心室合并完全肺静脉异位引流的外科治疗

目的探讨、总结功能性单心室外科治疗中修复合并的完全肺静脉异位引流的外科治疗时机和效果。方法2009年6月至2014年5月，17例功能性单心室合并完全肺静脉异位引流患者进行了第一阶段的姑息手术治疗。男11例，女6例。年龄6天至21．0岁，中位年龄1．0岁。体质量3．2—41．0kg，中位体质量7．5kg。13例在第一次姑息手术同期接受了TPAVC外科矫治。姑息手术包括双向Glenn手术6例；双向Glenn手术加房室瓣成形手术2例；双向Glenn手术、房室瓣成形手术加肺动脉环束手术1例；双向Glenn手术加肺动脉环束手术1例；肺动脉环束手术2例；改良B—T分流加动脉导管结扎1例。2例在双向Glenn术后2年单独完成完全肺静脉异位引流修复。余2例仅完成肺动脉环束，完全肺静脉异位引流未修复。结果2例在首次手术后早期死亡。2例术后3个月失访。其余13例生存，平均随访3．3年。结论在新生儿或小婴儿时期就存在肺静脉回流梗阻的功能性单心室合并完全肺静脉异位引流者，应尽快手术修复完全肺静脉异位引流，并考虑是否同期进行体一肺分流或肺动脉环束手术；需要在新生儿或小婴儿时期进行单心室姑息手术者，应同期矫治完全性肺静脉；无肺静脉梗阻者，完全肺静脉异位引流应在进行双向Glenn术时修复。单心室合并完全性肺静脉异位引流在新生儿及小婴儿时期的早期病死率、中远期的生存率及完成Fontan手术的比例仍不满意。

三维立体胸腔镜下体外循环心脏外科手术

电视胸腔镜心脏手术与传统的心脏外科手术相比,可减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间,符合美容要求[1-4].由于成像技术的局限,通过普通胸腔镜得到的均为二维平面图像,这就造成了手术操作的困难以及学习曲线的延长.三维立体腔镜技术目前已经开始临床应用[5],我们尝试三维立体腔镜下进行体外循环心脏外科手术,研究其在临床上的应用.

先天性心脏病外科治疗的发展和希望

我国学者在先天性心脏病（先心病）的外科治疗方面取得了长足的进步，但新时期先心病的外科治疗呈现出新的特点和趋势。分析并准确把握先心病的发生率、构成比的变化和诊疗理念变化，有利于明确我国先心病外科治疗的现状，制定更加合理的先心病外科发展策略，促进我国先心病外科的进一步发展。

微小化体外循环对低体重小儿围术期输血量及预后的影响

目的探讨体外循环(ECC)微小化对低体重先天性心脏病患儿围术期输血量及院内预后的影响。方法回顾分析2015年3月至10月157例体重≤10 kg患儿ECC手术。传统组(C组,n=73例)采取传统ECC系统;微小化组(M组,n=84例)采用微小化ECC系统,记录围术期血气指标、围术期输血量、术后24 h胸液量、呼吸机辅助时间、ICU停留时间。结果两组均无死亡。M组平均每例术中及术后红细胞用量均显著少于C组;M组中有51例实施了无输血ECC,17例住院期间零输血。两组24 h胸液量无显著性差异。M组术后机械通气时间和ICU停留时间显著低于C组。结论对体重≤10 kg先天性心脏病手术患儿使用微小化ECC系统,能显著减少ECC中及围术期输血量,甚至可达到围术期零输血,并对患儿术后恢复有积极作用。

中国体外膜肺氧合技术开展的现状及思考

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）衍生于1953年Gibbon首先应用于心脏直视手术的体外循环技术。1971年Hill使用EC—MO成功治疗了成人呼吸窘迫综合征。Bartlett于1972年成功使用ECMO技术为一例心脏手术后小儿提供了心肺支持，

功能性单心室的外科治疗——统一命名和改良技术

功能性单心室是一类范畴广泛的复杂性先天性心脏病,其治疗涵盖了姑息性手术（主-肺动脉分流、改良Blalock-Taussig分流、肺动脉环缩、双向Glenn手术等）、瓣膜手术（瓣膜成形、瓣膜置换等）、Fontan类的生理性矫治手术以及最终的心脏移植手术,功能性单心室的外科治疗仍然是先心病治疗的热点之一,也存在不少的争议,如功能性单心室的命名与分类,合并共同房室瓣反流的处理时机与处理方式,以及各种改良的Fontan类的手术方式的选择问题等.