严重创伤患者医院感染病原菌分布及耐药性分析

目的通过分析本院重症监护病房(ICU)中严重创伤患者医院感染病原菌的分布及耐药性,为该类患者经验性抗生素治疗提供依据。方法分析2010年1月至2011年10月ICU收治的131例严重创伤患者医院感染发生率、感染部位、病原菌种类分布和耐药状况。结果 131例严重创伤患者医院感染发生率为61.07%(51/131例),呼吸道感染最常见,占40.63%(52/128例次)。共分离出细菌191株,其中革兰阴性(G-)菌占61.26%(117/191株),以克雷伯菌属、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主;革兰阳性(G+)菌占38.74%(74/191株),以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌10.47%、肠球菌属为主,未分离出真菌。克雷伯菌属和大肠埃希菌ESBLs检出率高,对碳青霉烯类和加酶抑制剂的β-内酰胺酶类抗生素耐药率低。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类比例较低。球菌耐苯唑西林株比例高,未发现万古霉素和利奈唑烷耐药株。结论严重创伤患者医院感染发生率较高,病原菌以G-菌为主,细菌的耐药形势严峻,临床中应合理选用针对性抗菌药物。

急性呼吸窘迫综合征患者血清雌二醇水平对血管外肺水的影响

目的探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者血清雌二醇(E2)水平对血管外肺水的影响。方法选取2012年12月-2014年4月在该院中心ICU收治的55例男性ARDS患者,根据住院2周后是否存活分为存活组和死亡组,分别于入院第1、3和7天测定血清E2水平,同期用PICCO监护仪监测肺血管通透性指数(PVPI)和血管外肺水指数(ELWI)的变化。结果 55例ARDS患者中,2周内存活31例,死亡24例;两组患者入院第1天的血清E2、PVPI和ELWI差异无统计学意义(P>0.05);与第1天比较,存活组患者第3天的血清E2无明显变化(P>0.05),PVPI和ELWI均明显升高(P<0.005),死亡组患者的血清E2则明显下降(P<0.05),PVPI和ELWI亦明显升高(P=0.001、0.000);与第3天比较,存活组患者第7天的血清E2出现明显升高(P<0.005),而PVPI和ELWI明显下降(P<0.01),死亡组患者的血清E2则继续显著下降(P<0.01),PVPI和ELWI继续显著升高(P<0.02);两组患者的血清E2水平与PVPI、ELWI呈显著负相关(r=-0.642,P<0.05)。结论 ARDS患者的血清E2水平对血管外肺水可能有一定的影响,其水平高低与血管外肺水呈负相关,可能是判断预后的指标之一。

血清sST2对ICU机械通气患者脱机过程中的预测价值分析

目的探讨血清sST2水平对机械通气患者在脱机过程中的预测价值。方法选择2017年1月~2018年7月在我院ICU机械通气超过48h准备脱机拔管的患者82例,在行SBT前抽血查血清s ST2。达到SBT成功标准予拔除气管插管,拔管48h内未再插管的46例纳入脱机成功组,未通过SBT和通过SBT、拔管48h内再次插管或死亡者36例纳入脱机失败组。比较两组血清s ST2、年龄、性别、APACHE-Ⅱ评分的差异。结果脱机失败组组血清s ST2值、A鄄PACHE-Ⅱ评分均显著高于脱机成功组,差异有统计学意义(P<0.05);两组年龄比较差异有统计学意义(P<0.05);两组性别构成比较差异无统计学意义(P>0.05);相关分析显示患者脱机前血清sST2水平与脱机失败显著正相关(r=0.706,P<0.01);以患者脱机前血清s ST2水平绘制的生存曲线见下图,当血清s ST2取值为1.905ng/ml时,出现脱机失败的特异性为91.3%,敏感性为77.8%,95%CI为(0.855,0.971)。结论脱机前血清s ST2水平对机械通气患者脱机或拔管失败有较高的预测价值。

跨肺压指导下机械通气对ARDS患者呼吸功能和血流动力学的影响：一项前瞻胜随机对照研究

目的探讨跨肺压（Ptp）指导下机械通气（MV）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼吸功能和血流动力学指标的影响，寻找更优化的Ptp。方法采用前瞻性随机对照研究（RCT）方法，选择2013年2月至2016年8月广州医科大学附属深圳沙井医院重症医学科（ICU）和南方医科大学深圳医院急诊重症加强治疗病房（EICU）收治的需MV的ARDS患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，观察组再根据Ptp不同设定分为10、15、20cmH2O（1cmH2O=0．098kPa）3个亚组。各组患者均按ARDS国际指南标准进行治疗；对照组MV策略参照ARDS协作网（ARDSNet）意见执行；观察组则采用不同Ptp指导下的MV策略。监测各组患者设定不同Ptp后通气1、24、48h的呼吸功能指标，采用脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测技术检测血流动力学指标；记录各组患者MV时间、ICU住院时间和28d病死率。结果共67例ARDS患者进入研究，其中2例于48h内死亡、1例失访，最终64例纳入分析，其中观察组43例、对照组21例，两组性别构成、年龄、入院4h内氧合指数（PaO2／FiO2）和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分等一般资料均衡，有可比性。对照组患者通气各时间点呼吸功能和血流动力学指标无明显变化；但观察组随通气时间延长，呼吸功能明显改善，并随Ptp升高对血流动力学的影响逐渐增大。与对照组比较，Ptp20cmH2O组设定Ptp后通气48h呼吸功能明显改善，PaO2／FiO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼气末正压（PEEP）、气道平台压（Pplat）和肺顺应性（Cst）均明显升高[PaO2／FiO2（mmHg，1mmHg=0．133kPa）：220．9±30．8比178．5±42．9，PaCO2（mmHg）：55．1±7．6比38．6±4．8，PEEP（cmH2O）：24．7±4．8比6．6±2．2，Pplat（cmH2O）：34．4±3．7比20．7±3．5，Cst（mL／cmH2O）：23．8±3．6比13．1±4．6；均P〈0．05]，血管外肺水指数（ELWI）则明显降低（mL／kg：6．8±1．7比10．8±2．6，P〈0．05），但平均动脉压（MAP）、心排血指数（CI）和全心舒张期末容积指数（GEDVI）等血流动力学指标也明显下降[MAP（mmHg）：58．8±6．7比69．7±4．7，CI（mL·s^-1·m^-2）：46．7±23.3比73．3±30．0，GEDVI（mL/m^2）：633．2±45．2比702．6±55．7；均p〈0．05]；Ptp10emH2O组PaO2/FiO2、PEEP、Pp]at和Cst均明显升高[PaO2／FiO2（mmHg）：183．4±45．5比178．5±42．9，PEEP（cmH2O）：14．4±3．6比6．6±2．2，Pplat（cmH2O）：25．7±5．6比20．7±3．5，Cst（mL／cmH2O）：16．2±4.3比13．1±4．6；均P〈0．05]，ELWI明显降低（mL／kg：8．7±1．8比10．8±2．6，P〈0．05），但MAP、CI、GEDVI差异无统计学意义[MAP（mmHg）：65．8±4．6比69．7±4．7，CI（mL·s^-1·m^-2）：65．0±35．0比73.3±30．0，GEDVI（mL／m^2）：706．7±54．4比702．6±55．7；均P〉0．05]。说明10cmH2OPtp即可起到与20cmH2O相同的改善氧合和呼吸功能的作用，且对血流动力学无明显影响。与对照组比较，Ptp10cmH2O和15cmH2O组MV时间和ICU住院时间无明显差异，而Ptp20cmH2O组则明显缩短[MV时间（d）：95．5±21．5比130．8±23．6，ICU住院时间（d）：8．1±2．2比12．8±2．8，均P〈0．05]；各组28d病死率差异无统计学意义。结论MV时设定Ptp为10cmH2O可以改善氧合和呼吸力学，且对血流动力学影响小，是心肺保护安全有效的通气策略。

支气管肺泡灌洗液可溶性髓样细胞触发受体1对创伤后急性呼吸窘迫综合征患者肺部感染的早期诊断价值

目的评价创伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中可溶性髓样细胞触发受体1(sTREM-1)水平对创伤后ARDS患者并发肺部感染的早期诊断价值。方法选择2010年1月至2013年6月从深圳沙井医院急诊科或其他创伤外科等科室转入重症加强治疗病房(ICU)的创伤后ARDS患者64例,根据是否合并肺部感染分为肺感染组(34例)和非肺感染组(30例)。选择30例18岁以上健康志愿者的血清和BALF标本作为正常对照。结果正常对照组、肺感染组和非肺感染组的性别构成和年龄差异无统计学意义(P>0.05)。肺感染组与非肺感染组之间创伤严重程度评分(ISS)、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、28 d死亡率、氧合指数(PaO2/FiO2)、气管插管时间、机械通气时间和ICU住院时间的差异有统计学意义(P<0.01)。与正常对照组比较,肺感染组和非肺感染组的血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)和sTREM-1水平显著升高(P<0.001);肺感染组血清CRP、PCT、sTREM-1水平和BALF中sTREM-1水平较非肺感染组显著升高(P<0.05)。ROC曲线分析CRP、PCT和sTREM-1水平对创伤后ARDS患者肺感染的诊断价值:血清CRP曲线下面积(AUC)为0.67,敏感度为0.68,特异度为0.70;血清PCT的AUC为0.67,敏感度为0.70,特异度为0.64;血清sTREM-1的AUC为0.73,敏感度为0.73,特异度为0.68;BALF中sTREM-1的AUC为0.90,敏感度为0.88,特异度为0.82。结论 BALF中sTREM-1可作为早期诊断创伤后ARDS患者并发肺部感染的指标,其敏感度和特异度高于血清CRP、PCT和sTREM-1。

血清利钾尿肽对严重脓毒症患者并发心房颤动及预后的预测价值

目的探讨严重脓毒症患者的血清刊钾尿肽（KP）水平对并发心房颤动（AF）及预后的预测价值。方法收集2014年1月至2015年8月入住我院综合ICU的56例严重脓毒症患者作为研究组，另外选取同期健康体检者20名作为对照组，研究组患者入院后1周内每天采血检测血清KP，同时进行APACHE-Ⅱ评分，根据心电监护和心电图是否发生AF分为AF组和非AF组，分析28d后存活组和死亡组血清KP与AF和预后的关系，对照组于体检当天采血检测血清KP。结果（1）56例严重脓毒症患者AF的发生率为32．1％（18／56）。（2）研究组入院时血清KP显著高于对照组[（234．2±73．5）、（169．6±65．4）pmol／L]，差异有统计学意义（t=3．47，IP〈0．001）；AF组入院时的血清KP显著高于非AF组[（306．0±35．6）、（200．2±61．2）pmol／L]，差异有统计学意义（t=6．79，P〈0．001）；AF组发生AF前1d的血清KP显著高于入院当天[（339．2±30．5）、（306．0±35．6）pmol／L，P=0．007]，发生AF当天的血清KP又显著高于AF发生前1d[（390．6±47．8）、（339．2±30．5）pmol／L，P=0．006]，AF发生后1d的血清KP则与AF发生当天差异无统计学意义（P=0．246），但开始呈下降趋势。死亡组19例，入院时的血清KP和APACHE-Ⅱ评分均显著高于存活组[（301．1±42．0）、（199．8±61．5）pmol／L，（26．1±2．8）、（19．9±4．3）分，t值分别为6．44、5．67，P均〈0．001]。（3）线性相关分析显示入院时的血清KP与AF的发生呈正相关（r=0．679，JP=0．010），以AF分组、入院时的血清KP水平绘制ROC曲线，血清KP的AUC为0．908（95％C10．831～0．984），当KP取值为351．5pmol／L时，发生AF的敏感性为89．9％，特异性为97．4％。（4）线性相关分析显示入院时的血清KP与死亡呈正相关（r=0．659，P=0．010），以顶后分组、人院时的血清KP和APACHE-Ⅱ评分绘制ROC曲线，血清KP的AUC为0．893（95％C10．811～0．974），当KP取值为338：5pmol／L时，死亡的敏感性为78．9％，特异性为97．3％。结论严重脓毒症患者早期血清KP水平可作为预测是否发生AF和判断预后的指标之一。