急性生理和慢性健康状况Ⅳ评分模型在老年重症医学科中的验证

目的研究急性生理和慢性健康状况(APACHE)Ⅳ评分模型的精确度以及是否适用于老年重症患者。方法前瞻性观察2011年7月至2015年7月广州军区广州总医院老年重症医学科收治的421例重症老年患者,计算入住ICU 24 h内的APACHEⅣ评分,通过受试者工作曲线下面积(ROC AUC)和Hosmer-Lemeshow(HL)检验分别检验模型的辨别力和校准,标准化死亡比值(SMR)检验模型预测群体死亡率的准确性,并计算模型的Brier评分(BS)。结果 421例老年重症患者,住院死亡率为33.3%(140/421)。APACHEⅣ模型辨别力为良好到优秀(AUC=0.82,95%CI:0.78~0.86),模型的HL检验显示校准不适(χ~2=20.49,P=0.009)。BS显示模型良好的精确度(BS=0.18),但APACHEⅣ模型可能低估老年重症患者住院死亡率(SMR=1.50,95%CI:1.30~1.70)。结论在老年重症患者中,APACHEⅣ模型显示优秀的辨别力,但模型校准不良同时低估住院死亡率。老年专科患者使用危险预测模型前应验证模型并使用定制化模型拟合预测群体。

重症中暑转化医学研究回顾与展望

重症中暑救治存在一系列问题,如发病机制不清楚、基于外在表现的临床分型过于简单化且与其病理生理过程和预后无内在联系、分层诊断和预后预测指标缺失、针对性治疗规范指导缺乏等,以致重症中暑死亡率和致残率居高不下。本研究团队于2002年开始进行中暑的流行病学调查,在探讨重症中暑脏器损伤规律的基础上,将重症医学理论体系和救治技术运用于重症中暑救治,以转化医学理念展开了重症中暑脏器损伤机制研究,取得了阶段性的研究成果,获得了一系列重症中暑救治关键性技术,这些技术在全国30家医院进行了推广,提高了重症中暑救治能力。

重症中暑大鼠肠系膜淋巴微循环变化

目的观察重症中暑肠系膜淋巴微循环和动力学变化规律,探讨肠系膜淋巴在重症中暑发病机制中的作用。方法制备重症中暑大鼠模型,观察热应激时大鼠生命体征的变化以及重症中暑的发生时间。分别于热暴露前、热暴露后60min、重症中暑发生时动态观察大鼠肠系膜淋巴微循环参数Index-Ⅰ、Index-Ⅱ和L.D-Index及淋巴管压力变化,每间隔30min动态计量肠系膜淋巴生成量。结果成功建立了稳定的重症中暑大鼠模型,大鼠中心体温达42℃的时间约为60min,而重症中暑发生时间约为77min。大鼠于热环境下暴露60min,肠系膜淋巴管自主收缩频率、Index-Ⅰ、Index-Ⅱ、L.D-Index、淋巴管压力和淋巴生成量明显下降(P<0.05),而在重症中暑发生时肠系膜淋巴管自主收缩频率、收缩活性指数Index-Ⅰ、Index-Ⅱ、D-Index、淋巴管压力和淋巴生成量较中心体温为42℃时有所上升(P<0.05),但未达到热暴露前水平(P<0.05)。结论重症中暑大鼠的肠系膜淋巴微循环变化具有一定动态规律,可能参与了重症中暑的发病机制。

重症中暑肠淋巴激活血管内皮细胞炎性活性的研究

目的探讨重症中暑肠淋巴对血管内皮细胞炎性活性的影响。方法制备重症中暑大鼠模型,收集大鼠热暴露前(Pre-HS)、热暴露期间(During-HS)和重症中暑形成后(Post-HS)肠淋巴。分别采用5%肠淋巴孵育人脐静脉内皮细胞(HUVEC)ECV-340细胞3、6h,检测ECV-340细胞高迁移率族蛋白B1(HMGB1)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素1β(IL-1β)和白介素6(IL-6)的分泌水平,以及细胞间黏附分子1(ICAM-1)mRNA表达和核转录因子κB(NF-κB)活性的变化。结果热暴露后大鼠肠淋巴可诱导ECV-340细胞HMGB1、TNF-α、IL-1β和IL-6分泌增加(P<0.05),且此诱导效应呈时间依赖性增强(P<0.05)。重症中暑肠淋巴诱导后,ECV-340细胞ICAM-1 mRNA表达和NF-κB活性显著上调且呈时间依赖性增强(P<0.05)。结论肠淋巴途径的肠源性毒性物质和血管内皮构成了重症中暑炎症反应发生的关键发病环节。

乌司他丁对重症中暑患者血管内皮细胞损伤的保护作用

目的观察乌司他丁对重症中暑患者血管内皮细胞损伤的影响。方法检测重症中暑患者外周血循环血管内皮细胞(CEC)数量和血清血管假性血友病因子(vWF)及血栓调节蛋白(TM)溶度;重症中暑血清攻击体外培养脐静脉,检测培养上清脱落血管内皮细胞数量和可溶性vWF及TM浓度。观察乌司他丁治疗对重症中暑CEC数量和血清vWF及TM浓度的影响;重症中暑血清攻击脐静脉,观察乌司他丁对培养上清血管内皮细胞数量和可溶性vWF及TM浓度的影响。结果重症中暑组外周血CEC明显高于健康对照组(P<0.05),血清vWF和TM浓度高于健康对照组(P<0.05)。重症中暑组血清可明显损伤脐静脉内皮细胞,培养上清血管内皮细胞数量明显增加(P<0.05),培养上清vWF和TM浓度明显升高(P<0.05)。乌司他丁治疗可明显减少重症中暑患者CEC数量(P<0.05),同时下调血清vWF和TM浓度(P<0.05)。体外实验发现乌司他丁对重症中暑患者血清损伤脐静脉内皮细胞具有保护作用,其培养上清脱落血管内皮细胞数量明显减少(P<0.05),培养上清vWF和TM浓度下降(P<0.05)。结论重症中暑存在严重的血管内皮细胞损伤,乌司他丁对于重症中暑血管内皮细胞损伤具有一定的保护作用。

肠系膜淋巴管结扎对重症中暑大鼠凝血功能的影响

目的探讨肠系膜淋巴管结扎对重症中暑大鼠凝血功能的影响。方法 40只雄性Wistar大鼠均分为5组(n=8):正常对照组、热应激对照(HSS)组、热应激对照肠系膜淋巴管结扎(HSS-LDL)组、重症中暑(SHS)组和重症中暑肠系膜淋巴管结扎(SHS-LDL)组。制备重症中暑大鼠模型,重症中暑发生时采集外周血行凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)等凝血相关指标的检测,同时对肺脏和肾脏进行组织病理分析。结果与正常对照组比较,HSS组、HSS-LDL组大鼠凝血指标均无明显变化,而SHS组大鼠PT和APTT均明显延长(P<0.05),血小板(PLT)计数明显下降(P<0.05),D-二聚体明显升高(P<0.05),SHS-LDL组大鼠所有凝血指标呈现部分恢复趋势(P<0.05)。组织病理学分析提示SHS组大鼠肺脏和肾脏呈现严重出血、淤血等病理损害,肠系膜淋巴管结扎部分缓解了脏器组织的出血性病理损害。结论肠淋巴途径的肠源性毒性物质可能是造成重症中暑全身和脏器凝血功能紊乱的重要原因,肠系膜淋巴管结扎可部分缓解凝血功能紊乱的发生。

重症中暑患者CD14单核细胞HLA-DR表达的意义

目的:研究重症中暑患者CD14单核细胞HLA-DR表达变化规律及其对临床预后判断的作用。方法:40例重症中暑患者分为死亡组和存活组,用流式细胞仪检测其CD14单核细胞HLA-DR水平,并进行受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析,比较两组间CD14+单核细胞HLA-DR表达率的差异,评价其在感染监测中的价值。结果:死亡组CD14+单核细胞HLA-DR表达率为(52.9±10.8)%,比存活组(73.7±11.0)%明显减少(P<0.001)。CD14+/HLA-DR表达率对死亡判断的ROC曲线下总面积为0.967,在最佳诊断界点为54.83%时敏感性和特异性分别为96.7%和100.0%。结论:CD14单核细胞HLA-DR表达率是判断重症中暑临床预后的良好指标;CD14+/HLA-DR≤54.83%可作为预后死亡的预警指标。

Sonoclot分析仪在重症中暑并发弥散性血管内凝血中的诊断价值

目的:评价凝血和血小板功能分析仪(Sonoclot)对重症中暑并发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)的诊断价值。方法 :回顾性的分析重症中暑合并凝血功能障碍患者,依据国际血栓与止血委员会(international socienty of thrombosis and hemostasis,ISTH)评分分为显性DIC组22例,非显性DIC组21例,比较两组患者一般临床资料,进行常规凝血指标、血常规、D-二聚体、Sonoclot仪器指标检测。利用单因素Logistic回归分析对Sonoclot指标(ACT、CR、PF)与患者是否发生DIC进行分析。ROC曲线分析评价Sonoclot仪器指标的DIC诊断价值。结果:两组之间在年龄、性别、中心体温、住院时间之间无差异,ICU住院时间、DIC症状、预后、ISTH评分、APACHEⅡ评分在两组之间差异有统计学意义(P<0.05)。Sonoclot仪器各量化指标ACT、CR与DIC的发生具有良好的相关性(P<0.05),ACT、ACT联合CR在ROC曲线下面积分别为0.854和0.877,差异有统计学意义(P<0.01),ACT诊断DIC特异性为69.2%,敏感性为90.3%,当ACT联合CR后,敏感性上升至80.2%,特异性为93.5%。结论:Sonoclot分析仪能够对重症中暑DIC作出快速诊断,成为临床诊断DIC的有效选择。

泛素羧基末端水解酶-1在重症中暑小鼠脑损伤组织中的表达

目的泛素羧基末端水解酶-1(ubiquitin C-terminal hydrolase-L1,UCH-L1)表达异常对脑损伤的诊断及预后有一定价值。文中通过制备热打击中暑动物模型,探讨重症中暑脑组织和血清中UCH-L1水平的变化及意义。方法 BALB/c小鼠按随机数字法分为对照组和热打击组,对照组始终置于常温(25.0±0.5)℃,相对湿度(35±5)%环境下,热打击组置于仿真高温气候舱内,舱内温度(35.5±0.5)℃,相对湿度(60±5)%,记录小鼠直肠温度(Tc),当热打击小鼠Tc达42℃移置(25.0±0.5)℃、(35±5)%相对湿度环境下,复温分为0、6、12、24 h 4个时间点;分离中暑动物脑组织行HE染色,显微镜下观察并行脑组织神经元神经病理损伤评分;ELISA法检测中暑动物血清及脑组织中UCH-L1表达水平;Western blot和免疫组化法检测中暑动物脑组织中UCH-L1表达水平。结果小鼠经热打击后,随着复温时间延长(6、12、24 h),神经元肿胀、排列紊乱,细胞皱缩,核固缩深染细胞数不断增多,神经病理损伤评分明显增高,分别为(2.78±0.71)、(3.21±0.56)和(3.36±0.63)分,与对照组的(0.43±0.10)分比较的差异有统计学意义(P均<0.01);ELISA检测血清和脑组织中UCH-L1水平,发现随着复温时间延长其表达增高,与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05);Western blot检测结果表明热打击后脑组织中UCH-L1表达逐渐增多,与对照组相比差异有统计学意义(P<0.01);免疫组化法检测发现,热打击组脑组织中UCH-L1表达逐渐增多,表现为神经元细胞质中淡棕色染色逐渐增强。结论重症中暑导致的脑损伤呈时间依赖性加重,血清及脑组织中UCH-L1表达异常增高可作为重症中暑脑损伤程度标志物。

连续肾脏替代疗法对老年重症患者万古霉素血药浓度的影响

目的:监测老年重症患者万古霉素血药浓度,评估接受连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗后患者万古霉素谷浓度情况。方法:对48例老年重症患者用药48 h后万古霉素血药浓度进行检测,回顾并统计患者基本临床信息以及CRRT治疗情况。结果:CRRT组平均血药浓度为(21.34±10.74)mg/L,非CRRT组平均血药浓度为(29.01±9.16)mg/L(t=2.66,P=0.01),CRRT组与非CRRT组达到推荐血药浓度范围的患者均为16.67%,CRRT组与非CRRT组中分别有37.50%和4.17%的患者万古霉素谷浓度小于15 mg/L,谷浓度超过20 mg/L的患者分别占45.83%和79.17%(χ2=9.56,P=0.03)。CRRT组患者万古霉素血药浓度与白蛋白水平无相关关系,但是非CRRT组患者万古霉素血药浓度与白蛋白水平呈正相关。结论:老年重症患者万古霉素血药浓度普遍偏高,低蛋白血症可延长老年重症患者万古霉素半衰期。CRRT治疗可有效清除患者万古霉素,对接受万古霉素治疗的老年重症患者行血药浓度检测有助于药物使用的安全性和有效性评估。

肠系膜淋巴在激活重症中暑血管内皮细胞损伤中的作用

目前认为重症中暑是一种在热应激状态下继发于肠源性毒血症启动的全身炎症反应过程,肠道和血管内皮为这种病理损害过程中的关键环节。肠门脉经典途径引起肠源性毒血症不能解释重症中暑早期存在的全身炎症反应和多脏器损害过程。新近观点认为：由于不经过肝脏第二水平防御系统,

下丘脑中枢机制在重症中暑低血压形成中的作用

重症中暑低血压启动机制不明,尽管认为可能为高热致血管内细胞损伤的直接效应,或由于炎症因子作用于血管所致,但有研究提示炎症因子可能只在重症中暑后期血压下降发挥作用,而并不参与早期低血压的启动.由于下丘脑功能障碍可致高热、全身炎症反应和血压改变,因此重症中暑低血压存在下丘脑中枢机制可能,推测下丘脑可能通过直接的神经调节作用于血管内皮启动重症中暑低血压过程,而在低血压延续期下丘脑通过对炎症反应的调控使血压进一步下降.

B型钠尿肽评估肿瘤重症患者预后的临床价值研究

目的探讨B型钠尿肽（BNP）水平对肿瘤重症患者预后评估的价值。方法前瞻性观察2011年10月至2012年6月中山大学肿瘤防治中心重症医学科收治的肿瘤重症患者在进人重症监护病房（mU）24h内的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭评分（SOVA）、血浆BNP水平；以28d为观察终点，将患者分为存活组和死亡组，比较各指标的差异。结果107例患者纳入分析，25例在观察期死亡，病死率为23．4％；患者的BNP水平与APACHE11评分（r=0．448，P〈0．01）、SOFA评分（r=0．379，P〈0．01）均呈明显正相关。存活组和死亡组性别、年龄、有创通气、既往史、心率（HR）、白细胞计数（WBC）比较差异均无统计学意义（均P〉0．05）。存活组血肌酐（SCr）、BNP水平、APACHEⅡ评分和SOFA评分分别是61．1（21．7-715．0）μmol／L、147．83（5．95-5000．00）ng／L、14（4-36）分和4（2-14）分，均低于死亡组的93．7（38．5-1108．0）μmol／L、304．37（38．17-4526．72）ng／L、27（5-42）分和11（2-18）分，差异均有统计学意义（均P〈0．05），而平均动脉压[MAP：（104．0±26．8）mmHg，1mmHg=0．133kPa]、血红蛋白[Hb：（110．5±23．2）g/L]明显高于死亡组[（74．2±34．1）mmHg、（91．7±22．7）g/L，均P〈0．01]，住ICU时间（d）明显长于死亡组[6（1-123）比3（1-31），P〈0．05]。通过比较受试者工作特征曲线（nOC曲线）下面积（AUC）发现，在区分患者死亡与存活能力方面，BNP与APACHEⅡ、SOFA评分系统差异均无统计学意义（r1=3．42，P．=0．064；r2=3．20，P2：0．076）。Cox比例风险回归分析表明，APACHEⅡ评分和SOFA评分是预测患者28d病死率的独立危险因素[相对危险度（RR1）=8．39，P1〈0．001；RR2=11．64，P2〈0．001]，而BNP不是（RR=1．19，P=0．276）。结论BNP水平可作为评估肿瘤重症患者近期预后的一个重要指标，但尚不能作为预测28d生存状态的独立危险因素。

库普弗细胞功能异常在重症中暑中的作用

生理状态下肝脏对于肠源性内毒素提供第二水平保护,库普弗细胞（kupfer cell,KC）是这种保护作用的重要细胞基础.肠源性内毒素血症为重症中暑的重要发病机制之一.重症中暑病理生理过程中,胃肠和肝脏常为重症中暑首发打击脏器,使机体肠源性内毒素清除双重屏障破坏,形成肠肝轴保护功能障碍,综合导致肠源性内毒素血症的产生.在重症中暑热应激损伤过程,可能存在KC功能活性异常导致肝脏自身损伤和全身炎症损伤的加剧,进而推动重症中暑病程的进展.

乌司他丁预防重症中暑早期肠黏膜损害的实验研究

目的探讨乌司他丁(UTI)对重症中暑肠黏膜屏障功能的影响。方法 24只SPF级雄性BALB/c小鼠,随机分为对照组、42℃热打击组、低剂量(5000U/kg)UTI组及高剂量(10 000U/kg)UTI组,每组6只。观察各组动物小肠病理组织形态学变化、血浆炎症因子水平、肠道细菌移位率、血浆二胺氧化酶(DAO)活性和D-乳酸浓度。采用KaplanMier法和Log-R ank检验进行生存分析。结果与热打击组比较,U TI组小肠黏膜绒毛水肿、坏死和脱落现象明显减轻,炎症细胞浸润及细菌移位减少,血浆DAO活性及D-乳酸浓度也明显降低,尤其是大剂量组改善作用更为明显,各组比较差异有统计学意义(P<0.05)。生存分析显示,UTI组中位生存时间显著延长(χ2=43.27,P=0.000)。结论 UTI对重症中暑早期肠黏膜损害具有保护作用。

重症中暑防治回顾与启示

传统对于重症中暑的定义与分型更多基于中暑的外在表现,而对发病机制和本质特征的反映不明显。本文介绍对重症中暑本质的再认识,以及第一关键点理论和第二关键点假说等,并结合国内外同期学术进展对重症中暑的发病机制与临床防治进行探讨与回顾,以期将重症中暑发病机制的基础研究与临床应用相结合,创立有影响力的新的诊断标准和治疗规范。

老年危重症患者预后预测模型的研究进展

急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE)和简化急性生理评分(SAPS)等传统模型虽然预测危重症患者的死亡较可靠,但预测老年危重症患者的预后却可能会出现预测偏移或群体校准不良,而针对老年人研发出的专用预测模型不具有足够的准确性和可靠性。因此,衰弱综合征成为了目前老年综合评估的核心,研究表明衰弱指数(FI)、衰弱分级(CFS)可作为衡量衰弱综合征的客观模型,已成为老年危重症预后评估的研究热点。本文综述了这些评估模型的发展进程及研究进展,以期临床医师能够更好地应用它们。

颈髓损伤患者围术期医院获得性肺炎危险因素分析

目的探讨颈髓损伤患者围术期发生医院获得性肺炎(HAP)的危险因素。方法收集216例颈髓损伤患者的临床资料,评价围术期合并肺炎情况,分为HAP组与非HAP组,比较两组患者围术期观察项目的差异性,并进行logistic回归多因素分析。结果 36例(16.7%)患者发生HAP,单因素分析发现气管切开、机械通气、Frankle分级A～B、损伤节段C1～4、气管导管留置时间、抑酸药物使用时间、鼻胃管留置时间、术中输液量、手术时间、血清白蛋白<35 g/L和血清钠<135 mmol/L与围术期HAP有关;logistic多因素回归分析发现只有血清白蛋白<35 g/L(OR 15.307;95%CI:4.502～52.403;P=0.000)、气管切开(OR 22.663;95%CI:2.674～192.102;P=0.004)、Frankle分级A～B(OR 12.200;95%CI:4.134～36.003;P=0.000)、机械通气(OR 21.818;95%CI:2.174～218.929;P=0.009)为独立危险因素。结论血清白蛋白<35g/L、气管切开、Frankle分级A～B、机械通气是颈髓损伤患者围术期发生HAP的重要危险因素。

细胞外热休克蛋白70与重症中暑关系的研究进展

重症中暑（severe heatstroke）是具有高发病率和高病死率的一种重症疾病，常合并多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。热休克蛋白（heat stroke protein，HSP）是种系类的保守蛋白，HSP70是HSP家族中的一种，属于分子伴侣类蛋白，发挥阻止应激条件下蛋白错折叠和聚集的功能，保护细胞，阻止脏器功能损害，在重症中暑发病过程中起重要的保护作用”。

肝窦内皮细胞在重症中暑肝损伤中的作用

重症中暑发病机制复杂，随着气候变暖，其发病率及病死率增高。近年来研究显示，血管内皮细胞的激活和损伤在重症中暑的脏器损伤中具有关键作用，本文就肝窦内皮细胞在重症中暑肝损伤中的可能作用进行综述。