基于PBL的床旁教学在营养科进修生肠内营养带教中的应用

临床营养科是医学与营养学交叉创新和融合的重要综合学科,而肠内营养是其中一项非常重要的工作内容。随着医院营养科规范化管理的推进和肠内营养的快速开展,医疗机构对营养专业人才的要求越来越高。进修学习是医学人才毕业后进行继续教育培训的一个重要方式,许多基层医院往往选派营养科人员到上级医院进修,以便提高医疗机构的营养治疗水平。为了提高新时期营养科医师肠内营养治疗的水平,近几年来,广西医科大学第一附属医院临床营养科对进修生肠内营养的培训模式进行了一些改革和探索,发现采用基于PBL的床旁教学模式提高了进修生的学习主动性和临床实践能力,同时促进带教老师知识理论的更新,师生共同提高了教学质量。

2019年西部地区230家二级以上医院临床营养科现状调查与分析

目的了解中国西部临床营养发展现状,分析现阶段存在的主要问题和制约其发展的关键因素。方法采用问卷对中国西部(除西藏自治区外)的11个省和直辖市的部分二级以上综合或专科医院进行调查,采用SPSS统计软件进行描述性分析。结果本次有230家医院参与调查,主要以三甲医院为主(65.2%)。临床营养科多于2010-2019年成立(60.9%),归口以医技科室为主(60.4%),患者膳食大部分外包(67.0%)。临床营养科专业技术人员学历以本科和大专为主(68.0%),职业分布以医师和技师为主(64.9%),职称以初级和中级为主(71.1%),平均营养师与床位比为1∶313。结论未来应全面加强人才队伍建设,维持临床营养科运营。争取政策支持,统一制订标准,规范学科发展。

范畴结构论对临床营养学科教学的启示

当今我们正处于各种哲学思想相互撞击、相互交融的时代，结构主义、后结构主义及范畴结构论等哲学思想成为越来越有影响的思潮流派。它们已广泛应用于自然科学的各个学科，为其他学科的研究和发展提供了新的具体的方法论。本文阐述范畴结构论在临床营养教学中的一些启示。

全国592家医疗机构肠内营养制剂的临床供给、应用及需求调查

目的:了解我国医疗机构肠内营养制剂的临床供给、应用及需求现状。方法:经过循证检索及多次专家讨论后制定调查表,以全国二级及以上综合或专科医院为调查对象,各省质控中心指导各级医院临床营养科负责人填写。结果:共有592家医院参与本次调查,涉及全国30个省/直辖市。目前院内肠内营养制剂仍以肠内营养药品为主,获批的FSMP主要为进口和婴幼儿产品,粉状成品使用率最高,61.5%的医院仍使用未获得FSMP注册批号的固体/液体饮料。57.6%的医院表示目前FSMP产品不能满足临床需求,其中肿瘤、肾病、糖尿病、创伤、感染、手术及其他应激状态、胃肠道吸收障碍/胰腺炎是需求前五的疾病或状态。结论FSMP市场占有率低,肠内营养药品、FSMP、固体/液体饮料三者共存局面或将持续。亟需加快成人型特定全营养配方食品上市,提升国产FSMP产品市场占有率,推动临床营养学科发展,促进个体化营养管理落地。

营养学科进修生临床带教体会

进修教育是继续医学教育的重要组成部分,也是大型综合性医院临床工作的重要组成部分。本文介绍了近年来我院营养学科在进修生教学方面的探索与经验,供同行参考和借鉴。

海洋生物活性肽对化疗期肿瘤患者营养状况的协同改善效应

目的探讨海洋生物活性肽联合常规口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS)干预对恶性肿瘤患者营养状况的影响,评估营养支持方案。方法采用临床随机对照试验,纳入南方医科大学深圳医院和广西医科大学第一附属医院2021年9-11月确诊消化系统肿瘤患者共108例为研究对象。采用随机数字法将患者分为对照组、ONS组、ONS+活性肽组,3组均接受营养会诊及饮食指导,建议患者均衡膳食。ONS组接受加餐常规口服营养液,ONS+活性肽组在ONS基础上联合18 g/d海洋生物活性肽,比较3组患者入院时和8周的主要观察指标变化,包括NRS2002评分、PG-SGA评分、体质量、体质指数(body mass index,BMI)、肌肉量、脂肪量、上臂肌围、小腿围、握力,次要观察指标包括腰围、臀围、血清白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平。结果对照组36例、ONS组33例和ONS+活性肽组30例最终完成临床随访。3组患者的一般临床资料具有可比性(P>0.05)。随访8周后,对照组患者NRS2002评分和PG-SGA评分明显增高,体质量、BMI、体脂肪量、上臂肌围、小腿围、腰围、臀围、握力水平、白蛋白水平显著下降;ONS组和ONS+活性肽组患者体质量、BMI、肌肉量、体脂肪量、小腿围、腰围、臀围、握力水平、血清白蛋白、总蛋白水平明显高于入院时及对照组;ONS+活性肽组患者体质量、BMI、肌肉量、体脂肪量、血清白蛋白、总蛋白水平、小腿围较入院时有明显增长;与ONS组相比,ONS+活性肽组8周时患者蛋白质摄入明显增多,PG-SGA评分显著下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论肿瘤患者营养不良的风险较高,海洋生物活性肽联合常规ONS干预可能在改善肿瘤患者生活质量,延长生命中具有正面效应。

PDCA循环教学模式在临床营养进修带教中的应用研究

目的探讨PDCA循环教学模式在临床营养进修带教中的应用效果。方法选取2017年1月至2020年1月在我院临床营养科的进修生40名为对照组,选取2020年2月至2023年2月在我院临床营养科的进修生40名作为干预组。对照组采用传统教学模式,干预组采用PDCA循环教学模式,比较两组进修生的自我效能水平、理论和技能考核评分以及对教学管理模式的满意度。结果干预后,干预组进修生的自我效能水平明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);干预组进修生的理论考核和技能考核得分均高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);干预组进修生对教学模式的满意度显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PDCA循环教学用于临床营养进修带教中可有效提高进修生的自我效能水平,巩固理论知识,熟练精湛的操作技能,从而提高了进修生对教学管理的满意度,值得推广应用。

肠外与肠内联合营养治疗重症急性胰腺炎

目的探讨肠外营养(TPN)与肠内营养(EN)联合应用对重症急性胰腺炎(SAP)的影响。方法 126例重症急性胰腺炎患者分为3组:TPN组(n=42)行全胃肠外营养治疗;TPN+EN组(n=42)先行TPN,再过渡为PN+EN,最后EN;EN组(n=42)行肠内营养治疗。肠内营养选短肽型制剂,通过空肠造瘘管或鼻空肠管给予,观察3组临床指标变化。结果治疗前,3组APACHEⅡ评分、Ranson评分和C-反应蛋白浓度差异无统计学差异;治疗后,TPN组血总胆红素明显升高(P<0.05),而治愈率、病死率、血浆白蛋白、前白蛋白、尿素氮、肌酐、胆固醇、三酰甘油、血糖差异无统计学意义。与TPN组、EN组相比,TPN+EN组平均住院时间缩短,感染并发症发生率降低(P<0.05);与TPN组相比,EN组感染并发症发生率明显降低(P<0.05)。结论肠外与肠内营养联合应用能缩短平均住院时间、降低SAP患者并发症的发生率,是合理、有效的营养治疗方法。

谷氨酰胺强化的肠内营养对手术应激患者肠黏膜通透性的影响

目的研究谷氨酰胺强化的肠内营养对手术患者肠黏膜通透性的影响。方法 216例消化道手术患者随机分为肠外营养（PN）组、肠内营养（EN）组和谷氨酰胺强化的肠内营养（GLN）组。3组患者分别于术后3-11 d给予等氮、等能量（氮0.2 g.kg-1.d-1,能量125.4 kJ.kg-1.d-1）的营养治疗。观察术前1 d、术后7 d和术后12 d口服含乳果糖10 g、甘露醇5 g的测试液后6 h尿中乳果糖和甘露醇排泄率的比值（L/M）变化,用高效液相色谱法测定尿中乳果糖和甘露醇的浓度。结果 3组术后7 d、12 d甘露醇浓度与术前比较无明显差异,3组术前及术后7 d、12 d甘露醇浓度组间比较差异无统计学意义。术前、术后7 d和术后12 d L/M比值在GLN组分别为0.025±0.009、0.038±0.017、0.028±0.012;EN组分别为0.024±0.011、0.061±0.019、0.027±0.014;PN组分别为0.026±0.012、0.083±0.021、0.047±0.013。统计学分析表明,术后7 d三组L/M比值较术前均升高（P〈0.05）,PN组高于EN组和GLN组（P〈0.05）,EN组高于GLN组（P〈0.05）;术后12d L/M比值PN组仍高于术前及EN组和GLN组（P〈0.05）,而EN组与术前和GLN组比较差异无统计学意义。结论术后早期肠黏膜通透性升高,肠内营养有利于维护肠黏膜屏障功能,谷氨酰胺强化的肠内营养有助于加强肠黏膜屏障功能。

营养支持对慢性阻塞性肺疾病病人营养状况的影响及相关因素研究

目的:观察营养支持对慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人营养状况的影响,探讨其相关因素。方法:将120例COPD病人分为研究组和对照组,研究组60例伴营养不良,对照组60例营养状况正常。两组COPD病人分别给予等氮、等热量的营养支持;60名健康人为正常对照组,自由膳食。于营养支持前、后分别测体质指数(BMI)、血清总蛋白(TB)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、瘦素(Leptin)和抵抗素(RS)等水平,进一步分析营养指标与瘦素、抵抗素的关系。结果:与对照组比,研究组在营养支持前和营养支持第7天的BMI、TB、ALB下降明显(P<0.05);瘦素水平明显升高(P<0.05),RS水平有升高趋势,但无显著性差异(P>0.05);第12天,三组间BMI、TB、ALB、PA、瘦素、RS水平比较差异无显著性意义(P>0.05)。与营养治疗前比,研究组病人TB水平明显升高、瘦素水平明显下降(P<0.05)。多元逐步回归分析显示,BMI、TB、ALB、PA与瘦素显著相关(P<0.05)、与RS相关不显著(P>0.05)。结论:营养支持可明显改善COPD病人的营养状况,血清瘦素与BMI、TB、ALB成负相关,血清瘦素是COPD病人营养不良的危险因素。

放疗对鼻咽癌患者营养状况影响的探讨

目的 :探讨鼻咽癌患者放疗前后的营养状况 ,为合理调配膳食 ,使患者更好地接受化疗 ,早日康复提供依据。方法 :对 80例患者放疗前后营养状况 ,通过计算平均每人每日能量及营养素 ,体检及实验室检查结果进行评定。结果 :患者治疗前能量及各种营养素摄入基本达到推荐营养素摄入量 (RNI) ,治疗后除抗坏血酸达到RNI的 97 0 %外 ,男女患者能量摄入分别为 82 5 6 %和 84 2 4 % (P <0 0 1) ,其它营养素摄入量占RNI 38 5 3%～ 84 4 3% ,达不到平衡膳食的要求。放疗后男女患者体重分别下降 10 0 4 %和 7 6 8%。Hb、RBC、Lym和ALB偏低 (P <0 0 5～ 0 0 1)。结论 :放疗后患者普遍存在能量和营养素摄入不足、体重下降、贫血、低蛋白和免疫力下降等潜在性营养不足问题。

同期放化疗鼻咽癌患者的集束化营养管理

目的探讨同期放化疗鼻咽癌患者行集束化营养管理的效果。方法便利选取接受同期放化疗的初治鼻咽癌患者134例,将患者随机分为对照组(66例)和观察组(68例)。对照组行常规营养管理;观察组行集束化营养管理,包括营养知识教育、营养评估筛查、保证营养摄入、治疗相关症状的预防及处理、康复运动指导、心理支持。干预前后评价两组营养摄入达标情况、营养不良与疗程延后发生率,体重指数、血红蛋白、血清白蛋白和前白蛋白值。结果干预后,观察组营养不良与疗程延后发生率显著低于对照组,体重指数、白蛋白、血红蛋白、前白蛋白、75%能量摄入达标率和75%蛋白质摄入达标率显著高于对照组(P<0.05,P<0.01)。结论集束化营养干预可显著改善同期放化疗鼻咽癌患者营养状况,降低患者营养不良发生率。

国产整蛋白型肠内营养对食管癌手术病人营养状况和胃肠道耐受性的影响

目的:研究国产整蛋白型肠内营养(EN)支持治疗对食管癌围手术期病人胃肠道耐受性和营养状况的影响。方法:本研究为双盲、随机对照,采用随机数表法将166例接受食管手术的病人分为研究组和对照组,每组83例。两组病人热量和营养供给根据Harris-Benedict公式测算基础能量消耗(BEE),再乘以校正系数1.1,氮量0.24 g/(kg·d)。研究组病人给予整蛋白型EN(力存),对照组给予标准配方整蛋白型EN(能全力),研究时间为10 d。于术前和术后第10天观察病人的体重(kg),体重指数(BMI),肝、肾和胃肠道功能等营养代谢指标。结果:两种整蛋白型EN均同等地改善食管癌围手术期病人营养不良,术后第10天,两组病人血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)高于术前。研究组和对照组病人腹泻发生率分别为36.0%、24.0%,差异有显著性意义(P<0.05),而腹胀、恶心、呕吐、误吸、便秘等症状无显著性差异。两组病人在体重,BMI,营养风险评分、术后EN开始时间,血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)各参数组间比较差异均无显著性意义。结论:力存能较好地改善食管癌围手术期病人的营养状况,胃肠道耐受性较好,是一种较安全的国产整蛋白型EN制剂。

个体化营养治疗对消化系统疾病围手术期患者临床结局的影响

目的探讨个体化营养治疗对存在营养风险的消化系统疾病围手术期患者临床结局的影响。方法采用前瞻性、随机对照临床试验研究方案将纳入研究的217例消化系统疾病择期手术患者随机分为研究组(112例,行个体化营养治疗)和对照组(105例,行非个体化营养治疗),记录并比较两组患者基线资料,及术后并发症、住院时间、住院费用、病死率和生活质量改善情况。结果两组患者的性别、年龄、文化程度、居住地、医疗费用支付方式和营养风险筛查(NRS)2002评分差异均无统计学意义(P均>0.05)。研究组术后感染性并发症发生率低于对照组[8.0%(9/112)vs 17.1%(18/105),P=0.042],而研究组和对照组的总并发症、非感染性并发症发生率的差异均无统计学意义[15.2%(17/112)vs 22.9%(24/105)、7.1%(8/112)vs 5.7%(6/105),P均>0.05];研究组总住院时间、术后住院时间和总住院费用均低于对照组(P均<0.05);两组术后病死率差异无统计学意义(P=0.286)。多因素logistic回归分析显示,性别、NRS 2002评分和营养方式是术后发生感染性并发症的影响因素(P均<0.05)。多元逐步回归分析显示,手术类型、NRS 2002评分和营养方式是总住院时间的影响因素(P均<0.01),年龄、营养方式和感染性并发症是术后住院时间的影响因素(P均<0.05);手术类型、营养费用和总住院时间是总住院费用的影响因素(P均<0.05);营养方式和总住院时间是营养费用的影响因素(P均<0.01)。两组出院前欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)生命质量核心问卷(QLQ-C30)评分[(58.9±17.1)分vs(56.3±18.5)分]差异无统计学意义(P=0.631),但研究组躯体功能、情绪功能、疲乏症状评分和经济困难评分均优于对照组(P均<0.05),恶心呕吐症状评分劣于对照组(P<0.05)。结论消化系统疾病患者围手术期实施个体化营养治疗有利于降低术后感染性并发症发生率、缩短住院时间、减少住院费用,改善患者生活质量。

个体化肠内营养对2型糖尿病并发急性脑卒中患者血糖及营养指标的影响

目的 探讨个体化肠内营养对2型糖尿病并发急性脑卒中患者血糖及营养指标的影响。方法 将2型糖尿病并发急性脑卒中需鼻饲的84例患者随机分为研究组和对照组,每组42例。研究组采用个体化肠内营养液进行营养支持治疗,对照组采用常规整蛋白型肠内营养液进行营养支持治疗。比较两组患者治疗后血糖、血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平及胰岛素用量。结果 治疗后,研究组患者白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平均高于对照组,空腹血糖,早、中、晚餐后2h血糖水平均低于对照组,胰岛素日均用量少于对照组(均P<0.05)。结论 与传统的肠内营养治疗相比,个体化肠内营养支持治疗更有利于控制2型糖尿病并发急性脑卒中患者的血糖水平,营养支持效果更好。

低氮低热量肠外营养对腹部手术病人疗效及预后影响的Meta分析

目的:系统评价低氮低热量肠外营养对腹部手术病人的疗效及疾病预后的影响。方法:检索7个生物医学数据库(CBM、Medline、Cochrane Library、Web of Science、CNKI等)的文献资料。按照Cochrane系统评价员手册,进行纳入随机对照研究的方法学质量评定,应用Rev Man 5.2软件进行Meta分析。结果:共纳入7项符合标准的临床随机对照试验(RCT)相关文献(n=565)。Meta分析显示,低氮低热量试验组可较好地控制血糖水平,较对照组降低1.36 mmol/L,95%CI[-2.01,-0.72],P<0.000 1,差异有统计学意义;试验组血清清蛋白含量平均增加1.31g/L,95%CI[-3.11,5.74],P=0.56,无显著性差异;低氮低热量肠外营养可减少病人术后并发症的发生率(平均为35%),95%CI[0.19,0.63],P=0.000 5,差异有统计学意义;卫生经济学方面,试验组住院天数平均缩短2.41天,95%CI[-3.80,-1.02],P=0.000 7,差异有统计学意义,试验组病人营养药品费用较对照组降低,合并SMD=-2.53,95%CI[-7.18,2.11],P=0.28,差异无统计学意义。结论:腹部术后病人早期给予低氮低热量肠外营养支持,可较好地控制血糖水平、降低并发症的发生率,同时减少术后住院时间,降低病人的医疗费用,有利于病人术后康复。

强化谷氨酰胺及合生元的肠内营养对老年住院患者营养状况与胃肠道耐受性的影响

目的研究强化谷氨酰胺和合生元的肠内营养对老年住院患者营养状态与胃肠道耐受性的影响。方法选取2013年1月至2016年12月于广西医科大学第一附属医院住院并接受肠内营养支持治疗的老年住院患者182例,采用随机数字表法分为两组:治疗组(n=90)和对照组(n=92)。对照组接受常规肠内营养治疗;治疗组在常规肠内营养治疗基础上每天加用谷氨酰胺与合生元。治疗10 d后对比治疗前后两组患者血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和血红蛋白(Hb)水平,同时比较两组患者的胃肠道耐受性。采用SPSS 17.0软件进行数据处理,依据数据类型,组间比较分别采用t检验或x^2检验。结果治疗后治疗组患者的ALB[(37.16±4.94)vs(33.10±4.97)g/L]、PA[(218.26±89.57)vs(175.12±88.42)mg/L]和Hb[(104.99±16.47)vs(97.04±16.86)g/L]值均显著高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后治疗组的ALB[(37.16±4.94)vs(34.67±4.51)g/L]、PA[(218.26±89.57)vs(211.83±98.39)mg/L]和Hb[(104.99±16.47)vs(102.20±20.35)g/L]值均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组腹泻(6.67%vs 16.30%)、腹胀(7.78%vs 20.65%)以及恶心和呕吐(3.33%vs 10.87%)的发生率均显著低于对照组(P<0.05)。结论强化谷氨酰胺及合生元的肠内营养能够改善老年住院患者的营养状态,提高肠道耐受性。

谷氨酰胺强化的营养支持对围手术期肿瘤患者预后影响的Meta分析

目的系统评价谷氨酰胺(Gln)强化的营养支持对围手术期肿瘤患者预后的影响。方法检索6个生物医学数据库(《Pubmed数据库》、《Springer Link数据库》、《中国生物医学文献数据库》、《Cochrane Library》、《中国学术期刊全文数据库》等)的文献资料。按照Cochrane系统评价员手册,对纳入随机对照研究进行方法学质量评定,应用Rev Man 5.2软件进行Meta分析。结果共纳入9项符合标准的RCT相关文献(n=921)。Meta分析显示,谷氨酰胺增强化的实验组与对照组比较可使患者临床感染率降低至65%,95%CI[0.47,0.90],P=0.010,具有统计学意义;患者总住院时间平均缩短1.95 d,95%CI[-3.03,-0.87],P=0.000 4,具有统计学差异;患者的IgG平均增加1.27 g/L,95%CI[0.80,1.73],P<0.000 01,具有统计学意义。结论谷氨酰胺强化的营养支持,能有效地降低外科腹部手术患者术后感染风险,提高免疫功能,缩短患者住院时间,具有一定的卫生经济学意义。谷氨酰胺强化的营养支持是一种安全有效的营养治疗方法 ,有利于围手术期肿瘤患者的康复。

不同营养方式对重型格林-巴利综合征患者预后的影响

目的探讨不同肠内营养方式对重型格林-巴利综合征(GBS)患者预后的影响。方法将重型GBS患者43例随机分为两组,观察组21例使用胃-空肠导管进行空肠营养支持,对照组22例使用硅胶鼻胃管进行营养支持,两组肠内营养制剂的成分及用量无区别,观察两组治疗结果及临床指标的变化。结果观察组上臂围、Hb、ALB、TLC等营养学指标明显优于对照组(P<0.05);观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),机械通气时间、住院时间明显低于对照组(P<0.05)。结论采用空肠营养支持对重型GBS患者更加安全有效,并能减少并发症,缩短平均住院日,减轻患者的经济负担。

早期个体化肠内营养支持在重症脑出血术后患者中的应用

目的:观察早期个体化肠内营养支持在重症脑出血术后患者中的应用效果。方法:选择2013年5月至2016年5月在广西医科大学第一附属医院行手术治疗的重症脑出血患者60例,随机分为观察组和对照组,每组30例。所有患者术后24~72h内给予肠内营养支持,观察组采用由短肽型肠内营养制剂过渡至整蛋白型肠内营养制剂的个体化肠内营养方案,对照组开始即采用标准配方的整蛋白型肠内营养制剂。检测肠内营养前1d及肠内营养后第7、第14天的血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、总淋巴细胞计数(TLC),观察胃肠道不良反应发生情况。结果:肠内营养支持后第7天和第14天,观察组Hb、血清TP、ALB、TLC水平均明显高于对照组(均P<0.05);观察组腹胀、腹泻发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论:早期个体化肠内营养支持更有利于改善重症脑出血患者术后的营养状况,增强机体免疫力,减少胃肠道并发症的发生。