某市二级以上医院住院病案首页诊断及编码缺陷分析

目的通过督查某市二级以上医保定点医疗机构的住院病案首页诊断填写和编码,分析存在的问题,查找原因,以期提高住院病案首页填报质量。方法某市于2021年10月30日-2021年10月31日,组织临床及编码专家,从全市33家二级以上医保定点医疗机构中,随机抽取每家医院2021年9月1日0时-2021年9月1日23时出院结算的病案各20份,其中二级医院抽取480份病案,三级医院180份病案,共抽取660份病案,对住院病案首页书写质量和诊断、手术/操作编码质量遂项进行检查,同时对各家医院发放调查问卷,了解编码员持证上岗比例,使用统计学软件SPSS21.0进行处理。结果二级、三级医院的住院病案首页填写错误率分别为26.52%和25.00%,差异无统计学意义,P>0.05;二级、三级医院编码错误率分别为50.21%和22.22%,差异具有统计学意义,P<0.05;二级医院编码员平均执编码技能考试合格证0.58人/院,三级医院平均执编码技能考试合格证4.78人/院,二级医院执编码技能考试合格证上岗比例明显低于三级医院。结论医师对诊断填写重视程度不足是造成诊断缺陷的主要原因;二级医院编码员数量少,无证上岗现象严重;各级医院应建立和完善病历书写质量考核体系和编码质控机制,提升诊断书写和编码的准确率。