如何成为一名优秀的内科医生

临床医学专业的毕业生走上工作岗位后，根据医院的不同需要往往被分配到不同科室，笔者作为一名内科医生，根据临床工作实践，总结出一些心得体会。

病例教学法在心血管内科教学中的应用体会

目的:分析临床病例教学法在心血管内科教学中的应用效果。方法:于临床传统教学过程中适当穿插心血管内科病例,引导学生运用自身所学知识自我解决存在问题。结果:通过将病例教学法用于心血管内科教学过程中,可启发学生思维,活学活用。同时,还可提高学生学习积极性,提高教学效果。结论:病例教学是临床较为有效的教学方法,可在体现现代化教育的同时,顺应医学实践目的。

基层医院经胸超声心动图在肺栓塞诊断及鉴别诊断中的应用价值

目的探讨基层医院经胸超声心动图在肺栓塞诊断及鉴别诊断中的应用价值。方法回顾2007年1月-2012年2月38肺栓塞患者临床资料,所有患者均经增强计算机断层摄影术（CT）诊断。应用SPSS 13.0软件对超声心动图及肺CT结果进行分析。结果超声示肺动脉分叉处血栓1例（2.6%）,右心增大14例（36.8%）,肺动脉增宽13例（34.2%）;肺动脉压轻度增高13例（34.2%）,中度增高6例（15.8%）,重度增高7例（18.4%）;D型征9例（23.7%）,左心增大7例（18.4%）,大致正常4例（10.5%）。CT示肺动脉主干及双支病变20例（52.6%）,动脉分支及单支病变18例（47.4%）。分支或单支病变者,超声示右室内径（22.5±3.2）mm,肺动脉压力（25.5±26.4）mm Hg;双支及主干病变者,超声示右室内径（26.96±4.7）mm,肺动脉压力（56.3±25.4）mm Hg;两组右室内径及肺动脉压力比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论超声心动图不但可以对肺栓塞高危患者进行筛查,更重要的是可与心脏急危重症进行鉴别。在基层医院经胸超声心动图在肺栓塞诊断及鉴别诊断中具有重要应用价值。

来氟米特联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效

目的:比较来氟米特(LEF)联合甲氨蝶呤(MTX)与柳氮磺氨嘧啶(SSZ)联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效、不良反应及实验室指标的变化。方法:将81例类风湿关节炎患者分为两组,LEF+MTX组42例,SSZ+MTX组39例,LEF20mg/d口服,MTX每周7.5mg口服,SSZ1.0g,2次/d口服。观察握力、晨僵、关节肿胀数、病人评价、医生评价、血沉、C反蛋白、类风湿因子滴度等指标。结果:从临床症状、体征、关节功能改善方面,MTX+LEF联合治疗组优于MTX+SSZ联合治疗组。观察时间有待进一步延长,追踪随访。结论:两组治疗方案疗效均较满意,大多数患者耐受性好,不良反应轻。

维持性血液透析患者跟骨密度及其相关因素分析

目的测定维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者跟骨的骨密度(bone mineral density,BMD)探讨骨质疏松的患病情况其相关危险因素。方法选取北京市延庆县医院血液净化中心MHD患者104例,以88例健康体检者为对照。应用跟骨超声骨密度仪进行跟骨密度测定,同时测定血清全段甲状旁腺素、钙、磷、碱性磷酸酶等,用SPSS软件进行统计分析。结果 MHD患者跟骨BMD较健康人群明显减低(-1.84±1.02 vs-0.73±1.24,P=0.045);MHD患者骨质疏松患病率为28.85%,骨量减少为59.62%;性别对BMD减少没有影响,糖尿病患者的BMD明显减少(χ2=3.931,P=0.047)。Pearson相关分析显示,随着年龄增加,患者骨密度减低,二者呈负相关(r=-0.198,P=0.036)。结论 MHD患者跟骨密度比正常人群明显降低,骨质疏松发生率高,罹患糖尿病和年龄增加都使跟骨密度减低,应积极加强预防与治疗。

血液灌流联合血液透析对维持性血液透析患者残余肾功能的作用

尿毒症是慢性肾衰竭的终末期,肾脏疾病致肾功能渐进性减退,最终导致肾功能丧失,引发一系列代谢紊乱症状。残余肾功能（pesidud renal function,RRF）是指尿毒症患者健存肾实质部分滤过及内分泌调节功能,其对血液毒素的清除及维持代谢平衡具有重要作用,保护血液透析患者的残余肾功能具有重要的意义。本文旨在探讨血液灌流联合血液透析对血液透析患者RRF的保护作用。

血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者左心室功能的保护作用

目的在维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者中,左心室功能和患者的预后明显相关。本研究欲探讨在常规血液透析的患者中,联合血液灌流是否能影响患者的左心室功能。方法 59例MHD患者,随机分为2组,单纯血液透析组(HD,3次/周,4h/次)30人,血液透析联合血液灌流组(HP+HD,每周1次血液灌流联合血液透析+2次常规血液透析)29人,于治疗前及治疗6个月后经超声心动图测定患者左心室功能指标并计算左心室质量指数(LVMI),同时记录患者相关的临床和血液理化指标。结果 2组患者入选时基本临床指标、血清β2微球蛋白(β2-MG)、全段甲状旁腺激素(iPTH)水平和左心室功能指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后,HD组患者左心功能指标、血清β2MG及PTH水平与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05),HD+HP组患者心脏结构和功能较前改善,患者的血清β2-MG水平和LVMI较治疗前明显降低(P值分别为0.017和0.035),2者呈明显正相关(r=0.339,P=0.034)。结论维持性血液透析患者同时联合血液灌流治疗有助于减轻其左心室结构和功能损害,其机理可能是由于一些中大分子的尿毒症毒素被清除的缘故。

可逆性后部白质脑病

可逆性后部白质脑病(reversible posterior leukoencephalopath syndrome,RPLS)是一种少见的临床综合征。临床以迅速出现的头痛、精神异常、意识障碍、癫痫发作、视觉障碍等为主要表现。病因多样,脑高灌注及血管内皮损伤为其主要发病机制。影像学主要表现为双侧大脑半球后部脑白质弥漫性对称性水肿。脑血管源性水肿为其主要病理特征。故本病大多数是可逆的,经及时正确的治疗,临床症状及影像改变可以完全恢复。如治疗不及时,可造成神经细胞的不可逆性损害。探讨RPLS的病因、发病、临床表现、病理、影像学以及诊治等方面进展,旨在提高对RPLS的认识。

慢性阻塞性肺病合并支气管扩张的临床诊治分析

选取2013年8月~2015年8月我院呼吸内科收治的48例慢性阻塞性肺病合并支气管扩张患者,观察患者的影像学特点、临床症状、肺功能等,并采用沙丁胺醇联合布地奈德雾化吸入治疗。结果 48例患者发病诱因中吸烟、运动不当、吸入因素、其他分别占85.4%、50.0%、14.6%、10.4%,其中以吸烟为主要因素;临床表现中咳血、咳大量黄脓痰、部位固定湿音、杵状指分别占31.3%、97.9%、79.2%、20.8%,支气管扩张部位在双上肺、双下肺、左舌叶、肺气肿、大泡周围,肺功能呈轻中重度阻塞性通气障碍;治疗后的FEV1%、FEV1/FVC、运动耐量均显著高于治疗前,差异具有统计学意义（P〈0.05）;治疗期间均未发生不良反应。COPD合并支气管扩张症可同时存在,肺功能、影像学、临床表现可协助诊断,应用沙丁胺醇联合布地奈德治疗的效果良好,安全性高,值得推广。

肢体抖动性短暂性脑缺血发作6例诊治分析

肢体抖动性短暂性脑缺血发作（limb-shaking transient ischemic attack,LS-TIA）是一种少见的短暂性脑缺血发作（TIA）发作类型,常由于临床医师认识不足,被误诊或忽视,而延误治疗。现就北京市延庆县医院2010年1月至2014年8月收治的6例患者分析如下。1临床资料1．1病例选择LS-TIA患者6例，男4例，女2例，年龄48～76岁，中位年龄60．5岁。高血压病史6例，糖尿病史3例，高血脂病史4例，冠心病、心绞痛病史1例，肾动脉狭窄支架术史1例，吸烟史3例。

绝经后女性血清脂联素与冠心病的相关性

目的探讨绝经后女性血清脂联素和冠心病及相关因素的关系。方法行冠状动脉造影的绝经后女性患者112例,根据冠状动脉造影结果分为冠心病组(n=74)和非冠心病组(n=38),检测两组空腹血糖、胰岛素、血脂、高敏C反应蛋白、纤维蛋白原以及血清脂联素水平,计算定量胰岛素敏感性检测指数(QUICKI),并以胰岛素抵抗的体内稳定状态模式评估法评价胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。结果冠心病组血清脂联素为11(10)mg/L,非冠心病组血清脂联素为8(7)mg/L,两组血清脂联素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。血清脂联素水平与QUICKI呈正相关(r=0.244,P<0.05),与甘油三酯、胰岛素和HOMA-IR呈负相关(r分别为-0.231、-0.198和-0.244,P<0.05)。血清脂联素水平不是冠心病的独立危险因素(P>0.05)。结论在绝经后女性中血清脂联素水平与冠心病无相关性,仅与糖代谢和血脂代谢有关。

急性冠状动脉综合征患者外周血基质金属蛋白酶3水平及临床相关性研究

目的探讨急性冠状动脉综合征患者外周血基质金属蛋白酶3水平与冠状动脉狭窄严重程度以及基质金属蛋白酶3与心肌酶、肌钙蛋白、血脂等临床指标的关系。方法比较我院77例急性冠状动脉综合征患者与健康对照者外周血基质金属蛋白酶3水平差异,分析急性冠状动脉综合征患者基质金属蛋白酶3水平与冠状动脉狭窄严重程度;以及基质金属蛋白酶3与心肌酶、肌钙蛋白、血脂等的相关性。采用酶联免疫吸附法测定血清基质金属蛋白酶3水平。结果基质金属蛋白酶3水平在急性心肌梗死组与稳定型心绞痛组、健康对照组差异有显著性(P<0.01),在不稳定型心绞痛组与稳定型心绞痛组、健康对照组差异有显著性(P<0.01),在急性心肌梗死组与不稳定型心绞痛组差异无显著性(P>0.05),在稳定型心绞痛组与健康对照组差异无显著性(P>0.05)。基质金属蛋白酶3与肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶呈正相关;基质金属蛋白酶3与甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇无相关关系。基质金属蛋白酶3水平与冠状动脉造影狭窄严重程度无相关关系(r=0.293,P=0.053)。经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者术前及术后基质金属蛋白酶3水平差异有显著性。结论急性冠状动脉综合征患者外周血基质金属蛋白酶3水平增高。血清基质金属蛋白酶3水平与冠状动脉狭窄严重程度无关。急性心肌梗死患者血清基质金属蛋白酶3水平与肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶呈正相关。

芪苈强心胶囊治疗难治性心力衰竭的临床观察

目的:观察芪苈强心胶囊治疗慢性难治性心力衰竭的临床效果和对患者生活质量的影响。方法:80例慢性心力衰竭患者分为对照组A组(n=40)和治疗组B组(n=40),所有患者根据心衰治疗指南给予常规的抗心衰治疗,治疗组在此基础上给予芪苈强心胶囊治疗,随访3个月观察患者心力衰竭症状和体征的改变;心力衰竭好转的时间、住院时间、出院后1周内再住院率;电解质紊乱;超声心动图;6min步行距离试验(6MWT);明尼苏达心衰生活质量(MLWHF)。结果:2组总有效率A组为87.5%(35/40),B组为92.5%(37/40)差异无统计学意义(P>0.05)。但B组心衰改善的时间、住院时间比A组明显减少(P均<0.01)。2组治疗水肿均有效,与治疗前比较差异有统计学意义(P均<0.01),2组治疗后1月、2月、3月水肿积分均值比较差异有统计学意义(P均<0.05),说明B组水肿控制更好。A组治疗期间电解质紊乱发生率74%(37/50),B组44%(22/50),2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组均显著减少心衰患者左室舒张末期内径和提高左室射血分数(P<0.01),B组优于A组(P<0.05)。与治疗前比较,2组均能改善患者的生活质量(P<0.01)。结论:芪苈强心胶囊治疗慢性难治性心力衰竭效果确切,能明显改善心衰患者的生活质量。

曲美他嗪联合卡维地洛治疗风湿性心脏病伴心衰的临床分析

目的探讨曲美他嗪联合卡维地洛治疗风湿性心脏病伴心衰的临床疗效。方法 220例风湿性心脏病伴心衰患者随机分为对照组和研究组,每组110例,对照组采用常规强心、扩张血管、利尿、抗凝等方法治疗,研究组在对照组的基础上加用卡维地洛6.25 mg/d逐步增大至25～50 mg/d,以及曲美他嗪20 mg,3次/d,2个月为1个疗程,连续治疗3个疗程,比较2组患者的临床疗效。结果研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05),研究组HR,SBP,DBP,EDV,ESV以及心力衰竭评分均显著低于对照组(P<0.05),LVEF显著高于对照组(P<0.05)。结论曲美他嗪联合卡维地洛治疗风湿性心脏病伴心衰具有较好的疗效及安全性,耐受性好,值得临床推广。

血液透析患者血管通路选择和使用情况调查

目的回顾性分析血液透析患者血管通路的使用情况。方法记录自2012年1月1日至2012月12月31日全年新入血液透析患者及维持性血液透析患者的基本资料、原发病、血管通路的选择、变更次数、血管通路并发症的发生情况。结果全年血液透析患者157例。新入患者36例,新入患者开始透析时血管通路分别为:临时导管26例(72.2%),长期管2例(5.6%),自体动静脉内瘘6例(16.7%);维持性血液透析患者121例,其中应用自体动静脉内瘘109例(90.08%),长期管9例(7.4%),临时导管2例(1.65%),人造血管内瘘1例(0.83%)。自体动静脉内瘘并发症主要是血栓形成,肿胀手、肢体缺血,感染,并发症发生率为29.7%。中心静脉导管并发症主要为血流不足,深静脉血栓,感染;只有3例未出现并发症,并发症发生率为72.7%。本组患者原发病前三位依次为慢性肾炎(32.48%)、糖尿病肾病(28.66%)、慢性间质性肾炎(16.56%)。死亡前两位原因心血管疾病和脑出血,共占71.4%。结论研究资料中维持性血液透析患者的血管通路以自体动静脉内瘘为主,新入患者动静脉内瘘使用率低,中心静脉导管并发症明显高于内瘘,影响血管通路选择主要原因为糖尿病、高龄和透析时机过晚。

血栓抽吸联合替罗非班对急性心肌梗死血栓病变患者心功能及预后的影响

目的探讨血栓抽吸联合替罗非班对急性心肌梗死血栓病变患者心功能及预后的影响。方法选取北京市延庆县医院收治的372例急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者为观察对象,随机分为观察组(183例)和对照组(189例),观察组患者在常规经皮冠状动脉介入治疗(PCI)基础上采用血栓抽吸联合替罗非班治疗,对照组进行常规PCI,比较两组患者治疗效果、术后并发症以及不良反应等。结果观察组中术后TIMI血流分级Ⅲ级患者152例(83.1%),高于对照组的140例(74.1%),观察组血流改善情况与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者术后7、30 d时左心室射血分数(LVEF)分别为(60.4±6.1)%、(64.3±5.6)%,高于对照组的(52.4±5.9)%、(55.4±5.7)%,差异有统计学意义(P<0.05);观察组患者中出血36例(19.7%),对照组患者中出血26例(13.8%),两组患者出血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者中30 d内主要不良心脏事件(MACE)10例(5.5%),对照组30 d内MACE 22例(11.6%),两组患者比较,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者均未发生血小板减少症。结论血栓抽吸联合替罗非班应用于急性心肌梗死血栓病变PCI中,可显著改善术后冠状动脉的血流灌注,提高近期左心室射血功能,降低30 d内MACE发生率。

不同年龄组急性心肌梗死患者冠状动脉病变特点及危险因素分析

目的研究不同年龄组急性心肌梗死（AMI）患者的危险因素及冠状动脉病变特点。方法系统回顾性分析225例不同年龄（分为青年组、壮年组、老年组）AMI患者的危险因素及冠状动脉造影资料。结果青年组AMI危险因素以吸烟（与壮年组及老年组比较P〈0．05）及血脂异常为主；壮年组在此基础上增加高血压危险；老年组糖尿病是重要的危险因素。老年女性糖尿病发病率（35．1％）明显上升；梗死相关动脉狭窄程度各年龄组差异均有统计学意义（P〈0．05）；临界病变（50％-75％狭窄）壮年组最多；重度狭窄（76％-95％狭窄）的概率随年龄增加而增加，分别为18．8％、38．4％和43．4％；成角和钙化病变老年组概率升高，与壮年组比较差异有统计学意义（P〈0．01）。结论吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病等冠心病危险因素在不同年龄组男性和女性AMI患者所占比重不同。随年龄增高，冠状动脉多支、复杂病变多见，不同年龄段应该采取相应的防治措施。

2型糖尿病患者的出院随访与健康教育

近年来,2型糖尿病在我国的发病率日益增高,且趋向年轻化,是仅次于肿瘤、心脑血管疾病之后的第三大危害人民健康的疾病。在积极采取各种治疗措施的同时,护理工作,特别对出院患者的定期随访、健康教育,