终末期肾脏病患者的维生素D缺乏、免疫功能缺陷及感染风险

1维生素D在免疫功能调节方面的作用 维生素D（Vitamin D，VitD）对于感染免疫的影响在最近10年引起了广泛的关注。研究表明，VitD通过广泛表达于人类免疫细胞的维生素D受体（Vitamin D receptor，VDR），在固有免疫和适应性免疫方面均发挥着重要的调节作用（图1）。

限磷饮食下碳酸镧与醋酸钙降低腹膜透析患者高磷血症的效果比较

目的在限磷饮食下比较碳酸镧和醋酸钙降低腹膜透析患者高磷血症的效果。方法纳入2014年12月~2015年5月期间在北京大学第一医院膜透析中心接受规律透析,并存在高磷血症（血磷≥1.78mmol/L）的患者,随机分为碳酸镧组和醋酸钙组,治疗3个月。研究期间合理使用低钙透析液,根据血钙、磷水平调整药物剂量。比较基线、1月、2月和3月的血磷、钙和全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone,i PTH）水平的变化,同时检测饮食磷摄入,尿液和透析液排出磷及净磷蓄积水平。结果共有51例腹膜透析患者纳入研究并随机分组为碳酸镧25例,醋酸钙26例。研究期间除3例因胃肠道反应退出外,其余均完成3月随访,结束时2组服用磷结合剂的剂量分别为碳酸镧1500（750~1875）mg/天,醋酸钙2001（2001~4002）mg/天。2组在基线时人口学资料、生化参数及透析充分性均无差异[年龄：（52.48±13.55）岁比（58.12±11.41）岁,t=-1.669,P=0.101;血白蛋白：（37.90±0.80）g/L比（39.44±6.21）g/L,t=-1.032,P=0.307]。研究期间,碳酸镧和醋酸钙组间比较显示血钙（F=1.122,P=0.293）、磷（F=1.118,P=0.732）和i PTH（F=1.638,P=0.206）水平的变化趋势没有显著区别,2种药物均可有效降低血磷。其中碳酸镧组血磷从治疗前（2.12±0.37）mmol/l下降到（1.67±0.27）mmol/l（t=4.295,P〈0.001）,醋酸钙组从治疗前（2.04±0.33）mmol/L下降到（1.64±0.32）mmol/L（t=3.293,P〈0.001）。经限磷饮食教育,碳酸镧和醋酸钙组患者3月内平均饮食摄入磷控制在稳定的较低水平,在基线和3月2组患者的净磷蓄积水平无显著性差异[基线：175.98（84.12~414.93）比256.66（101.15~443.74）,t=2.065,P=0.735;3月：418.74（214.04~531.20）比361.0（210.48~394.37）,t=0.965,P=0.349]。结论本研究发现,在有效实施限磷饮食和合理使用低钙腹膜透析液的前提下,醋酸钙和碳酸镧的降磷效果类似,且未观察到醋酸钙增加高血钙的风险。

腹膜透析患者营养不良-炎症-心血管疾病和认知功能的关系

目的探讨腹膜透析患者存在的营养不良、炎症状态、心血管疾病（动脉硬化）综合征（malnutrition-inflammation-atherosclerosis，MIA综合征），与认知功能的关系。方法临床稳定的透析龄大于3月的腹膜透析患者240例，调查其总认知功能和特异认知功能。记录患者一般情况及生化指标，根据是否白蛋白≤35g／L、超敏-C反应蛋≥3mg／L，判断是否存在营养不良、炎症状态，结合有无心血管病，将患者分为3组，即3个因素均无者，为MIA0组；3个因素中具备任何1种者，为MIA1组；3个因素中具备任意2种或2种以上者，为MIA2组。结果①本组患者中营养不良者36例（15．0％），慢性炎症者114例（47．5％），心血管疾病者86例（35．8％）。MIA0，MIA1和MIA2组分别为79例（32．9％）、87例（36．3％）、74例（30．8％）。总认知障碍发生率在3组分别为6例（7．6％）、16例（18．4％）、15例（20．3％）。在修正的简易智力状态检查量表得分（t=3．629，P〈0．001；t=-2．518，P=0．013）、认知障碍（χ2=5．184，P=0．023；χ2=4．197，P=0．040）、执行能力障碍（χ2=14．574，P〈0．001；χ2=6．817，P=0．009）、连线试验B（χ2=9．317，P=0．002；χ2=4．236，P=0．040）方面，MIA2及MIA1组均较MIA0组差；在连线试验A（χ2=7．281，P=0．007；χ2=15．028，P〈0．001）及视觉空间能力得分（t=2．122，P=0．035；t=2．893，P=0．004）方面，MIA2组较MIA1及MIA0组均差；在即刻记忆得分方面，MIA2组较MIA0组差（t=2．071，P=0．040）。结论腹膜透析患者中MIA综合征和认知障碍密切相关，而罹患MIA综合征2种以上危险因素者较合并0～1个危险因素患者认知障碍的发生率更高、程度更重。

居家透析环境和腹膜透析相关腹膜炎发生史的关系研究

目的 腹膜透析是一种居家透析治疗方式.本文旨在通过横断面研究探讨居家透析环境相关的因素是否和既往发生腹膜炎相关.方法 2011年5～8月共有266例临床稳定的腹膜透析患者参与此调查.采用自设问卷,调查患者居家透析环境,内容包括换液操作地点描述,紫外线照射、消毒剂擦拭房间的频率,家中是否养宠物等.8名经过培训的护士对患者进行了一对一的问卷调查.同时记录被调查患者的腹膜炎发生史和病原菌情况.结果 研究对象平均年龄60.1±13.6岁,女性151名占57.6％,糖尿病71例,占27.1％,平均透析龄38.7±28.5个月.有139例（53.1％）患者选择在独立的场所进行透析,123例（46.9％）的患者换液操作地点在卧室.紫外线消毒分别有33 （12.6％）,79 （30.1％）,150（57.3％）例患者达到低频、中频和高频.有41例（15.6％）患者承认在家中养宠物.透析龄长（RR=1.016,95％ CI 1.005～1.027,P=0.004）及在卧室透析的腹膜透析患者腹膜炎发生率更高（RR =1.841,95％ CI1.040～3.260,P=0.036）,而透析龄长（RR =1.015,95％ CI 1.001～1.029,P=0.040）和紫外线消毒频率低的患者感染表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌腹膜炎的风险更高（RR=4.148,95％ CI 1.536～11.204,P=0.005）.结论 本研究观察到独立的操作空间,紫外线空气消毒频率和腹膜炎发生史的关系值得进一步研究.

腹膜透析患者规范性培训预防腹膜炎的做法与经验

腹膜透析（简称腹透）作为终末期肾脏病肾脏替代治疗的有效手段之一,由于其具有居家治疗的便利性,成为越来越多终末期肾病患者的首选,近年来在我国得到迅速发展。但感染性腹膜炎仍然是腹膜透析最常见的并发症,是腹透技术失败、转为血透治疗的重要原因[1]。研究表明,腹透相关性腹膜炎多为操作不当导致的接触污染引起[2],因此,腹膜炎的预防问题一直以来是众多研究者关注的焦点。2006年,国际腹膜透析学会（ISPD）关于培训的指南强调,

腹膜透析患者血维生素D水平与肌肉力量的相关性

目的 本研究旨在研究腹膜透析患者血清维生素D水平与肌力之间的相关关系.方法 本研究共纳入北京大学第一医院的维持性腹膜透析患者206例.血25 （OH）D是通过酶联免疫吸附试验测定.肌力用握力计测量优势手握力.并记录人口学资料,合并症和其他临床变量.结果 本研究患者平均年龄为56.3±12.5岁,中位透析龄为33.17 （9～52.3）.糖尿病和心脑血管疾病的发生率分别为33％和46.1％.血25 （OH）D的中位数是17.2（12.8～23.9） nmo]/L.无论是单变量还是多变量分析（经人口学变量,合并症和疾病相关变量校正后）显示,血25 （OH）D和握力呈正相关.血25 （OH）D高水平组和中等水平组均预测较高的握力.结论 在腹膜透析人群中血25 （OH）D水平和肌力正相关.

腹膜透析患者的容量控制—老问题新注解

每一个腹膜透析（腹膜透析）患者从进入透析开始就被不断灌输容量控制的相关知识,随访过程中耗费医护人员时间最多的也是对于容量控制的不断强化.尽管如此,临床实践中最常遇到的临床问题之一也是患者的容量控制问题.大量的流行病学研究证实容量负荷增加是腹膜透析患者预后不良的最重要环节之一.本文拟在文献复习的基础上对腹膜透析患者的容量控制进行全面的解读,分为以下几方面：容量负荷与腹膜透析患者长期预后的关系,腹膜透析患者容量状态的现状,容量状态的评估,以及如何达到容量平衡.

复发和重现性腹膜透析相关腹膜炎的临床特点及转归

目的探讨复发和重现性腹膜透析相关性腹膜炎的临床特点及转归。方法于2008年1月~2014年4月期间,前瞻性收集北京大学第一医院273例患者发生腹膜透析相关性腹膜炎432例次,据第2次腹膜炎发作的特点分为复发/重现组,并与对照组患者的基本资料、临床特点、致病菌和转归进行比较和分析。结果复发/重现性腹膜炎的主要致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌,为66.7%,较对照组29.5%明显增高（χ2=12.969,P〈0.001）,其中又以表皮葡萄球菌居多。患者近期及远期转归分析中发现,复发/重现组再次发生腹膜炎风险较对照组明显增高,分别为20.8%vs.1.7%（P=0.001）;37.5%vs.15.3%（P=0.008）。在近期及远期转归中死亡率、转血液透析率及维持腹膜透析2组间无明显差异。结论复发和重现性腹膜炎的致病菌主要为凝固酶阴性葡萄球菌,其中表皮葡萄球菌最多,复发和重现组再次发生腹膜炎风险较对照组明显增高,在临床上应引起重视。

腹膜透析患者血白蛋白的季节性变化及其相关因素分析

目的观察腹膜透析患者血白蛋白水平的季节性变化,并对此现象的相关因素进行分析。方法在2006年9月至2007年8月期间纳入北京大学第一医院腹膜透析中心稳定透析病例41例。随访期间每1～2月测定患者血白蛋白水平,同时记录血白蛋白的影响因素,包括饮食蛋白质摄入及透析液和尿液中的总蛋白质丢失等。以上指标均按春、夏、秋、冬取季节平均值。结果患者年龄59.69±14.23岁,中位透析龄35.85月(6～104月)。经年龄、性别、透析龄、饮食蛋白质摄入及总蛋白质丢失校正后,患者血白蛋白存在季节性变化,其中夏季最低,冬季最高,分别为35.45±0.38g/L和37.19±0.39g/L(P<0.001)。但是,患者的饮食蛋白质摄入及总蛋白质丢失未呈现季节性变化。将患者按年龄中位数分为2组,其中低龄组(年龄≤62岁)较高龄组(年龄>62岁)患者血白蛋白的季节性变化趋势更明显(P<0.05),血白蛋白最高值与最低值的差值分别为2.35g/L和1.20g/L。结论腹膜透析患者血白蛋白的季节性变化不能用饮食蛋白质摄入及蛋白质丢失的变化来解释。年龄小于62岁的腹膜透析患者血白蛋白的季节性变化趋势更为明显。这些现象的发生机制有待进一步探讨。

伴外科并发症的腹膜透析腹膜炎11例及文献复习

目的分析伴外科并发症的腹膜透析腹膜炎患者的治疗选择及预后。方法对2006~2013年本中心因腹膜炎住院的腹膜透析患者进行病历调查。结果该时段内共514名患者出现腹膜炎,伴外科并发症者11例(包括肠梗阻、疝、胃肠穿孔、阑尾周围炎、腹腔脓肿)。该11名患者经验性抗生素治疗无效。6人进行开腹探查并行手术干预(外科治疗组)。腹膜透析管拔管中位时间5天,拔管后进行外科干预的中位时间5天。总体死亡率45.5%(5/11),外科治疗组死亡率16.7%(1/6),内科保守治疗组死亡率80%(4/5)。两组患者在年龄、透析龄、拔管时间、最高C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平、住院日、是否合并败血症上均无统计学差异。结论这是迄今最大的伴外科并发症的腹膜透析腹膜炎病例系列。腹膜透析腹膜炎患者伴发外科并发症应尽早开腹探查。

血液透析和腹膜透析患者生存率和生活质量的比较研究解读

最近,Jain Ak等对全球130个国家透析患者数量分析显示,从1997～2008年期间,尽管接受血液透析和腹膜透析治疗的患者均有迅猛增长,但血液透析仍占有重要比例（87.6％）,发达国家的腹膜透析使用率甚至从20.6％下降至15.3％[1].腹膜透析这种简便的、利于节约医疗资源的家庭化治疗方式并未成为主导,促使我们在探讨医疗照顾体系、医疗费用报销模式以及医护人员的相关培训不足等问题之余,反复思考这2种治疗方式本身对患者生存率和生活质量的影响.

甲状腺功能减退症伴发重度低钠血症一例

1病例资料及诊疗过程 患者女性,61岁,因＂头痛10天,意识障碍5天＂入院。10天前无明显诱因出现头痛,伴有咳嗽、咯痰,5天前出现神志模糊、呕吐,在外院治疗（具体不详）无效。遂就诊我院,门诊以＂意识障碍原因待查＂收住。

单核巨噬细胞介导急性肾损伤发病的研究进展

急性肾损伤(Acute Kidney Injury,AKI)是常见的临床急危重症,其病因不清,机制不明。单核巨噬细胞(Mono-nuclear Macrophage,MPC)是肾脏损伤后的主要炎症效应细胞,在AKI的发生发展及慢性转归中发挥重要作用,可能成为AKI的治疗靶点。肾脏MPC在分子表型、起源、细胞功能等方面具有高度异质性。本文将对MPC的异质性,及其介导AKI发病机制的研究进展进行综述。

腹膜透析患者合并腹壁疝或阴囊积液的单中心回顾性队列研究

目的分析腹膜透析(腹透)患者合并腹壁疝或阴囊积液的发生率、影响因素和临床预后。方法本研究为单中心回顾性队列研究。研究对象来自2003年1月1日至2019年7月31日期间北京大学第一医院的新入腹透患者。收集患者基线一般人口学资料和血生化检查结果,并评估残余肾功能。记录随访期间患者腹壁疝或阴囊积液的发生情况,按照患者是否发生腹壁疝和/或阴囊积液分为腹壁疝和/或阴囊积液组和对照组,比较两组间临床表现的差异。Cox回归模型法分析腹透患者合并腹壁疝或阴囊积液的影响因素。结果共1 291例腹透患者入选本研究,年龄(56.2±15.1)岁,男性占50.9%,合并糖尿病者占39.6%,有腹腔手术史者占16.3%。中位随访时间30.1(13.2, 61.7)个月,期间有54例(4.2%)腹透患者发生腹壁疝或阴囊积液,发生率0.012次/患者年,其中腹壁疝46例,阴囊积液8例,分别占比85.2%和14.8%。与对照组比较,腹壁疝或阴囊积液组男性占比、Karnofsky功能状态评分和握力水平较高(均P<0.05)。多因素Cox回归模型分析结果显示,男性是腹透患者发生腹壁疝或阴囊积液的独立影响因素(HR=8.368,95%CI 2.413~29.016,P=0.001)。合并腹壁疝或阴囊积液的患者中41例(75.9%)经疝修补术或联合精索鞘膜结扎术后继续接受腹透治疗,中位随访时间25.3(10.4, 39.7)个月,2例复发(4.9%)。8例(14.8%)患者放弃手术转血液透析治疗,5例(9.3%)患者接受保守治疗维持腹透。结论本中心腹透患者合并腹壁疝或阴囊积液发生率为4.2%,低于既往报道。75.9%的患者经手术修补后预后良好。

肠源性腹膜炎的危险因素和预防

腹膜炎是腹膜透析（PD）最主要的并发症，也是导致PD技术失败的主要原因之一，给患者造成的生理、社会、经济负担是无法估计的。致病菌侵入腹膜的途径可分为外源性和内源性两条。近年来，由接触污染导致的外源性微生物相关腹膜炎的发生率呈现下降趋势。

腹膜透析患者的长期随访管理

对腹透患者进行长期随访管理，是保证腹透治疗质量、延长其生存期的前提。从根本上讲，对慢性肾脏病包括透析人群的诊治，从属于慢性疾病管理范畴。与急性疾病的照顾模式不同，慢性疾病管理强调采用全面系统的方法进行诊治，需要加强团队合作和患者自我管理；

糖尿病肾病生物学标记物新进展

利用与糖尿病肾病发生发展预后相关的生物学标记物，可以对这些患者做到早期筛查及分层管理，从而有助于改善患者的预后。目前指南推荐对于糖尿病肾病的诊断和分期应该基于白蛋白尿和肾小球滤过率的联合判断，但微量白蛋白尿的敏感性和特异性并不好，且肾小球滤过率在正常偏高水平时的准确检测较为困难。因此，很多学者致力于寻找更佳的关于糖尿病肾病的生物学标记物。目前的相关研究贯穿了代谢、炎症、氧化应激、晚期糖基化终末产物、纤维化、血管内皮功能、肾小管功能、遗传背景及足细胞损伤等多个领域，但很多方面还存在争议。（中华检验医学杂志，2015，38：583－585）

血清维生素D与肌肉体积和肌力的关系

慢性肾脏病(CKD)人群普遍存在肌肉耗竭和肌无力,进行性肌无力可使患者体力活动能力下降,从而导致残疾、生活质量降低等.近年来,越来越多的证据表明,维生素D(VitD)除了有调节钙磷水平和骨代谢平衡的作用,在全身各组织和器官中还发挥着重要的非经典作用,其中包括对肌肉的作用.我们基于文献复习,总结VitD对肌肉体积和肌力的作用,探讨CKD人群血清VitD与肌肉体积和肌力的关系.

不同经验抗菌方案治疗腹膜透析相关性腹膜炎的疗效比较

目的比较两种经验治疗方案（头孢唑啉联合三代头孢抗菌素与万古霉素联合三代头孢抗菌素）治疗腹膜透析（腹透）相关腹膜炎的疗效。方法回顾性分析2008年1月至2012年12月期间在北京大学第一医院肾内科腹透中心接受规律腹透并发生腹膜炎患者的临床资料，根据经验治疗药物方案的选择分为A组（头孢唑啉联合三代头孢菌素）和B组（万古霉素联合三代头孢菌素），比较两组患者的临床表现特征和生化参数的差异，采用Logistic多元回归模型分析两种治疗方案对腹膜炎患者预后的影响。结果共有233例腹膜炎患者（361例次）被纳入了研究，A组160例次（44．3％），B组166例次（46％），其他方案治疗组35例次（9．7％）。B组患者发生腹膜炎前的血白蛋白[（33．5±6．0）比（35．3±5．2）gL）】和胆固醇水平[（4．6±1.3）比（4．9±1．1）mmol/L]明显低于A组（P〈0．05）。A组草兰阴性菌感染率略低，但差异无统计学意义（16．9％比24．7％，P=0．08）。logistic多元回归分析结果提示不同经验抗菌方案不是预测治疗失败的独立危险因素【OR=1．07，95％c，（0．45，2．56），P=0．87】。结论头孢唑啉和万古霉素均可作为腹膜炎经验治疗中覆盖革兰阳性球菌的首选抗菌素。

人羊膜上皮细胞的临床应用潜力的研究进展

人羊膜上皮细胞(human amniotic epithelial cells,hAECs)是位于胎盘羊膜靠近胎儿侧的上皮细胞,与其他胎盘来源的干细胞不同,hAECs源自胚胎上胚层,被认为是再生医学的理想种子细胞类型。研究显示,hAECs兼具胚胎干细胞样增殖分化潜力和成体干细胞样免疫调节特性。与其他类型的干细胞相比,hAECs在临床应用上具有特殊的优势,包括易于分离、细胞数量多、移植后无致瘤性和不涉及伦理问题等。在过去的二十年中,大量基础和临床前研究证明了hAECs具有治疗多种疾病的潜力。越来越多的证据表明,hAECs可通过不同的分子机制来修复甚至重建受损组织和器官的功能。本文详细综述了hAECs的主要生物学特征,总结了hAECs的研究现状,并讨论了基于hAECs的细胞疗法的临床应用前景。