剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘孕妇胎盘植入的风险评估及不良结局预测全国多中心回顾性研究

目的探讨剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘孕妇的胎盘植入性疾病(PAS)影像学诊断及血管阻断方式对妊娠结局的影响。方法采用全国多中心回顾性研究,于2018年1月1日至12月31日选取12家三级甲等医院的剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘的妊娠晚期单胎妊娠孕妇共747例。采用单因素及多因素logistic回归分析,观察剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘孕妇严重不良结局(子宫切除、术中出血量≥1000 ml、术中诊断PAS)的危险因素;观察产前超声和磁共振成像(MRI)检查在胎盘PAS及严重不良结局预测中的作用。根据是否行血管介入(子宫动脉栓塞术或腹主动脉球囊阻断术)分为阻断组(106例)与未阻断组(641例),比较两组孕妇的母儿结局。结果(1)一般情况:747例剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘孕妇的子宫切除率为10.4%(78/747),术中出血量≥1000 ml者占55.8%(417/747),术中确诊PAS者占47.5%(355/747)。子宫破裂的发生率为0.8%(6/747)。(2)严重不良结局的危险因素:子宫切除的危险因素是血管阻断方式和术中出血量,子宫动脉栓塞术者子宫切除的可能性是腹主动脉球囊阻断术者的5.319倍(95%CI为1.346~21.018);术中出血量≥1000 ml的危险因素是剖宫产术次数、超声检查提示PAS及可疑PAS、术中是否诊断PAS、完全性前置胎盘;术中诊断PAS的危险因素是子宫瘢痕厚度、超声检查提示PAS及可疑PAS、MRI检查提示PAS及可疑PAS、完全性前置胎盘;(3)超声和MRI检查在预测PAS中的作用:超声检查预测PAS的敏感度为47.5%,特异度为88.4%;kappa值为0.279(P<0.001),一致性一般。MRI检查预测PAS的敏感度为79.2%,特异度为97.8%;kappa值为0.702(P<0.001),一致性较好。超声且MRI检查均提示PAS孕妇的术中出血量及子宫切除率均显著高于仅超声或仅MRI检查提示PAS的孕妇。(4)血管阻断对妊娠结局的影响:阻断组与未阻断组孕妇的术中出血量、术中出血量≥1000 ml发生率分别比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。阻断组腹主动脉球囊阻断者、子宫动脉栓塞者与未阻断组孕妇的术中出血量无显著差异(P=0.409);阻断组子宫动脉栓塞孕妇的子宫切除率显著高于腹主动脉球囊阻断孕妇[分别为39.3%(22/56)、10.0%(5/50),P=0.001]。结论剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘的妊娠晚期孕妇,MRI检查比超声检查预测PAS的一致性好,超声检查结合MRI检查可有效地预测子宫切除率和术中出血量。血管阻断不能降低术中出血量,子宫动脉栓塞孕妇的子宫切除率高于腹主动脉球囊阻断孕妇。

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中期妊娠引产的诊治评价

目的研究剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中期妊娠引产的诊治情况和发生不良妊娠结局的危险因素。方法采用全国多中心回顾性研究方法,选取12家三级甲等医院因各种原因引产的中孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的单胎孕妇154例,观察其妊娠结局并采用logistic回归分析发生严重不良结局的危险因素;评价引产前超声和MRI检查在预测胎盘植入及严重不良结局中的作用;比较子宫动脉栓塞术(UAE)对有、无胎盘植入孕妇预防引产中出血的作用。结果154例孕妇中,胎盘植入发生率为42.2%(65/154),产后出血≥1000 ml的发生率39.0%(60/154),子宫切除率为14.9%(23/154),子宫破裂发生率为0.6%(1/154)。产后出血≥1000 ml且切除子宫的危险因素仅为胎盘植入(P<0.01)。产次每增加1次,中孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生胎盘植入的风险是产次未增加者的2.385倍(95%CI为1.046~5.439;P=0.039);随着引产前超声测量的子宫瘢痕厚度的增加,中孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生胎盘植入的风险降低(OR=0.033,95%CI为0.001~0.762;P=0.033)。超声且MRI检查提示胎盘植入孕妇的产后出血量及子宫切除率与单纯超声检查或单纯MRI检查提示胎盘植入者无显著差异(P均>0.05)。合并胎盘植入的孕妇中,行UAE者产后出血量(中位数为1300 ml)和子宫切除率[34%(16/47)]与未行UAE者差异均无统计学意义(P均>0.05);而在未合并胎盘植入的孕妇中,行UAE者产后出血量低于未行UAE者(中位数分别为100、600 ml;P<0.01),但子宫切除率无明显差异[分别为2%(1/56)、9%(3/33);P>0.05]。结论(1)剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中期妊娠引产中胎盘植入是产后出血≥1000 ml且切除子宫的唯一危险因素;多次分娩以及超声测量的子宫瘢痕厚度是发生胎盘植入的危险因素。(2)使用超声、MRI检查预测中孕期剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生胎盘植入的技术有待于提高。(3)UAE预防剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中期妊娠引产中大出血的作用仍值得探讨。