RCA在发药错误不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在门诊药房发药错误不良事件的应用,减少发药错误发生。方法回顾性分析医院门诊药房发药错误1例不良事件,通过时间序列表及原因树分析,归纳出发药错误的近端原因,找出根本原因,确立问题为“四查十对”未落实、药品名称相近、特殊人群安全用药意识不足、高峰时段排班不合理、人员沟通不到位,拟定改善策略:严格执行医疗核心制度、加强药学人员培训、定期盘点药品、弹性排班及完善配药流程、高峰时段管理等,并对整改效果进行确认。结果门诊药房实施RCA管理后,通过在系统及过程方面加强质量管理,2019年度未发生发药错误不良事件。结论通过RCA管理可有效减少发药错误不良事件,提高患者的用药安全和满意度。