以病案为基础的PBL教学法在病理生理学教学中的应用

二十一世纪，科技迅猛发展，学生在课堂上有限的时间内要掌握所有的新知识、新技术已不可能。因此，通过教学方法的改革来改变学生的学习方式，引导医学生学会怎样进行学习，继而学以致用，已经成为国内外教育界普遍关注的问题。以问题为基础的学习（problem based learning ，PBL ）模式就是顺应这一趋势产生的。PBL教学是1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大Mc-Master大学医学院首创的，它既是一种课程又是一种学习方式，其宗旨是把学习置于问题情境中，让学习者在探索问题的过程中学习隐含于问题背后的知识，并掌握解决实际问题的能力［1-2］。本研究在充分理解 PBL教育理念的基础上，结合病理生理学的学科特点，将教学模式优化为以“病案”为基础、以“问题”为主线、以“学生”为中心的教学模式，在病理生理学部分章节中引入PBL教学法，探索其在培养学生自主学习能力、转变学习方式、提高本学科教学质量和效率方面的作用。

支架式教学法在病理生理学教学中的应用

目的探讨支架式教学法在病理生理学教学中的可行性及应用效果。方法选取昆明医科大学2014级继续教育学院校外教学点本科班学生作为研究对象,在病理生理学部分章节中引入支架式教学模式,通过问卷调查和考试成绩分析评价教学效果。结果问卷调查显示,支架式教学法可增加学生的学习兴趣、提高其自主学习能力和综合素质;考试成绩分析表明,实验组学生判断题和病案分析题的成绩优于对照组(P<0.05),总成绩高于对照组(P<0.05)。结论支架式教学的效果优于传统教学方式,其对提高病理生理学教学质量和效率、促进高素质医学人才的培养具有重要意义,值得推广。

缺血后适应减轻树鼩缺血性脑水肿及脑梗死的机制

目的观察缺血后适应对树鼩血栓性脑缺血时大脑皮层脑水含量、局部脑血流、梗塞面积及神经元超微结构的影响,探讨其对树鼩脑缺血时神经保护的可能机制。方法将88只健康成年树鼩随机分为对照组、脑缺血4 h组、脑缺血24 h组、后适应4 h组及后适应24 h组(每组n=8),另取8只动物做HE染色(n=3)及电子显微镜观察(n=5)。本实验采用光化学反应诱导树鼩血栓性脑缺血而建立脑缺血动物模型,在脑缺血模型建成后4h夹闭缺血侧颈总动脉5 min,再灌注5 min,如此交替进行3个循环以建立缺血后适应模型。测定大脑皮层局部脑血流,脑组织含水量,脑梗死范围,并观察皮层及海马CA1区神经元超微结构改变。结果脑缺血时神经元固缩,线粒体肿胀,嵴溶解或形成空泡,内质网肿胀,内质网池形成。缺血后适应能使海马CA1区神经元固缩减少,线粒体和内质网的病理改变减轻,细胞水肿改善。随着缺血时间的延长,缺血24 h组脑水含量明显增加86.81%±1.08%,此时脑梗塞面积明显扩大33.00%±3.03%,局部脑血流明显降低(134.27±28.75)ml/min。缺血后适应24 h组脑组织含水量明显减少(81.04%±1.04%,P<0.01);脑梗塞面积缩小(16.79%±1.29%,P<0.01);而局部脑血流明显增加[(195.25±21.18)ml/min,P<0.01]。结论缺血后适应可缓解树鼩缺血性脑水肿并缩小梗死范围,其机制可能与改善局部脑血流有关。

JAK2-STAT3信号通路在树鼩脑缺血后适应中的作用机制

目的:观察JAK2-STAT3信号转导通路在树鼩缺血后适应(ischemic postconditioning,IPo C)神经保护中的调控作用,探讨阻断JAK2-STAT3通路后脑损伤加重的机制。方法:通过光化学反应建立树鼩血栓性脑缺血模型;于缺血后4 h夹闭患侧颈总动脉3次(每次5 min)实施IPo C。于IPo C前10 min侧脑室注射AG490(JAK2抑制剂)后,采用TTC染色观察树鼩脑梗死面积的变化,通过HE染色和电镜观察脑皮层神经元形态改变及超微结构变化,应用Western blot检测IPo C及AG490处理后皮层t-STAT3和p-STAT3蛋白水平的变化。结果:缺血24 h,皮层神经元固缩,线粒体肿胀,嵴溶解;脑梗死面积占半脑面积的(24.78±3.30)%;此时皮层神经元STAT3磷酸化水平明显增高(P<0.01)。IPo C后皮层神经元损伤减轻,线粒体肿胀改善,脑梗死面积占半脑面积的百分比减小为(17.67±1.83)%(P<0.01),STAT3磷酸化水平进一步增高(P<0.01)。然而,给予AG490处理后,皮层神经元损伤加重,脑梗死面积再次增大为(23.85±2.77)%(P<0.05),STAT3磷酸化水平则明显降低(P<0.05)。结论:IPo C可能通过调控STAT3的磷酸化而减轻树鼩缺血性脑损伤,抑制JAK2-STAT3信号通路可抵消IPo C的保护效应而加重脑损伤。

癌症患者血脂水平变化

目的:回顾性分析消化道肿瘤、肺癌及宫颈癌患者血脂水平变化。方法:将癌症患者共分为胃癌组、结直肠癌组、肺癌组和宫颈癌组(n均=50),另选体检健康者50例作为上述前3组的正常对照组、体检健康女性50例作为宫颈癌患者的正常女性对照组。检测各组血清高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三酯(TG)及总胆固醇(TC)水平,比较各组间各指标的差异。结果:与正常对照组比较,胃癌组LDL(2.57±0.70mmol/L)及HDL(1.27±0.39mmol/L)水平明显降低,结直肠癌组HDL水平(1.30±0.34mmol/L)明显降低,TG水平(5.00±1.37mmol/L)明显升高,肺癌组LDL水平(3.23±0.70mmol/L)降低,TG(1.95±0.97mmol/L)和TC水平(5.42±1.23mmol/L)明显升高(P<0.05或P<0.01)。与胃癌组比较,结直肠癌、肺癌组和宫颈癌组LDL和TC水平均升高,且宫颈癌组HDL水平也较胃癌组、结直肠癌组和肺癌组明显升高(P均<0.01)。结论:不同癌症患者血脂代谢异常具有不同特点。

利用公共图像分析软件实现脑缺血梗塞面积的简易测量

目的将免费公共图像处理软件应用于脑缺血梗塞面积的测量,并与专业医学图像分析软件进行比较,探讨公共图像分析软件在脑梗塞面积的评价中能否代替商业软件,获得更为经济、简捷的测量方法.方法建立光化学诱导的树鼩血栓性脑缺血模型,于缺血后4 h断头取脑,TTC染色显示脑皮层梗塞范围,数码相机拍照后,分别用Photoshop、Auto CAD 2款公共图像处理软件及Mi Vnt2.0医学显微图像分析系统3种方法测定皮层梗死面积占半脑面积的百分比.结果利用Photoshop、Auto CAD和专业医学图像分析系统Mi Vnt2.0分别进行测定,3者之间测量结果差异无统计学意义(P>0.05).结论使用Photoshop和Auto CAD等通用软件可替代专业医学图像处理系统,实现脑缺血梗塞面积的准确测量,且操作更为经济、简便,值得推广应用.

树鼩2型糖尿病加剧缺血性脑损伤的可能机制

目的建立树鼩2型糖尿病(T2DM)合并脑缺血模型,探讨代谢异常加剧缺血性脑损伤的可能机制。方法将36只健康成年树鼩随机分为4组,即对照组、脑缺血组、T2DM组及T2DM+脑缺血组(每组n=9)。采用高脂饲养联合链脲佐菌素(STZ)注射建立实验性糖尿病模型,通过光化学反应诱导树鼩局部血栓形成,以临床症状最突出的缺血后24 h作为观察的时间点,通过血清生化指标的检测了解机体代谢状态,采用2,3,5-氯化三苯基甲氮唑(TTC)、HE染色及透射电子显微镜观察超微结构对缺血性脑损伤进行评价。结果树鼩T2DM和T2DM合并脑缺血组树鼩的体重有所降低[(120.29±13.82)g],但差异无统计学意义,而血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三酯(TG)明显升高,分别为(26.75±10.60)mmol/L、(7.40±3.26)mmol/L、(2.93±0.70)mmol/L、(1.93±0.63)mmol/L(P<0.05)和(32.29±6.08)mmol/L(7.80±3.41)mmol/L、(3.06±0.95)mmol/L和(1.73±0.29)mmol/L,(P<0.01);血清C-反应蛋白(CRP)水平明显升高[(1.43±0.53)mg/L,P<0.01]。糖尿病树鼩合并脑缺血时上述指标的改变更为明显,神经元受损及脑梗死面积明显增加[(19.56±1.25)%,P<0.01]。结论T2DM树鼩代谢异常可加剧缺血性脑损伤,其机制可能与高血糖及CRP协同作用引起的炎症反应有关。

缺血后适应调控树鼩脑缺血海马CA1区Akt(pS473)和Akt(pT308)过磷酸化的抗凋亡机制

目的观察树鼩脑缺血海马神经元Akt(p S473)和Akt(p T308)磷酸化改变对CA1区细胞凋亡的影响,探讨缺血后适应(PC)抑制细胞凋亡的可能机制。方法用光化学诱导法诱导树鼩脑缺血并建立缺血PC模型;用免疫组织化学TACS原位凋亡检测试剂盒检测皮层及海马CA1区神经元凋亡数量,用免疫组织化学法检测Akt(p S473)和Akt(p T308)表达的空间分布,用ELISA法检测海马CA1区神经元Akt(p S473)和Akt(p T308)磷酸化水平;用电子显微镜观察其神经元超微结构改变。结果脑缺血后神经元皱缩,核消失以缺血24h为著。脑缺血后4 h、24 h及72 h皮层及海马CA1区神经元TUNEL阳性细胞数明显增加(P<0.01),海马CA1区神经元Akt(p S473)和Akt(p T308)的表达及磷酸化水平明显升高,以脑缺血4 h的改变最明显,分别为(152.3±3.5)units/mg、(130.8±2.6)units/mg和(149.5±4.7)units/mg和(42.35±2.49)units/mg、(19.23±1.41)units/mg和(23.38±1.32)units/mg(P<0.01)。缺血PC组神经元损伤明显减轻,皮层及海马CA1区TUNEL阳性细胞明显减少(P<0.01),且与海马神经元Akt(p T308)活化水平呈平行改变(P<0.05)。结论树鼩脑缺血海马CA1区细胞凋亡与Akt(p S473)和Akt(p T308)过磷酸化的信号机制有关,缺血PC抑制海马神经元Akt(p S473)和Akt(p T308)双磷酸化可能具有抗凋亡作用。

高血糖对树鼩脑皮层局灶性缺血时海马微环境离子稳态及神经元继发性损伤的影响

目的:研究高血糖对树鼩脑皮层血栓性缺血时海马微环境离子稳态的影响,探讨高血糖在缺血后神经元继发性损伤中的作用及机制。方法:用链脲佐菌素复制树鼩高血糖模型,并用光化学方法诱导脑皮层局部血栓性缺血,用单泵等速微灌流系统和离子分析仪测定缺血4 h、24 h及72 h海马离子微环境(细胞外pH值、K+、Na+、Ca2+、Cl-)的动态变化,并观察脑组织的病理形态学改变及海马神经元密度变化。结果:树鼩脑皮层缺血后,其海马微环境内出现了pH值、Na+、Ca2+及Cl-含量的降低,K+含量升高,变化以缺血后4 h为著,24 h次之,72 h无显著差异;高血糖加缺血进一步加重离子稳态的紊乱,缺血后4 h的pH值、K+和Ca2+含量,以及缺血后24 h的pH值和Na+含量与正常血糖缺血组同期值相比,变化显著(P<0.05)。形态学观察显示,光化学反应后4 h照射区皮层可见梗死灶,且患侧海马CA1区也存在缺血损伤性改变;24 h病损达高峰;72 h伴随胶质细胞增生等修复性反应。相应时点高血糖加缺血组皮层及海马的损伤均大于缺血组,以缺血后24 h(P<0.01)和72 h(P<0.05)尤为显著。结论:树鼩脑皮层血栓性缺血形成后,缺血中心区扩布所导致的微环境内酸碱平衡及离子稳态性异常可能是海马神经元继发性损伤的重要原因,高血糖可加剧缺血脑区离子微环境的紊乱。

高血糖和脑缺血对树鼩海马继发性损伤及VEGF表达关系的影响

目的研究高血糖及脑缺血条件下树鼩海马继发性损伤模式与VEGF表达变化的相互关系,探讨半暗区神经元损伤与抗损伤反应变化的规律及机制。方法制备树鼩高血糖模型和光化学诱导的皮层血栓性脑缺血模型,通过TTC染色观察缺血后4h、24h、72h树鼩脑皮层梗死范围,并检测患侧海马CA1、CA3和DG区神经元密度变化,用免疫组化法观察上述时点海马不同区域VEGF表达的动态变化。结果光化学反应后,不仅在照射区皮层可见明显梗死灶,同侧海马内也存在缺血损伤性变化。正常血糖缺血组海马细胞损伤主要发生在CA1区,呈"选择性易损"的特点;高血糖缺血组皮层梗死范围更大,海马神经元密度更低,且海马CA3和DG区也受累及。免疫组化染色显示,皮层梗死后,海马结构内VEGF表达也被激活,CA1区对VEGF的表达更为敏感,于缺血后4h升高,24h达高峰,72h逐渐下降;而CA3和DG区只在损伤最重的缺血后24h点VEGF表达升高才具有统计学差异。单纯升高血糖使VEGF表达上调也"选择性"地发生在海马CA1区。结论 (1)海马继发性损伤具有选择性易损和缺血耐受的双重特点,其损伤模式的可变性受环境因素(如:高血糖)的影响。(2)脑缺血和高血糖均可激活VEGF表达,VEGF表达的时空特点与海马神经元继发性损伤的变化规律具有相对的一致性,提示VEGF表达在海马选择性易损现象中可能具有重要作用。

缺血后适应对树鼩脑缺血信号转导及转录激活因子3过磷酸化的调控作用

目的观察信号转导及转录激活因子3(STAT3)磷酸化在树鼩脑缺血后适应(PC)神经保护中的作用,并探讨其可能机制。方法将50只健康成年树鼩随机分为对照组、脑缺血4 h组、脑缺血24 h组、后适应4 h组和后适应24 h组(每组n=5),其中10只动物做HE染色(n=5)及电子显微镜观察(n=5)。本实验通过光化学反应建立树鼩血栓性脑缺血模型;于缺血后4 h夹闭患侧颈总动脉3次(每次5 min)实施缺血PC。采用TTC染色观察树鼩脑梗死面积的变化,通过HE和电子显微镜观察脑皮质和海马组织学改变及其超微结构变化,应用Western blotting检测皮层总STAT3(t-STAT3)及磷酸化STAT3(p-STAT3)蛋白表达变化。结果脑缺血后皮层血管内皮细胞肿胀,皮层及海马神经元损伤,线粒体肿胀、嵴溶解,以缺血24 h损伤最为明显,脑梗死面积达到(24.78±2.06)%。而皮层p-STAT3蛋白表达随缺血时间延长呈增高趋势,缺血4 h p-STAT3蛋白表达明显增高(0.24±0.1,P<0.01),缺血24 h p-STAT3蛋白表达则持续增高(0.32±0.1,P<0.01)。缺血PC处理后皮层血管内皮细胞水肿好转,皮层及海马神经元损伤减轻,脑梗死面积减小为(17.67±1.90)%(P<0.01)。与缺血组相比,缺血PC 4 h p-STAT3蛋白表达进一步升高(0.41±0.09,P<0.01),缺血PC 24 h p-STAT3蛋白表达增高更加显著(0.70±0.11,P<0.01)。结论树鼩脑缺血可导致STAT3磷酸化代偿性增强,缺血PC的脑保护作用可能与其促进STAT3过磷酸化有关。

脑缺血及后适应对树鼩海马内质网应激信号分子PERK及GRP78的影响

目的:探讨脑缺血及后适应对树鼩海马内质网应激信号分子蛋白激酶R样内质网激酶(PERK)及葡萄糖调节蛋白78(GRP78)的影响及后适应的脑保护机制。方法:光化学反应诱导树鼩局部血栓性脑缺血,于脑缺血后3.5 h夹闭、打开缺血侧颈总动脉交替3个循环(每次5 min)以复制缺血后适应模型。HE染色观察缺血侧海马神经元损伤及超微结构变化,RT-PCR检测脑缺血及后适应不同时间海马组织PERK及GRP78 mRNA表达的变化,免疫组织化学法与Western blot法检测PERK及GRP78的蛋白定位及表达变化。结果:海马神经元随脑缺血时间延长而损伤加重,缺血24 h损伤最为严重,后适应可减轻损伤。脑缺血4 h、24 h及72 h PERK的mRNA及蛋白表达较假手术组增高(P<0.05),后适应组与相应的缺血组相比,PERK的mRNA及蛋白表达减少,4 h、24 h差异显著(P<0.05);脑缺血4 h、24 h及72 h GRP78的mRNA及蛋白表达与假手术组无明显差异,后适应24 h组较缺血24 h组表达增高(P<0.05)。结论:树鼩局部血栓性脑缺血可激活缺血侧海马内质网应激反应,引起PERK/e IF2α信号转导通路中相关分子PERK的mRNA及蛋白表达增高。缺血后适应处理通过下调PERK、上调GRP78的表达,减轻内质网应激反应,减少神经元损伤,具有一定的脑保护作用。

执业医师考试题库的对比分析及选择应用

执业医师资格考试是检验医学教学质量的金标准。医学生如何选择适合自己的试题库进行针对性训练,至关重要。笔者就题目类型、解析设置、难度系数、心理暗示等方面对传统中文医学题库与USMLE题库资源进行比较分析,认为传统中文医学题库符合我国国情、适合知识点的识记与巩固,而USMLE题库在训练临床思维、提高综合分析能力方面更具有优势,二者各有千秋。医学生如能结合自身情况取长补短、综合运用,对提高执业医师考试通过率将大有裨益。