财会监督助力公立医院高质量发展研究

公立医院作为医疗服务的主要提供者,承担着必要的社会责任。然而,公立医院在面临庞大的医疗需求和复杂的管理挑战时,需要有效的财会监督来确保资金使用的合理性、透明度和效率。文章首先分析了财会监督对公立医院的重要作用,包括保障医院资金安全、提高管理效率、促进业财融合等方面的作用。其次,探讨了当前财会监督存在的问题和挑战,如监督体系不够完善、制度体系不够健全等。最后,提出了加强财会监督、推动公立医院高质量发展的相关建议。本研究旨在为公立医院财会监督提供有益的借鉴和指导,促进医院向着更高质量的发展目标迈进。

公立医院以内部控制为基础的财务风险防范研究

公立医院承担着医疗、科研、预防保健和突发事件救治等公益社会责任,是医疗卫生体系的重要组成部分,需要格外重视内部控制与财务风险防范。公立医院应认识到内部控制与财务风险防范对医院内部管理的重要意义。然而,部分公立医院的内部控制制度不够完善,财务风险防范工作的情况也不容乐观。基于此,概述了公立医院内部控制和财务风险防范,介绍了公立医院财务风险的类型,探讨了基于财务风险的公立医院内部控制存在的问题,提出了财务风险防范与内部控制的对策。

DIP付费模式下公立医院成本管控体系构建

近年来,我国医药卫生体制不断改革,有效促进了医疗事业的发展。以DIP付费模式为核心的公立医院支付方式有效节约了医院成本,优化了支付结构。这不仅提高了患者的满意度,还有效推动了公立医院信息化建设工作。基于此,概述了DIP付费模式,分析了DIP付费模式改革对公立医院的影响,探索了DIP付费模式下公立医院成本管控体系的构建路径。

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌疑似医院感染暴发调查及防控效果评价

目的:调查耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)疑似医院感染暴发事件,评价控制措施实施效果.方法:通过现场流行病学调查和病原学检测方法,对2020年3月20日至3月27日暨南大学附属第一医院神经外科连续检出的CRAB感染患者3例、CRKP感染患者4例进行调查,并分析3~6月多重耐药菌患者医院感染发生率及CRAB、CRKP检出率.结果:3例CRAB及4例CRKP感染患者临床症状相似、耐药谱基本相同,属于疑似医院感染暴发.在神经外科病区床栏、床头柜及窗台环境标本中检测到鲍曼不动杆菌,在窗台检出肺炎克雷伯菌;采取防控措施后,4~6月医院感染发生率、多重耐药菌患者医院感染发生率及CRKP检出率均下降(χ^(2)=30.159,P<0.05;χ^(2)=30.101,P<0.05;χ^(2)=13.088,P<0.05).结论:此次CRAB、CRKP疑似医院感染暴发原因可能与病区内环境清洁消毒不规范、医务人员手卫生意识差、多重耐药菌感染患者院感防控措施落实不到位等因素有关,及时采取防控措施可有效控制疫情.

数据挖掘技术在糖尿病管理中的应用进展

数据挖掘(DM)是从大量不完整、有噪声、模糊、随机的实际应用数据中提取潜在有价值的信息和知识的过程。该项技术融合了人工智能、数据库、统计学等学科内容,为疾病管理相关研究的创新与发展提供极佳的便利。近年来,将数据挖掘技术运用于糖尿病管理,在糖尿病早期预防、糖尿病并发症预测及糖尿病的预后等方面已经取得了很大的成效。但目前国内将数据挖掘技术应用于糖尿病领域仍处于探索阶段,本文旨在通过对数据挖掘技术的分类,以及对数据挖掘技术在糖尿病筛查、糖尿病并发症预测和提升糖尿病患者管理质量中的应用及进展进行详细评述,使医务人员对数据挖掘技术在糖尿病管理中的应用有一个清晰直观的理解,并发现数据挖掘技术在糖尿病管理应用中存在的问题,为医务人员进行精细管理提供证据,以促进产生对患者和医务人员有益的研究成果。

外泌体调控自噬对心血管疾病影响的研究进展

外泌体作为细胞间生物信息的载体,在细胞间信号传递中发挥了重要作用,并广泛参与细胞自噬、细胞凋亡、炎症反应、免疫调节等多种病理生理过程。外泌体通过其传递的内容物影响目标细胞的自噬水平。自噬是一种细胞分解代谢过程,可通过消除错误折叠的蛋白质和受损的细胞器来维持细胞内稳态,目前的研究表明自噬与心脏的衰老和萎缩密切相关。因此,调节自噬可能是未来心血管疾病治疗的新靶点。通过综述外泌体的生物发生和自噬的意义以及外泌体和自噬之间的关系,总结介绍了外泌体调控自噬对心血管疾病的影响作用及其研究的进展情况。

智能控压输尿管软镜取石术治疗多囊肾合并结石的临床分析

目的:探讨智能控压输尿管软镜取石术治疗多囊肾(polycystic kidney disease,PKD)合并结石的临床疗效。方法:回顾性分析2022年6月至2023年9月暨南大学附属第一医院收治的3例PKD合并结石患者的临床资料,分析智能控压输尿管软镜取石术的治疗效果。结果:3例患者均为男性,平均年龄(51.00±6.08)岁,结石平均表面积(4.75±4.53)cm 2,2例患者结石位于左侧、1例位于右侧,3例患者均有不同程度患侧肾积水。3例患者手术均顺利完成,平均手术时间(195.30±65.61)min,术中、术后均无发热和活动性出血,所有患者术后均未出现脓毒血症、脏器损伤、灌注液吸收综合征等并发症,无输血治疗,术后第1天复查血常规、生化,平均血红蛋白下降(9.73±13.35)g/L,术后平均血肌酐值为(265.10±194.28)μmol/L。结论:智能控压输尿管软镜取石术治疗PKD合并结石是安全、有效的。

基于领导生命周期理论的神经外科卧床患者肺康复干预方案构建与实践

目的探讨基于领导生命周期理论(situational leadership theory,SLT)的神经外科卧床患者肺康复干预方案的制订与实施效果,评价神经外科卧床患者肺康复干预方案的实用性。方法选取暨南大学附属第五医院2022年1月—2023年3月100例神经外科卧床患者为研究对象,按照组间资料均衡且具有可比性的原则,将研究对象分为对照组和观察组,各50例。对照组实施常规肺康复方案,观察组在对照组基础上实施基于SLT理论制订的肺康复干预方案,首先组建研究小组,构建基于SLT理论的肺康复干预方案并实施,连续干预4周。干预后比较两组患者用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in the first second,FEV_(1))水平、康复依从性、生活质量和护理满意程度的差异性。结果观察组干预后的FVC、FEV_(1)指标均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组干预后的康复依从性高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组干预后各项生活质量评分中的生理、心理、躯体疼痛、社会功能评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组护理满意程度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于SLT理论制定肺康复干预计划符合神经外科卧床患者需求,该模式能够促进患者肺康复和生活质量的提升,患者康复依从性良好,有利于提高护理满意程度,是一种可行、可借鉴的康复护理模式。

非小细胞肺癌肿瘤白细胞介素的表达模式对免疫治疗疗效和预后的作用

【目的】为了明确对免疫检查点阻断(ICB)治疗应答反应较差的非小细胞肺癌(NSCLC)患者与肿瘤组织白细胞介素(ILs)表达水平之间的潜在关联,探讨其在NSCLC患者肿瘤中的表达差异及其对患者ICB疗效和预后的影响。【方法】从既往研究数据中回顾性收集确诊为NSCLC且经过ICB治疗的61例患者,取得其ICB治疗前的肿瘤组织转录组测序及生存相关的数据,通过生物信息学方法,筛选出显著影响患者ICB治疗疗效与预后的ILs,以无进展生存期(PFS)评价疗效和总生存期(OS)评价患者的预后,使用Kaplan-Meier生存曲线和ROC曲线分析ILs对NSCLC患者ICB疗效和预后的预测作用及效能。【结果】通过单因素Cox回归分析,筛选出9个与NSCLC患者OS相关的ILs(P<0.1),经过多因素Cox回归分析进一步筛选得到与NSCLC患者不良预后显著相关的ILs,结果提示IL-11、IL-17D和IL-36A高表达与NSCLC患者ICB治疗的不良预后相关(P<0.05)。Kaplan-Meier生存曲线结果表明IL-17D高表达与NSCLC患者的PFS和OS显著负相关,高表达患者的中位PFS为3.1个月对比低表达患者6.5个月[95%CI为(1.178,3.655),P=0.009],中位OS高表达组对比低表达组为9.8个月对比21.8个月[95%CI(1.116,4.392),P=0.018],ROC曲线表明其预测性能较好[AUCPFS=0.702,95%CI(0.562,0.842),P=0.027;AUCOS=0.684,95%CI(0.550,0.818),P=0.014]。虽然IL-11和IL-36A不能很好地预测NSCLC患者的PFS和OS(P>0.05),但当两者与IL-17D的表达模式联合时,发现上述3种ILs均为高表达的NSCLC患者,中位PFS与OS分别缩短至2.2个月(P=0.003)和3.0个月(P<0.001),ROC曲线表明其预测效能得到提升[AUCPFS=0.748,95%CI(0.615,0.880),P=0.007;AUCOS=0.703,95%CI(0.573,0.833),P=0.007]。【结论】IL-11、IL-17D和IL-36A高表达提示NSCLC患者疾病进展的风险较高,与患者不良的PFS和OS相关,可能为NSCLC的ICB辅助治疗提供新的策略。

八段锦运动疗法对肩周炎临床疗效的荟萃分析

目的:系统评价八段锦运动治疗肩周炎的临床疗效。方法:计算机检索中国知网(CNKI)、维普资讯网(VIP)和万方数据知识服务平台、中国生物医学文献服务系统、考克兰图书馆(Cochrane Library)、PubMed医学文献检索服务系统、Embase及Web of Science等中英文数据库,纳入有关八段锦治疗肩周炎的随机对照试验(RCT)。以Cochrane偏倚风险评估工具进行质量评价,采用RevMan 5.3统计软件进行荟萃分析。结果:共纳入9篇文献752例患者。荟萃分析结果显示,单纯或联合八段锦的试验组临床有效率较对照组高[OR=4.05,95%CI(2.15,7.63),P<0.0001];VAS评分[MD=-1.05,95%CI(-1.92,-0.18),P=0.02]、Melle评分[MD=-0.88,95%CI(-1.24,-0.52),P<0.00001]、Constant-Murley评分[MD=1.21,95%CI(0.44,1.97),P=0.002],均显著优于对照组。敏感性分析显示结果稳定可靠。结论:当前有限证据表明,八段锦运动能有效改善肩周炎患者的临床症状,但仍需要更多的高质量的临床研究去验证。

国内ICU患者缩减身体约束行动实施效果的Meta分析

目的评价国内ICU患者缩减身体约束的实施效果。方法计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)中关于缩减身体约束行动实践的随机对照试验,检索时限为建库至2024年6月。由两名研究者独立筛选文献、提取资料、评价偏倚风险,使用RevMan 5.4软件进行统计分析。结果共纳入文献13篇,涵盖3209名ICU患者,Meta分析结果显示,缩减身体约束行动能有效降低身体约束使用率[OR=2.17,95%CI(1.86,2.53),P<0.01]、缩短身体约束平均时长[MD=18.81,95%CI(10.32,27.29),P<0.01]、降低非计划拔管发生率[OR=2.42,95%CI(1.65,3.56),P<0.01]及约束相关并发症发生率[OR=3.76,95%CI(2.78,5.09),P<0.01]。亚组分析结果显示,医护合作能进一步降低身体约束使用率(χ^(2)=13.989,P<0.01)。结论国内ICU对缩减身体约束行动的落实,能有效降低身体约束使用率、缩短身体约束平均时长、降低非计划拔管及约束相关并发症发生率,多学科团队协作效果更为显著,值得临床实践进一步推广和优化。

超微血流成像技术鉴别BI-RADS 4类乳腺微小结节良恶性诊断价值

目的:探究乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)4类乳腺微小结节应用超微血流成像(SMI)技术良恶性鉴别诊断价值。方法:选取2023年5月至2023年10月在深河人民医院收治的患者60例,这些患者术前均经彩色多普勒超声诊断为BI-RADS 4类乳腺微小结节,所有患者均在本院进行SMI检查,以病理活检结果作为金标准,评估彩色多普勒超声与SMI技术在辅助诊断乳腺微小结节良恶性方面的价值,特别是对血流情况的评估,分析两种方法对乳腺微小结节良恶性诊断价值。结果:根据病理结果将患者分为良性组36例和恶性组24例。经SMI技术对BI-RADS 4类乳腺微小结节进行分级调整,其中良性病例有24例因血流较少而降至3类,3例因血流丰富而提高至5类;恶性病例有1例因血流较少而降至3类,16例因血流丰富而提高至5类;超声及SMI技术检测良、恶性病灶组间血流级别分布差异比较,从统计学角度分析,差异具有统计学意义(P<0.05);彩色多普勒超声法检测60例患者中有36.67%(良性6例、恶性16例)为血流丰富者,而SMI法中有63.33%(良性19例、恶性19例)为血流丰富者,相比较明显增多,从统计学角度分析,差异具有统计学意义(χ^(2)=8.533,P=0.003);彩色多普勒技术鉴别乳腺微小结节良恶性的敏感度为75.00%,特异度为83.33%。而SMI的敏感度为83.33%,特异度为91.67%,从统计学角度分析,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:BI-RADS 4类乳腺微小结节应用SMI技术良恶性鉴别诊断价值较高,值得临床应用。

自拟通络定颤汤联合多巴丝肼片治疗中早期帕金森病阴虚风动证的疗效分析

目的探析中早期阴虚风动证帕金森病(Parkinson disease,PD)应用自拟通络定颤汤+多巴丝肼片联合方案的治疗效果。方法选取2021年5月—2023年8月翁源县人民医院接收的80例中早期PD患者,并以不同治疗方法分为两组,单一组(n=40)应用巴丝肼片治疗,联合组(n=40)在单一组基础上联合应用自拟通络定颤汤,比较两组临床疗效、帕金森病综合评定量表(Unified Parkinson Dis⁃ease Rating Scale,UPDRS)评分、中医证候积分、39项帕金森病生存质量调查问卷(Parkinson Disease Questionnaire-39,PDQ-39)评分。结果联合组治疗总有效率为95.00%(38/40),比单一组的80.00%(32/40)更高,差异有统计学意义(χ^(2)=4.062,P<0.05)。治疗后,联合组UPDRS各项评分、中医证候积分中的主症、次症积分、PDQ-39评分均比单一组低,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论针对中早期PD患者实施自拟通络定颤汤+多巴丝肼片联合治疗方案,不仅有效缓解患者临床症状,还可提升生活质量,显示出良好治疗效果。

同期放化疗治疗中晚期鼻咽癌临床研究

目的观察及评价同期放化疗治疗中晚期鼻咽癌(Ⅲ或Ⅳa期)的疗效.方法 80例确诊为Ⅲ、Ⅳa期的中晚期鼻咽癌患者随机分为同期放化疗组(A组)和单纯放疗组(B组),每组40例.A组给予甲酰四氢叶酸+5-氟脲嘧啶+顺铂联合化疗,4周后给予第二程化疗;B组只给单纯放射治疗.两组放疗方法相同,为常规分割剂量,鼻咽放疗剂量为66～76Gy/6.6～7.6周,颈淋巴结放疗剂量为60～72 Gy/6.0～7.2周.结果所有病人均顺利完成既定治疗方案.A组同B组治疗结束时鼻咽原发灶和颈淋巴结消退率分别是77.5%vs 60.0%(P＞0.05)和92.5%vs 70.0%(P＜0.05);治疗后3个月,两组鼻咽原发灶和颈淋巴结消退率分别为92.5%vs 72.5%(P<0.05)和100%vs 85.0%(P＜0.05).毒副作用:A组胃肠道反应、骨髓毒性高于B组(P＜0.01);两组口腔粘膜及皮肤反应程度相当.结论同期放化疗可以提高中晚期(Ⅲ或Ⅳa期)鼻咽癌患者的肿瘤消退率,其毒性反应可以耐受,不影响放疗的顺利完成.放疗前诱导化疗能缩短治疗时间,是鼻咽癌综合治疗的可行性方法.

PI3K/Akt信号通路在脓毒症肾脏损伤诱导的自噬中的调节作用

目的:研究脓毒症造成肾脏损伤时的自噬情况以及磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)信号通路的调节作用。方法:对大鼠盲肠进行结扎与穿刺(CLP),对肾脏组织切片进行HE染色,并测定血清尿素氮和肌酐。通过Western blotting定量分析CLP大鼠肾脏损伤发生后不同时点自噬相关分子微管相关蛋白轻链3(LC3)Ⅰ/Ⅱ、beclin-1和Akt蛋白磷酸化的表达情况;体外用LPS诱导人近端肾小管上皮细胞株HK-2发生自噬,检测不同浓度LPS和不同刺激时间自噬相关分子LC3Ⅰ/Ⅱ和Akt蛋白磷酸化的表达情况;进一步使用PI3K抑制剂、Akt抑制剂和LPS刺激HK-2细胞观察自噬相关蛋白的表达情况及细胞的凋亡水平。结果:同对照组相比,CLP大鼠显微镜下可见肾损伤的典型病理改变,血清尿素氮和肌酐均有上升。CLP肾脏损伤发生后,自噬相关蛋白LC3Ⅰ/Ⅱ、beclin-1含量及Akt磷酸化水平均有上升。LPS刺激HK-2细胞后,随着刺激浓度的增加,p-Akt(308)表达量逐渐提高,而LC3Ⅰ/Ⅱ及p-Akt(472)的表达量在10 mg/L LPS刺激组最高。随着刺激时间的延长,p-Akt(308)表达量逐渐提高;LC3Ⅰ/Ⅱ表达量同p-Akt(472)在刺激8 h时最高;使用PI3K抑制剂及Akt抑制剂后,LPS诱导的LC3表达显著下调,HK-2细胞凋亡明显增加。结论:CLP肾脏损伤发生时可以诱导自噬发生,PI3K/Akt信号通路在其中发挥重要调节作用。

正常新生儿脐血血脂水平调查

目的了解正常足月新生儿脐血血脂水平,为临床筛查新生儿脂代谢异常提供实验室依据。方法采集119例正常足月新生儿脐血,应用全自动生化分析仪分别以酶终点法检测总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)、免疫比浊法检测载脂蛋白A1(apo A1)及载脂蛋白B(apo B)、一步法检测高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量。结果正常足月新生儿脐血TC,TG,HDL-C,LDL-C,分别为(1.76±0.47),(0.38 ±0.17),(0.51±0.14),(0.78±0.40)mmol/L,apo A1及apo B分别为(1.11±0.15)和(0.17±0.05)g/L,血脂水平无性别差异(P>0.05)。结论新生儿脂代谢异常筛查参考标准为TC≥2.53 mmol/L,TG≥0.66 mmol/L,LDL-C≥1.44 mmol/L,apo B≥0.25g/L及HDL-C≤0.28 mmol/L,apo A1≤0.86 g/L。

蛛网膜下隙注射吗啡术后镇痛

目的 探讨蛛网膜下隙注射吗啡术后镇痛的临床效果及不良反应。方法 ASAⅠ～Ⅱ级 6 0例择期妇科手术病人 ,随机分为两组 ,每组 30例 ,均采用腰麻 硬膜外联合阻滞。腰麻用药为0 5 %重比重布比卡因 10mg ,然后硬膜外腔置管。研究组于腰麻药中加入吗啡 0 2 5mg ,对照组则于硬膜外腔注射吗啡 2mg。术后行视觉模拟评分 (VAS)、Ramsay镇静评分、BCS(Bruggrmanncomfortscale)舒适评分并观察不良反应发生情况。结果 蛛网膜下隙吗啡组术后完全无痛时间和持续镇痛时间明显长于硬膜外吗啡组 ,VAS评分明显低于硬膜外吗啡组 (P <0 0 5或P <0 0 1)。Ramsay评分和BCS评分明显高于硬膜外吗啡组 (P <0 0 5或P <0 0 1)。蛛网膜下隙吗啡组术后不良反应发生率明显增加 (P <0 0 5 )。结论 蛛网膜下隙注射吗啡镇痛效果确切、持续时间长 。

应用组织芯片检测食管鳞状细胞癌中APC、β-catenin、E-cadherin与cyclin D1的表达及其意义

背景与目的:食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)的发生是个多因素多阶段的演进过程。Wnt信号转导通路在肿瘤发生发展中起重要作用。本研究探讨4种Wnt通路上的蛋白在食管鳞癌发生中的作用及在早期诊断中的意义。方法:制作由199例食管鳞癌组织与其癌旁164例正常粘膜、34例基底细胞增生和30例不典型增生上皮组成的组织芯片,应用免疫组化方法检测APC、β-catenin、E-cadherin、cyclin D1的表达情况。结果:APC和E-cadherin在ESCC阳性率分别是69.6%、19.6%,均低于各自正常组(98.0%、96.3%,均为P<0.01),β-catenin和cyclinD1在ESCC的异常表达率分别是65.5%和70.9%,均高于各自正常组(1.2%,0.8%,均为P<0.01)。按正常粘膜→基底细胞增生→不典型增生→ESCC的顺序,APC低表达发生在ESCC,β-catenin和E-cadherin表达异常始于不典型增生,cyclin D1过表达始于基底细胞增生。随着ESCC分化程度由高到低的改变,APC、E-cadherin和cyclin D1阳性率逐渐减少,β-catenin逐渐增加。β-catenin的表达与APC无相关(r=-0.10,P>0.05),与E-cadherin呈负相关(r=-0.31,P<0.01),与cyclin D1呈正相关(r=0.49,P<0.01)。结论:APC、E-cadherin、β-catenin和cyclin D1可能在ESCC发生过程中起重要作用。β-catenin、E-cadherin和cyclin D1的表达检测有助于ESCC的早期诊断。

清远市1997～2000年大肠埃希氏菌临床分离株的耐药性监测与分析

目的 观察清远地区 1997年 7月至 2 0 0 0年 12月间大肠埃希氏菌临床分离株的耐药趋势及部分菌株产超广谱β-内酰胺酶 (ESBL s)的流行情况 ,指导临床用药。方法 应用 Micro Scan Auto Scan- 4专用NC鉴定板检测 36 1例大肠埃希氏菌对 16种抗生素的敏感程度 ,根据仪器专家系统筛选产 ESBL s的菌株。结果 (1) 1997年 7月至 2 0 0 0年 12月间所分离的 15 5 5株革兰氏阴性杆菌中检出大肠埃希氏菌 36 1株 ,占2 3.2 % ;2 0 0 0年大肠埃希氏菌检出率较 1999年明显增高 (P<0 .0 5～ 0 .0 0 5 ) ;(2 )阿米卡星、氨曲南、头孢西丁、头孢他啶、头孢呋辛、环内沙星、妥布霉素等抗生素的耐药性 ,不同时期存在非常显著性差异 (P<0 .0 0 5 ) ;氨曲南、头孢西丁、头孢他啶的耐药性以 2 0 0 0年 7～ 12月最高 ,分别高于 1999年同期 (P<0 .0 0 5 ) ;氨苄西林、哌拉西林的耐药率高达 6 4 %～ 83% ;(3)本组产 ESBL s大肠埃希氏菌阳性率 4 6 .3% (38/ 82 ) ,以创面分泌物中检出率最高 6 6 .7% (4/ 6 ) ,对头孢菌素类、氨苄西林、哌拉西林、环内沙星、妥布霉素、SMZ/ TMP呈多重耐药 ,耐药率 4 5 %～ 92 % ,显著高于非产 ESBL s大肠埃希氏菌 (P<0 .0 5～ 0 .0 0 5 ) ;对亚胺培南具有高敏感性。结论 本地区医院内大肠埃希氏?