床旁超声评估四肢骨骼肌和膈肌对老年ICU获得性衰弱的诊断价值

目的探讨床旁超声评估四肢骨骼肌和膈肌对老年ICU获得性衰弱(ICU-AW)的诊断价值。方法纳入2023年3月至2024年4月杭州市余杭区第二人民医院重症监护病房收治的47例老年重症患者,平均年龄74.51岁,采用医学研究委员会(MRC)评分进行肌力评估,期间连续2次且间隔24 h,当MRC评分<48分纳入ICU-AW组(20例),≥48分纳入非ICU-AW组(27例)。使用超声测量患者入住ICU首日、第3天(D3)及第7天(D7)上下肢骨骼肌厚度及膈肌参数,并且计算不同时间节点的上下肢骨骼肌厚度缩率,比较两组肌肉超声指标的差异,通过ROC曲线分析上下肢骨骼肌和膈肌相关参数对ICU-AW的诊断价值。结果两组在性别、年龄、BMI、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气例数及脓毒症例数比较差异有统计学意义(均P<0.05)。与非ICU-AW组相比,D3 ICU-AW组股四头肌[股中间肌(VI)、总股四头肌(QF)]的萎缩率较高,膈肌移位度(DE)较低(P<0.05);D7 ICU-AW组股四头肌[股直肌(RF)、股中间肌(VI)及总股四头肌(QF)]的萎缩率较高,膈肌参数[膈肌位移度(DE)及膈肌厚度分数(DTF)]较低(均P<0.05)。通过ROC曲线分析:D7ΔRF-MLT萎缩率预测ICU-AW的临界值为9.9%,AUC为0.743,敏感度为75.0%,特异度为77.8%;D7ΔVI-MLT萎缩率预测ICU-AW的临界值为5.69%,AUC为0.828,敏感度为80.0%,特异度为77.8%;D7ΔQF-MLT萎缩率预测ICU-AW的临界值为16.96%,AUC为0.835,敏感度为60.0%,特异度为88.9%;D7 DE预测ICU-AW的临界值为1.67 cm,AUC为0.818,敏感度为75.0%,特异度为85.2%;D7DTF预测ICU-AW的临界值为33.96%,AUC为0.889,敏感度为80.0%,特异度为85.2%;D7膈肌参数联合股四头肌参数预测ICU-AW的AUC为0.976,敏感度为80.0%,特异度为100%。结论床旁超声测量股四头肌萎缩率联合膈肌参数可尽早识别和诊断ICU-AW。

SGA在重症患者中的应用及对预后的预测价值

目的探讨全面主观营养评定法（SGA）在重症患者中的应用及对预后的预测价值。方法纳入重症患者101例,排除住院时间〈3d、脑死亡或肿瘤晚期的患者12例,最终纳入89例。所有患者入组后采集相关指标,并在48h内完成SGA,通过分析SGA与传统营养指标及预后指标的关系来探讨SGA在ICU中的应用和对预后的预测价值。结果使用SGA评定的营养不良（以下简称营养不良）患者病死率是营养正常患者的2倍（P=0.015）,矫正混杂因素后,存在营养不良患者的死亡风险是营养正常患者的3.8倍（OR=3.785,95%CI 1.153-12.425,P=0.028）。存在营养不良的患者的白蛋白、前白蛋白、BMI、肱头肌波褶（TSF）、上臂肌围（AMC）等指标低于营养正常组（均P〈0.05）,营养不良与白蛋白等传统营养指标有相关性。营养不良患者的ICU住院时间较营养正常患者长,但差异无统计学意义（P=0.243）。结论 SGA评定的营养不良与较多传统的营养指标有较好的一致性,对ICU患者的预后有预测价值,在ICU中有一定的应用前景。

膈肌超声指标对机械通气患者撤机结果的预测价值研究

目的 比较膈肌超声相关指标膈肌动度浅快呼吸指数(DD-RSBI)、膈肌增厚浅快呼吸指数(DT-RSBI)与传统浅快呼吸指数(RSBI)在机械通气患者中预测撤机结果的价值。方法 选取浙江省6家医院重症医学科连续收治的机械通气时间>48h并行撤机自主呼吸试验(SBT)的患者131例。SBT过程中使用超声测量并计算膈肌移动度(DD)与膈肌增厚率(DTF),代替传统RSBI中的潮气量计算出新的DD-RSBI和DT-RSBI。根据撤机结果将患者分为撤机成功组与失败组,分析两组患者各指标间的差异。采用ROC曲线比较各指标预测撤机结果的价值。结果 撤机成功组患者97例,撤机失败组患者34例。撤机失败组患者的RSBI、DD-RSBI及DT-RSBI均高于撤机成功组(均P<0.05)。RSBI、DD-RSBI及DT-RSBI预测撤机失败的AUC分别为0.796(95%CI:0.712~0.903)、0.865(95%CI:0.798~0.931)、0.872(95%CI:0.801~0.942),以46.3次/(ml·min)、1.65次/(min·mm)、66次/min为阈值,其预测撤机失败的灵敏度分别为85.3%、73.5%、88.2%,特异度分别为56.7%、88.7%、59.8%。多因素logistic回归分析表明,高DD-RSBI(OR=5.46,95%CI:1.54～19.37)、高DT-RSBI(OR=1.06,95%CI:1.02～1.1)是撤机失败的独立危险因素(均P<0.05)。结论 膈肌超声指标DD-RSBI、DT-RSBI较传统RSBI预测撤机结果更准确,是指导撤机时机的较好指标。

早期肺康复用于慢性阻塞性肺疾病急性加重后的治疗效果观察

目的评估慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者急性加重后肺康复治疗的有效性。方法选取2019年1月至2020年12月该院重症医学科收治的COPD患者80例,随机分为对照组与早期康复组各40例。对照组采用常规治疗联合常规护理,早期康复组在对照组干预基础上联合早期肺康复治疗。结果(1)组间比较:早期康复组出院前的序贯器官衰竭(SOFA)评分、ICU谵妄筛查量表(ICDSC)评分、急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分显著低于对照组,日常生活能力评定量表(ADL)评分显著高于对照组;第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)、用力肺活量占预计值百分比(FVC%)、FEV1/FVC低于对照组;患者机械通气时间及ICU住院时间短于对照组;组间差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)干预前、出院前的肌力良好率:早期康复组分别为32.5%(13/40)、67.5%(27/40),对照组分别为67.5%(13/40)、37.5%(15/40);出院前两组肌力能力良好率比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论早期肺康复用于COPD急性加重患者,有效且可行。

膈肌浅快呼吸指数预测ICU机械通气患者撤机结局的临床研究

目的探讨膈肌浅快呼吸指数(D-RSBI)预测ICU机械通气(MV)患者撤机结局中价值。方法选取2021年6月至2022年6月该院71例MV患者,根据拔管结局分为撤机成功组(49例)和撤机失败组(22例)。比较两组一般资料、自主呼吸试验(SBT)结束时的呼吸、潮气量、浅快呼吸指数(RSBI)、氧合指数及DE、DTF及膈肌浅快呼吸指数等膈肌超声相关参数。采用Logistic回归分析影响拔管结局的相关因素;采用受试者工作特征(ROC)曲线确定预测拔管失败的最佳阈值。结果撤机失败组SBT前呼吸[6.00(13.00,20.00)次/min vs.19.50(16.75,22.00)次/min]及心率[(81.56±16.82)次/min vs.(92.91±13.18)次/min]高于撤机成功组,差异有统计学意义(P<0.05)。撤机成功组SBT结束时呼吸[(16.86±4.57)次/min vs.(19.68±5.52)次/min]、DE-RSBI[0.91(0.79,1.21)次·min^(-1)·mm^(-1) vs.2.12(1.17,2.92)次·min^(-1)·mm^(-1)]及DT-RSBI[33.98(24.0,49.59)次·min^(-1)·mm^(-1) vs.117.33(41.92,159.79)次·min^(-1)·mm^(-1)]低于撤机失败组(P<0.05),其中DD[(17.41±5.50)mm vs.(13.05±6.81)mm]、DTF[50.2(36.3,83.48)%vs.21.92(15.13,67.61)%]高于撤机失败组(P<0.05)。logistic回归分析表明,RSBI、DE、DTF、DT-RSBI及DD-RSBI是撤机失败的相关因素。通过ROC曲线分析,预测撤机失败最佳值DE-RSBI>1.43次·min^(-1)·mm^(-1),曲线下面积为0.795(95%CI:0.661~0.928,P<0.001),预测MV拔管结局的敏感度和特异性分别为83.7%和72.7%;(预测撤机失败最佳值)DT-RSBI>60.67次·min^(-1)·mm^(-1),曲线下面积为0.785(95%CI:0.644~0.926,P<0.001),预测MV拔管结局的敏感度和特异性分别为93.9%和63.6%;DE-RSBI和DTF-RSBI的AUROC曲线高于RSBI。结论通过床边超声测量膈肌浅快呼吸指数在预测撤机结果方面比传统RSBI更加准确,可指导ICUMV患者的撤机。

血流感染病原菌分布与耐药性分析

目的了解血流感染患者病原菌分布及对常用抗菌药物的耐药性,为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法对2012年1月-2013年6月临床送检的10 058份血培养标本中分离的菌株,采用纸片扩散法和MIC法进行药敏试验,用WHONET 5.6软件进行统计分析。结果 10 058份血培养标本共分离病原菌1 026株,其中革兰阳性菌395株占38.5%、革兰阴性菌571株占55.7%、厌氧菌26株占2.5%、真菌34株占3.3%;分离最多的为大肠埃希菌245株占23.9%,其次为凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌属及金黄色葡萄球菌分别占19.4%、13.9%、7.7%及4.7%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的检出率分别为33.3%和74.9%,未发现耐万古霉素和利奈唑胺葡萄球菌;产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为64.9%和45.5%,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率分别为0.4%和14.7%。结论血流感染病原菌以革兰阴性菌为主,大肠埃希菌居首;产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌及耐甲氧西林葡萄球菌的检出率高,耐药性严重。

膈肌超声预测ICU机械通气患者拔管结局的临床研究

目的探讨超声测量膈肌增厚分数(DTF)在预测ICU机械通气患者拔管结局中的价值。方法选择2017年6月至12月间台州市立医院和浙江医院ICU计划拔管的机械通气患者52例,根据拔管结局,将52例患者分为拔管成功组(38例)和拔管失败组(14例)。比较两组患者的一般资料,自主呼吸试验(SBT)结束时的呼吸频率、潮气量、浅快呼吸指数(RSBI)、氧合指数以及膈肌位移、吸气末膈肌厚度、呼气末膈肌厚度和DTF等膈肌超声相关参数。采用Logistic回归分析影响拔管结局的相关因素;采用受试者工作特征(ROC)曲线确定预测拔管成功的最佳阈值。结果拔管成功组与拔管失败组患者SBT前机械通气时间[12(7,14)d vs.16(11,17)d]、住ICU时间[14(8,17)d vs.22(16,28)d]及住院时间[20(11,26)d vs.34(26,41)d]比较,差异均有统计学意义(H=2.109、2.881、3.459,P=0.035、0.004、0.001)。SBT结束时,拔管成功组与拔管失败组患者呼吸频率[(19±4)次/min vs.(22±4)次/min]、潮气量[(360±97)mL vs.(285±87)mL]、RSBI[(61±22)次·min^-1·L^-1 vs.(86±33)次·min^-1·L^-1]、膈肌位移[(15±4)mm vs.(11±3)mm]、吸气末膈肌厚度[(2.4±0.6)mm vs.(1.8±0.7)mm]及DTF[(40±9)%vs.(26±7)%]比较,差异均有统计学意义(t=2.272、2.558、3.154、3.610、2.406、5.180,P=0.027、0.014、0.003、0.001、0.020、<0.001)。将SBT前机械通气时间,SBT结束时呼吸频率、潮气量、RSBI、膈肌位移、吸气末膈肌厚度及DTF纳入Logistic回归分析。结果显示,仅DTF是影响ICU机械通气患者拔管结局的相关因素[比值比(OR)=1.473,95%置信区间(CI)(1.054,2.058),P=0.023]。以>30.8%为阈值,DTF预测拔管成功的敏感度和特异度分别为89.5%和85.7%,曲线下面积为0.903[95%CI(0.760,1.000),P<0.001]。结论对于接受SBT的ICU机械通气患者,超声评估DTF是预测拔管结局的良好指标。膈肌超声有助于早期发现膈肌功能障碍,指导ICU机械通气患者的拔管。

高毒力肺炎克雷伯菌肺脓肿临床特征及菌株微生物学特征研究

目的研究高毒力肺炎克雷伯菌(Hypervirulent Klebsiella pneumoniae,hvKP)肺脓肿的临床特征及菌株微生物学特征,并与经典肺炎克雷伯菌(Classic Klebsiella pneumoniae,cKP)肺脓肿进行比较。方法选取2017年1月至2020年9月浙江大学医学院附属第一医院收治的18例微生物学诊断明确的肺炎克雷伯菌肺脓肿患者为研究对象。菌株拉丝实验阳性患者纳入hvKP组,阴性患者纳入cKP组;收集患者的基础疾病、症状、实验室检查等临床特征。菌株微生物学特征包括:VITEK法测定菌株对抗菌药物体外敏感性;PCR检测菌株荚膜血清型和毒力基因。单因素分析hvKP组和cKP组的临床特征及菌株微生物学特征差异。结果18例肺炎克雷伯菌肺脓肿患者中hvKP组12例,以男性为主(10例),中位年龄59.0岁;hvKP组中起病时间≤2周者8例,中位发病时间为10.5 d,患有糖尿病(12例)、合并肺外脓肿(11例)明显多于cKP组(均P<0.001)。hvKP组肺外脓肿以肝脓肿为主(10例),多部位(≥3个)脓肿占4例。cKP组中留置导管及感染前侵袭性操作例数多于hvKP组(均P=0.025)。肺炎克雷伯菌肺脓肿影像学以胸膜下、脓肿大小<10 cm为主,hvKP组肺部影像学表现为多发脓肿的患者(9例)多于cKP组(P=0.009),通过影像学发现肺脓肿与肺外脓肿的中位时间间隔为1.0 d。hvKP组对常见抗菌药物耐药率明显低于cKP组。结论hvKP肺脓肿常见于糖尿病患者,临床表现无特异性,肺部影像学表现为胸膜下多发脓肿,符合血源播散特点;多数病例同时存在肝脓肿,提示为血源播散的来源。hvKP肺脓肿主要毒力基因为aero,对于hvKP肺脓肿患者,应注意寻找隐匿病灶。