杭州地区市属医院综合性重症医学科现状调查

遵照中华人民共和国卫生部制定的《重症医学科建设与管理指南（试行）》（简称《指南》）文件，杭州市卫生局直属各级医院根据自身重点学科建设和规划目标、临床相关科室开展的医疗工作和收治病人状况，逐步对重症医学科进行了布局调整、设施改进和设备更新。本次研究通过问卷调查和实地考察对杭州市卫生局直属各级医院综合性重症医学科调研和调查资料进行分析，探讨杭州地区市属医院综合性重症医学科建设现状与《指南》的差距，为进一步科学规范的发展提供依据。

杭州市属公立医院重症医学科现状调研

2009年2月26日卫生部颁布了《重症医学科建设与管理指南（试行）》（简称《指南》），批准新增加重症医学科为临床一级诊疗科目。杭州市卫生和计划生育委员会根据相关文件规定，对市属公立医院重症医学科实施布局结构调整、设备更新和医护人员培训等多项措施整合医疗资源。

宏基因组学测序技术在成人医院获得性肺炎中的临床应用专家共识

医院获得性肺炎主要是指包括细菌、真菌、病毒、原虫及支/衣原体等病原体在入院48 h后引发的各类肺实质炎症。对于不明病原体感染的医院获得性肺炎,宏基因组测序技术能够检测几乎所有病原体核酸,所以该技术尤为适用于病原检测。宏基因测序技术实验流程操作略显繁琐,分析流程复杂,检测结果冗长,因此对实验室操作人员及解读人员的素质要求颇高,对相关的质量控制也需要标准化。简述了该技术在医院获得性肺炎中的应用及关键环节的质量控制。

老年重症肺炎并发呼吸衰竭血管外肺水与液体管理

目的分析脉搏指示连续心排血量(PiCCO)技术监测血管外肺水指数(ELWI)对ICU内老年重症肺炎并发呼吸衰竭患者液体管理的指导意义。方法 42例老年重症肺炎机械通气患者随机分为PiCCO组和CVP组:PiCCO组以ELWI为目标进行容量管理,CVP组以中心静脉压(CVP)结合胸部影像学为参照进行容量管理,比较两组24 h、48 h、72 h的APACHEⅡ评分、氧合指数、血乳酸及混合静脉血氧饱和度(ScVO2)的变化,并观察两组液体出入量、机械通气时间、ICU住院时间及28 d病死率。结果 PiCCO组72 h APACHEⅡ评分较CVP组明显下降,差异有统计学意义(F=6.09,P<0.05)。PiCCO组48 h、72 h的氧合指数及ScVO2明显高于CVP组,而72 h血乳酸明显低于CVP组,差异均有统计学意义(F分别=32.69、36.51、21.65、97.67、9.21,P均<0.05)。PiCCO组在24 h、48 h、72 h时液体净入量均明显少于CVP组,差异均有统计学意义(F分别=67.62、127.38、31.66,P均<0.05)。PiCCO组的机械通气时间和ICU住院时间与CVP组比较均明显减少,差异均有统计学意义(F分别=12.05、10.72,P均<0.05)。PiCCO组患者的28 d死亡率与CVP组比较有所下降,经Fisher精确概率检验,差异无统计学意义(P>0.05)。结论老年重症肺炎患者进行PiCCO技术监测,根据ELWI指导液体复苏,能显著降低总入液量,明显改善患者氧合指数,减少呼吸机时间,缩短ICU住院时间。

一种具有大容积和可计量功能造口袋的设计与应用

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤,肠造口术是治疗结直肠癌有效方法之一[1]。肠造口术即肠造瘘术,通过手术将肠管和腹壁相通,在腹壁形成一个临时性或永久性肠造口,用来代替肛门的排便功能,疏通转流粪便及胃肠减压[2]。在疏通转流粪便及胃肠减压时,需常规使用造口袋,以便于接收和存储肠道的肠液、胀气及排泄物。临床使用的造口袋容积较小,囊袋中压力高,无相应的刻度计量,即便有大容积功能,但仍存在以下不便利:扩容袋与造口袋连接处无法拆卸,导管的长度不能调节,造成患者翻身时给造口袋拉力而引起不适,也易脱落;无法对患者的排泄物进行准确方便的测量[3]。

SGA在重症患者中的应用及对预后的预测价值

目的探讨全面主观营养评定法（SGA）在重症患者中的应用及对预后的预测价值。方法纳入重症患者101例,排除住院时间〈3d、脑死亡或肿瘤晚期的患者12例,最终纳入89例。所有患者入组后采集相关指标,并在48h内完成SGA,通过分析SGA与传统营养指标及预后指标的关系来探讨SGA在ICU中的应用和对预后的预测价值。结果使用SGA评定的营养不良（以下简称营养不良）患者病死率是营养正常患者的2倍（P=0.015）,矫正混杂因素后,存在营养不良患者的死亡风险是营养正常患者的3.8倍（OR=3.785,95%CI 1.153-12.425,P=0.028）。存在营养不良的患者的白蛋白、前白蛋白、BMI、肱头肌波褶（TSF）、上臂肌围（AMC）等指标低于营养正常组（均P〈0.05）,营养不良与白蛋白等传统营养指标有相关性。营养不良患者的ICU住院时间较营养正常患者长,但差异无统计学意义（P=0.243）。结论 SGA评定的营养不良与较多传统的营养指标有较好的一致性,对ICU患者的预后有预测价值,在ICU中有一定的应用前景。

APACHE Ⅱ评分对实质性脏器恶性肿瘤危重症患者预后的评估

随着医疗技术的进步,尤其是肿瘤相关诊疗技术的不断成熟,使得能够入住重症监护病房（inten-sive care unit,ICU）的重症肿瘤患者比例越来越高。欧洲一项研究显示,1/7的重症监护病房患者罹患肿瘤,其中大多数为实质性脏器肿瘤。基于一项肿瘤注册研究,2000-2009年,在确诊肿瘤之后的2年内,1/20的患者罹患需要入住ICU的危重急症。

应用体外膜氧合技术参与医联体内医院危重患者的抢救管理

目的总结应用体外膜氧合(ECMO)技术参与医联体内医院抢救危重患者的经验与体会,以供临床借鉴。方法选取2017年5月至2019年12月间本院ECMO团队在医联体内医院抢救13名危重患者中应用ECMO技术进行回顾,系统总结抢救流程与经验。结果13例均在医联体内医院成功建立ECMO,ECMO团队到达目标医院至ECMO成功转机时间52~101(69.3±11.6)min;并通过120救护车安全进行院际转运至本院ICU病房,除3例发生ECMO置管处出血加重、1例发生管道扭曲外,未发生仪器故障、管道滑脱、循环不稳定等严重不良事件;经过系统的治疗和护理,7例成功撤离ECMO治疗并康复出院,4例ECMO治疗>15 d,呼吸和或循环衰竭无改善,尊家属意愿予自动出院,1例转上级医院等待肺移植,1例合并严重感染多脏器功能衰竭死亡。结论会诊前充分的人员、用物、流程及时间管理;ECMO建立过程中良好的医护配合等抢救管理;ECMO建立后安全的院际转运管理均是在医联体内医院成功开展ECMO抢救的关键。

急诊经皮冠状动脉介入治疗突发心搏骤停患者的急救护理

总结13例急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗过程中突发心搏骤停的急救护理经验。针对患者病情进展快、反复心搏骤停、循环不稳定等特点,采取严密病情监测、早期识别心搏骤停先兆表现、快速实施高质量心肺复苏;启动院内应急反应系统、多学科急救团队协作联合行高级生命支持治疗;配合医生快速建立体外膜肺氧合治疗;注重院内安全转运与有效交接等护理措施。13例患者中8例病情好转出院,3例放弃治疗出院,2例死亡。

静脉-动脉体外膜肺氧合患者下肢缺血预防方案的构建研究

目的构建静脉-动脉体外膜肺氧合(venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)患者下肢缺血预防方案,早期识别下肢缺血,从而减少缺血并发症时间,改善患者生存质量。方法采用文献回顾法构建VA-ECMO患者下肢缺血预防方案,运用德尔菲法对20名专家进行2轮函询,形成VA-ECMO患者下肢缺血预防最终方案。结果2轮专家函询问卷有效问卷率均为100%,权威系数为0.83和0.87,2轮专家函询各条目变异系数分别为0.05~0.12和0.07~0.21,肯德尔和谐系数分别为0.121(x²=89.798,P<0.001)和0.193(Х^(2)=141.308,P<0.001)。最终形成4个维度、共26个条目的VA-ECM0相关下肢缺血预防方案。结论VA-ECMO患者下肢缺血预防方案具有较高的科学性与可行性,有利于减少VA-ECMO下肢缺血的发生,促进下肢缺血的早期识别,为患者生存质量提供保障。

俯卧位通气患者使用平躺式移位机的安全性及有效性评价

目的 评价俯卧位通气患者使用平躺式移位机的安全性及有效性。方法 选取2022年12月-2023年2月杭州市某三级甲等医院ICU收治的100例采用俯卧位通气治疗的重度急性呼吸窘迫综合征患者为研究对象,按照随机数字表法分为试验组50例和对照组50例。试验组采用平躺式移位机实施俯卧位通气,共计实施500次;对照组采用传统方法实施俯卧位通气,共计实施510次。比较两组实施俯卧位所需用时、所需医护人员数、不良事件(导管移位、导管滑脱、导管阻塞、关节脱臼)的发生率和医护人员满意度。结果 试验组使用平躺式移位机实施俯卧位通气的用时为(300.24±11.88) s,少于对照组使用传统方法实施俯卧位通气所需用时(357.50±20.36) s,差异有统计学意义(P<0.001);使用平躺式移位机实施俯卧位通气所需医护人员中位数为3(3,3)名,使用传统方法需医护人员中位数为5(4,6)名,差异有统计学意义(Z=-28.450,P<0.001);使用平躺式移位机实施俯卧位通气可提高医护人员的满意度,满意度总分中位数从7(7,8)分升高至8(8,9)分,差异有统计学意义(Z=-6.177,P<0.001);两组应用期间均未发生不良事件。结论 在不增加医疗风险的前提下,使用平躺式移位机不仅可提高俯卧位通气治疗的实施效率,还可减轻医护人员劳动强度,进而提高医护人员满意度。

一种简易型上肢活动障碍患者背部清洁按摩装置的设计与应用

目前康复期患者常规使用的背部清洁按摩装置体积大,费用昂贵,至少需要一侧肢体有较强的肌力,同时也需要他人的协助才能完成背部清洁按摩等活动,不可避免地会暴露隐私.基于以上因素,西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科护理人员设计了一种简易型上肢活动障碍患者背部清洁按摩装置,并获得了国家实用新型专利(专利号:ZL 201520737148.9).该装置由U型手柄、基座、刷头、按摩头、U型握柄等组成,此装置操作简单,制作成本低,不仅可起到清洁背部的作用,同时又能按摩和刺激背部皮肤,适合普通家庭脑卒中患者使用.

医疗失效模式与效应分析在ECMO转运不良事件风险管理中的应用

目的通过组建项目团队,运用医疗失效模式与效应分析(HFMEA)模式对体外膜肺氧合(ECMO)患者外出转运进行风险评估及管理,分析其应用效果,并制定具有针对性的改进措施和流程.方法选择2020年3月至2021年9月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症监护病房(ICU)内治疗需外出转运的ECMO患者作为研究对象,通过比较应用HFMEA模式前后两组患者ECMO转运风险评估准确率、防导管滑脱固定规范率和转运不良事件发生率的差异,评估该模式在ECMO转运不良事件风险管理中的应用效果.结果共纳入48例ECMO患者,行外出转运为42次,其中应用HFMEA模式前转运22次,应用HFMEA模式后转运20次.与应用HFMEA模式前比较,应用HFMEA模式后患者ECMO转运风险评估准确率[95.00%(19/20)比54.55%(12/22),P<0.05]和预防导管滑脱固定规范率[100.00%(20/20)比68.18%(15/22),P<0.05]均明显提高,转运不良事件发生率明显降低[5.00%(1/20)比40.91%(9/22),P<0.05].结论将HFMEA应用于ECMO转运不良事件的风险管理,有利于规范针对ECMO转运意外发生的预防工作,有效降低转运不良事件的发生率,保障患者安全.

多功能可拆卸转运体外膜肺氧合专用支架的设计及应用

目的设计多功能可拆卸转运体外膜肺氧合专用支架并探讨其在患者转运中的应用效果。方法多功能可拆卸转运体外膜肺氧合专用支架由输液杆、延伸部、抽屉、支撑腿、手摇泵、上层放置板、氧气桶架、下层放置板、脚轮、底板、支撑板等组成。选取杭州市某医院ICU使用体外膜肺氧合治疗的72例患者为研究对象,其中对照组采用转运床和体外膜肺氧合组件同步移动的方法进行转运;试验组采用多功能可拆卸转运体外膜肺氧合专用支架进行转运。比较两组患者转运耗时、转运所需人数及转运途中不良事件发生率的差异。结果试验组转运耗时为(21.37±6.93)min,短于对照组(33.24±7.84)min,差异有统计学意义(t=11.127,P<0.001);试验组转运所需人数(3.13±0.71)名,少于对照组(5.21±1.92)名,差异有统计学意义(t=-9.876,P<0.05);试验组转运途中不良事件发生率:患者相关、医护人员相关与对照组无差异(2=0.613,Х^(2)=0.001,P>0.05),而仪器相关不良事件发生率显著低于对照组(=8.218,P<0.05)。结论在体外膜肺氧合患者转运中应用多功能可拆卸转运体外膜肺氧合专用支架,有效提升了工作效率、降低了转运不良事件发生率。

虚拟现实技术在留学生心肺复苏技能培训中的应用

目的探讨虚拟现实(VR)技术在留学生心肺复苏(CPR)技能培训中的应用效果。方法随机选取浙江中医药大学国际教育学院20名本科留学生,随机分配至接受传统模式心肺复苏组(T-CPR)或接受运用VR技术模式心肺复苏组(VR-CPR)。对两组留学生分别进行教学后,比较两组留学生CPR和电除颤等技能的掌握情况,并通过问卷调查的方式对两种培训模式进行对比和反馈。结果本研究纳入留学生年龄为(19.60±1.09)岁;男性11人,女性9人;临床医学专业7人,护理专业13人。VR-CPR组CPR技能培训考核总评分[(84.30±8.24)vs.(74.50±6.45)]、胸外按压系列项目得分[(33.90±3.24)vs.(30.40±3.06)]、辅助呼吸系列项目得分[(21.40±2.06 vs.18.90±2.28)]均高于T-CPR组。VR-CPR组电除颤考核总分高于T-CPR组[(92.50±6.58)vs.(88.00±5.41)],但差异无统计学意义(P>0.05)。VR-CPR组留学生满意度较T-CPR组留学生高,问卷调查总分分别为(39.70±2.50)和(29.40±3.00),差异具有统计学意义(P<0.05)。结论将VR技术运用在留学生CPR技能培训中可以提高留学生CPR技能的综合水平,为国际医学教育和国际临床实践教学提供了新的途径。

Ⅲ~Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡的危险因素分析

目的 对Ⅲ~Ⅳ期压疮合并血流感染患者进行病原菌检测,分析其30 d死亡的危险因素。方法 回顾性研究2019年9月至2022年6月医院重症监护病房收治的Ⅲ~Ⅳ期压疮合并血流感染患者,收集临床资料和实验室指标,检测病原菌,记录30 d的死亡情况,分析其死亡相关危险因素。结果 共纳入Ⅲ~Ⅳ期压疮合并血流感染患者69例,总计分离出病原菌97株,其中革兰阳性菌55株(56.70%)、革兰阴性菌39株(40.21%)、真菌3株(3.09%)。30 d死亡率达24.64%(17/69),死亡组患者平均存活时间(10.65±5.10)d。单因素分析结果显示,死亡组患者年龄、肾功能不全比例、白细胞计数、Pitt菌血症评分≥6分及血白蛋白浓度≤30 g/L比例均高于生存组患者,差异均有统计学意义(χ~2分别=-3.29、32.98、-2.29、35.96、8.99,P均<0.05),多因素logistic回归分析结果显示,年龄、肾功能不全及血白蛋白浓度≤30 g/L是Ⅲ~Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡的危险因素(OR分别=1.28、37.32、41.52,P均<0.05)。结论 Ⅲ~Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡率较高,年龄、肾功能不全及血白蛋白浓度≤30 g/L是Ⅲ~Ⅳ期压疮合并血流感染患者30 d死亡的危险因素,临床应重点关注和预防。

川芎嗪对脓毒症心肌损伤患者血清细胞因子及心功能的影响

目的观察川芎嗪（TMP）注射液对脓毒症心肌损伤患者血清细胞因子及心功能的影响。方法选择2015年6月至2016年9月杭州市第一人民医院收治的脓毒症心肌损伤患者50例，按计算机产生的随机数将患者分为常规治疗组和TMP治疗组，每组25例。常规治疗组给予抗菌药物、血管活性药物、液体复苏、器官功能支持等治疗；TMP治疗组在常规治疗基础上加用中药TMP120mg，每日1次，疗程为10d。于治疗前及治疗后1、5、10d测定血浆N末端B型钠尿肽前体（NT—proBNP）和血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平；进行心脏超声检查，测定左室收缩末期内径（LVIDs）、短轴缩短率（FS）和左室射血分数（LVEF），共测量3个心动周期，取平均值；计算两组重症加强治疗病房（ICU）住院时间和病死率。结果两组治疗后NT—proBNP、TNF—α水平均较治疗前降低，常规治疗组治疗后5d开始与治疗前比较出现统计学差异[NT—proBNP（ng／L）：334．25±36．46比577．72±60．34，TNF—α（ng／L）：388．48±43．38比507．74±31．63，均P〈0．05]，TMP治疗组从治疗后1d开始即与治疗前比较出现统计学差异[NT—proBNP（ng／L）：387．44±36．39比571．67±56．34，TNF—α（ng／L）：403．79±23．20比505．82±3131，P〈0．05]；且TMP治疗组的降低程度较对照组更加明显（均P〈0．01）。两组治疗后LVIDs逐渐缩短，FS、LVEF逐渐升高，于治疗10d达最低或最高水平，且TMP治疗组的变化较对照组更显著；TMP治疗组和常规治疗组LVIDs、LVEF于治疗5d表现出统计学差异[LVIDs（mm）：43．23±5．57比48．21±2．29，LVEF：0．47±0．02比0．41±0．02，均P〈0．05]，FS于治疗1d起表现出统计学差异[FS：（23．92±1．81）％比（22．84±1．79）％，P〈0．05]。TMP治疗组ICU住院时间较常规治疗组明显缩短（d：13．16±2．67比16．48±3．08，P〈0．05），病死率较常规治疗组降低[20％（5／25）比36％（9／25）]，但差异无统计学意义（P〉0．05）。结论TNF—α对脓毒症心肌损伤的发生起重要作用，拮抗TNF—α可以改善预后；中药TMP对脓毒症心功能有保护作用。

暴发性心肌炎难治性心脏骤停的体外心肺复苏及护理要点

目的总结体外心肺复苏(ECPR)在暴发性心肌炎(FM)难治性心跳骤停(CA)患者中的应用效果及护理要点。方法回顾8例FM患者,所有患者均为常规治疗疗效不佳,且患者在入科时或治疗过程中发生CA,故行ECPR治疗,同时整个治疗期间做好系统治疗及护理,积极预防及处理并发症。结果 ECPR辅助治疗及整体护理后6例患者心功能恢复正常,肌酸激酶、肌钙蛋白I、血乳酸、天冬氨酸氨基转移酶及左室射血分数等值均明显好转,成功撤离呼吸机及ECMO,并成功转出ICU病房;2例患者由于心功能无法逆转最终死亡。结论 ECPR是抢救FM难治性CA患者的一种有效治疗方法,ECPR时良好的护理配合及做好后期整体护理,是治疗成功的关健。

替加环素治疗中铜绿假单胞菌的定植与感染

目的：研究应用替加环素与铜绿假单胞菌定植、感染之间的关系。方法对杭州市第一人民医院2013年1月~7月住院期间应用替加环素的患者进行回顾性研究。对患者年龄、基础疾病、原发感染灶、预后、细菌培养结果、所用抗菌药物种类及应用替加环素后检出铜绿假单胞菌部位和类型及替加环素用药时间等进行统计分析。结果应用替加环素的19例患者中，出现铜绿假单胞菌定植与感染6例，应用替加环素至铜绿假单胞菌检出的中位时间11 d。结论在应用替加环素的过程中需警惕铜绿假单胞菌定植或感染。

暴发性心肌炎不可逆心脏骤停体外膜肺氧合（ECMO）治疗

目的观察体外膜肺氧合（ECMO）治疗暴发性心肌炎心脏骤停的效果。方法二例暴发性心肌炎患者住院治疗过程中出现心脏节律和传导异常，随即出现心脏骤停，立即给予ECMO（VA模式）治疗。结果给ECMO治疗，辅助平均157．5h后，二例均完全恢复。结纶暴发性心肌炎出现新的心律失常可能预示不可逆心脏骡停，在CPR基础上早期ECMO治疗是成功的关键。