门诊特殊疾病管理对社区卫生服务中心2型糖尿病患者他汀类药物治疗及效果的影响研究

背景随着分级诊疗制度的落地和门诊特殊疾病管理政策的施行,大量2型糖尿病患者落地到社区卫生服务中心,患者能否通过门诊特殊疾病管理的办理影响其他汀类药物治疗率及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标率仍是尚待回答的问题。目的评估门诊特殊疾病管理对成都市武侯区社区卫生服务中心2型糖尿病患者他汀类药物治疗率和治疗效果的影响。方法本研究为回顾性研究,以2017-06-15至2018-06-15成都市武侯区13所社区卫生服务中心家庭医生签约服务平台(EPM)上在管的2型糖尿病患者为研究对象,记录患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、是否合并高血压、职业、文化程度、是否纳入门诊特殊疾病管理、是否使用他汀类药物以及LDL-C水平。采用步进法进行多重线性回归分析LDL-C水平的影响因素。结果共纳入10 593例2型糖尿病患者,其中5 184例(48.94%)患者纳入门诊特殊疾病管理。纳入门诊特殊疾病管理者与未纳入者性别、年龄、合并高血压比例、职业、文化程度比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。使用他汀类药物治疗2 966例,他汀类药物治疗率为28.00%。纳入门诊特殊疾病管理者他汀类药物治疗率高于未纳入者,LDL-C水平低于未纳入者,LDL-C控制率高于未纳入者(P<0.05)。纳入门诊特殊疾病管理使用他汀类药物治疗者LDL-C水平低于未纳入门诊特殊疾病管理使用他汀类药物治疗者,LDL-C控制率高于未纳入门诊特殊疾病管理使用他汀类药物治疗者(P<0.05)。多重线性回归分析结果显示,性别〔β=-0.077,95%CI(-0.122,-0.032)〕、年龄〔β=-0.005,95%CI(-0.007,-0.003)〕、BMI〔β=0.010,95%CI(0.003,0.017)〕、合并高血压〔β=-0.097,95%CI(-0.145,-0.049)〕、职业〔β=0.026,95%CI(0.009,0.042)〕、纳入门诊特殊疾病管理〔β=-0.160,95%CI(-0.209,-0.111)〕、使用他汀类药物〔β=-0.163,95%CI(-0.217,-0.108)〕是2型糖尿病患者LDL-C水平的独立影响因素(P<0.05)。结论成都市武侯区社区卫生服务中心2型糖尿病患者门诊特殊疾病管理办理率不高,但纳入门诊特殊疾病管理的2型糖尿病患者他汀类药物治疗率、LDL-C达标率相较于未纳入者明显提高。

成都市武侯区家庭医生签约服务开展现状研究

成都市武侯区自2014年开始试点以人为中心的主动健康管理服务(PCAC)模式下的家庭医生签约服务,现已取得初步成效。截至2018-06-30武侯区居民的家庭医生签约率为31.0%,重点人群签约率为55.0%,有效签约率为5.1%。根据家庭医生签约服务平台数据:2017年7月—2018年6月签约高血压、糖尿病患者的关键指标达标率、并发症筛查率高于2016年7月—2017年6月(P<0.05);2018年1—6月签约居民的主动预约率、预约到诊率、固定就诊率高于2017年7—12月(P<0.05);2017年7月—2018年6月签约居民的上转人次、下转人次以及专科医生到社区卫生服务中心服务人次高于2016年7月—2017年6月(P<0.05),但远程协同服务人次间无差异(P>0.05)。同时,社区医务人员的工资收入和居民的就诊满意度有一定程度的提高。但目前,武侯区家庭医生签约服务仍存在人员配置不足、信息化建设有待提高、医保等配套政策有待完善等问题,进一步的工作也将重点围绕上述问题开展。

以人为中心的主动健康管理服务模式下签约服务核心团队配置研究

背景以人为中心的主动健康管理服务(PCAC)模式以提高服务质量、提升患者体验和服务效率为目标,在PCAC模式下,如何进行团队成员配置、职责分工、团队运行管理是亟待解决的问题。目的探讨PCAC模式下家庭医生核心团队的人员配置和职责分工。方法于2018年1—2月选取成都市武侯区已开展PCAC模式下家庭医生签约服务的家庭医生团队24个,向206例团队成员发放问卷,调查其对团队各岗位职责分工的认知;于2017年11月记录并梳理各岗位的实际工作任务。借鉴国际先进经验,根据问卷调查结果,结合目前各岗位的实际工作内容,确定各岗位的职责分工。结果分别有62.1%(128/206)、30.6%(63/206)的成员了解医生助理、健康促进师的角色定位和任务分工,92.2%(190/206)、79.1%(163/206)的成员认为团队配置医生助理、健康促进师重要。以签约1 000名居民为基数,核心团队的人员配置为家庭医生∶医生助理∶健康促进师=1∶1∶1。家庭医生的职责包括:领导团队,管理团队,促进团队协作,解决问题;负责解决居民疾病问题;居民转诊的决策;为居民制定医疗计划,分析诊断结果;团队内部人员培训。医生助理的职责包括:协助团队长制定年度工作计划,完成团队长安排的工作;协助团队长监督团队工作完成质量,督促团队长,防止差错事故发生;协助团队长做好报表统计工作。健康促进师的职责包括:协助签约工作的进行;协助管理团队内部各项事务;协调团队与外部的沟通;以数据驱动进行人群管理;负责健康教育的推进工作。结论家庭医生团队对PCAC模式内涵的认知有待提高。本研究构建的核心团队任务条和各岗位职责分工可以为各社区重塑服务团队、梳理岗位职责提供依据。

口腔预防医学小组教学与社区实践相结合的教学模式探索

目的评价在口腔预防医学的教学中将小组教学与社区实践结合起来的教学效果。方法对69名口腔医学生完成社区口腔健康讲座,讲座完成后填写问卷。结果口腔医学生对本项目可行性的评价,以及对项目中团队合作的自我评价两部分得分最高。47.76%的学生认为该项目完全达到了树立以预防为主的观念的目的(评分达85分及以上)。结论该教学方法改革符合教学发展的趋势,有利于提高医学生综合素质,适应中国社区综合医疗服务的需要。

家庭医生团队签约服务能力建设评估指标体系构建研究

背景家庭医生团队签约服务能力是有效开展签约服务的关键因素,因此相应的能力建设非常重要,但目前尚缺乏客观的服务能力建设评估指标体系。目的构建一套科学、实用的用于评估家庭医生团队签约服务能力建设的指标体系,以有效监测和评估家庭医生团队签约服务能力建设的优势和不足,从而提升能力建设的方向性和内容精准性。方法在查阅相关资料、咨询专家的基础上,初步拟定评价指标体系。遴选熟悉全科医学理论、以患者为中心的诊疗之家(PCMH)、以人为本的一体化服务(PCIC)模式、以人为中心的主动健康管理服务(PCAC)模式的专家13名,分别于2017-12-14、2018-01-14开展2轮专家会议,对评价指标体系进行讨论、修改。结果 2轮会议的专家参与率分别为100.0%(13/13)、92.3%(12/13)。建立的评估指标体系包括一级指标8个、二级指标35个、三级指标113个。一级指标分别为家庭医生团队签约服务技能培训、以人为中心的照护和沟通、提供可及性和连续性服务、以团队为基础提供计划性服务、提供协同服务与管理、人群识别与管理、信息系统和工具的应用、质量的监测与改进。结论构建出的家庭医生团队签约服务能力建设评估指标体系,充分体现了家庭医生签约服务的以人为中心、健康促进及可及性、连续性服务内涵,具有很强的操行性和目标导向性,可以为家庭医生团队签约服务能力建设提供参考。

中美英基层医疗服务质量评价框架及“两病”质量指标对比研究

背景为实现整合式医疗服务,中国所面临的一个突出挑战是如何改善卫生服务质量,什么是质量及如何衡量质量是我国和国际上正在辩论的主题。质量监测框架是帮助基层医疗服务评估质量状态、制定改进计划和激发对质量更广泛思考的系统工具。国内对基层医疗服务和质量的研究较少,尚未发现针对多个国家相关质量监测体系、疾病具体指标的横向对比案例研究报道。目的通过整体分析中、英、美三国基层医疗卫生服务质量监测、考核或认证指标体系,以及其中涉及的具体病种指标,理解基层医疗服务的质量内涵,分析质量指标体系对服务质量改进的作用方式。方法以Donabedian经典的基于系统的结构、过程和结果框架的质量框架为对比基线,检索案例国家关于基层医疗卫生服务相关文献。分析各案例国家在体现各自基层医疗卫生服务质量内涵上的相关投入、过程和结果关注,以及质量考核方式对质量绩效结果的影响。进一步通过对指标的横向对比,寻找政策关注差距。结果三国人力资源结构和服务负荷不同,英、美平均每个全科医生团队服务1200人(全人群)左右,而中国达到了4632人。三国都将“两病”纳入基层医疗主流的考核范围。在质量监测结构上,中、英采用了类似的以病种或重点人群分类的临床循证指标监测方式,美国采用了以服务实践过程监测为主的方式;英、美都纳入了质量改进的监测领域。在质量指标上,英、美都采用了通过“例外报告”的方式考虑人群考核指标要求与患者个性化特征的平衡,中国主要采用了相对单一的抽样到个体来代表人群质量结果的方式。在评估结果反馈上,英、美都反馈到被评估对象和公众,中国主要在行政和考核体系内反馈。在信息化对考核和监测的支持上,英、美都配套了专业的数据抓取计划,最大限度规避了考核中用简单的个体抽样结果代替人群整体管理结果而导致的一系列问题,也是反馈、面向社会公布、分析研究、开发患者健康类应用的重要数据基础。结论3个国家根据需求和资源不同,对基层医疗卫生服务的质量要求不同,但一直都随着供需和资源变化不断改进,并且呈现出在基层医疗卫生服务中鼓励“以人为中心”和“质量持续改进”的趋势。中国基层医疗卫生服务在资源有限的情况下,完成了较好的服务质量效果。在下一步质量指标完善过程中,必须与其他宏观意义上的体制机制改革配合才能有效实施,比如基层人力资源培养和结构调整、医疗和公共卫生真正结合的签约服务考核方式、基于基层“守门”的医联体运行管理模式和医保支付机制、以业务需求为导向的基层医疗数字化转型活动等。

“基层卫生机构的能力建设”主题研讨

本文组织多位全科医学专家及社区医生对基层医疗卫生机构的能力建设展开主题研讨,贾勇整体介绍成都市基层卫生体系的构成及建设发展。秦丽霞主要介绍成都市试点家庭医生团队工作的做法,包括把握人员结构和全科医生能力培训。曾玲介绍家庭医生的能力提升主要包括人才队伍建设、个性化服务、信息化的建设和改造以及加强全科医生的沟通能力。王伟重点分析创新社区健康管理,推行“家庭医生团队”服务模式;开展中医“治未病”工作,构建中西医结合的健康管理模式;建立自助式“健康小屋”,提升居民自我健康管理能力;关爱辖区特殊老年人群,提供居家养老爱心服务;开展门诊特殊疾病“一站式”服务,以提供优质便捷的服务。罗红艳介绍以家庭医生团队为核心,以重点人群为目标,全面推进免费签约;找准重点人群需求,设计个性化服务包,促进有偿签约服务;重视管理,优化绩效,为签约提供保障。许国藩提出提升基层卫生人员的能力应从基本医疗和公共卫生两方面来着手。余燕介绍锦江区签约服务推出3种服务包,即普通服务包、爱心服务包、个性的服务包。李勇探讨以家庭医生团队开展签约服务为抓手,做好慢性病患者的个性化、精细化服务;充分发挥信息化和“互联网+医疗”在慢性病管理中的积极作用;重视管理,优化绩效,为签约提供保障。专家们对基层医疗卫生机构能力建设中的全科医生能力提升及家庭医生签约服务进行分析,旨在促进社区卫生服务机构有效地开展家庭医生签约服务,探索适应新医改的工作模式,提升社区卫生服务机构家庭医生签约服务效果。

电针联合独活寄生汤治疗骨质疏松症70例效果观察

骨质疏松症是一种临床常见病,以绝经后的女性及老年人为主要发患者群,主要临床表现为腰背疼痛、身高变矮、脊柱变形(驼背)、易发生骨折等。随着我国人口的老龄化,该病的发病率呈逐年增加趋势。近年来,笔者采用中药汤剂联合电针治疗70例骨质疏松症取得较好的疗效,现报告如下。

甘温除热法治疗气虚型内伤发热临床疗效观察

目的探讨甘温除热法治疗气虚型内伤发热的临床疗效。方法将82例气虚型内伤发热患者分为2组,观察组48例给予补中益气汤加减治疗,对照组34例口服补中益气丸,观察2组疗效。结果 2组患者体温在疗程结束后均下降明显,与治疗前比较差异均有显著性(P<0.05或<0.01);2组治疗总有效率大体相当,但是观察组体温下降更加明显,治疗后体温完全恢复正常者比例更高。结论采用甘温除热法治疗气虚型内伤发热,疗效好,体温下降明显,痊愈率高。

国家集中带量采购和使用试点工作执行中的“花洒效应”及管理策略

目的评估国家组织药品集中采购和使用试点改革政策执行过程中采取不同改进措施对达成带量采购任务目标的影响和效果。方法调取本单位2019年3月26日~10月31日以及2018年同期门诊用药、处方量及费用数据,利用Excel对数据进行统计分析。结果本单位历经观察期、停单个品种期、ARB类降压药品类管理期以及大类降压药品类管理期四个阶段的探索改进,停用其他厄贝沙坦时,厄贝沙坦总体的日均使用总量从629片/d减少到474片/d,而ARB(血管紧张素受体拮抗剂)同类药替米沙坦和缬沙坦日均使用量却分别增加了19片/d,7片/d,日均处方数下降1.71张,难以如期完成任务;在进行大类降压药品类管理中标品厄贝沙坦的日均完成进度最快达0.62%/d,可提前4个月完成,且单张处方金额环比降幅最大9.64元,日均处方量增加2.53张。结论国家组织药品带量采购和使用政策执行过程中广泛存在"花洒效应",据此进行品类管理可合理加快完成进度的同时增加日均处方数,降低单张处方金额从而提高患者药品可及性,降低经济负担。

借鉴英美标准的“两病”健康管理质量指标的应用可行性研究

背景循证、优质、适宜临床的高水平卫生服务是实现改善人民健康和患者就医体验、提高卫生服务效率等改革目标的重要推手之一。随着家庭医生签约服务的推行,监测慢性病患者家庭医生签约服务的质量越来越重要。虽然国际上有多种慢性病管理规范及指标体系,但我国家庭医生签约服务的规范及监测指标仍然缺乏。目的借鉴英、美标准构建高血压和糖尿病(简称“两病”)健康管理在基层医疗卫生服务中的质量指标,并评价其在成都市武侯区的应用可行性。方法基于英国国家医疗服务体系的质量与效果框架(NHS-QOF)、美国国家质量保证委员会的以患者为中心的家庭式医疗模式(NCQA-PCMH)、中国基公服规范中的相关内容,构建“两病”健康管理质量指标体系初稿。于2018年12月至2019年6月采用德尔菲法邀请26例专家开展两轮函询,形成指标体系终稿。将形成共识的指标体系应用于武侯区居民健康档案中心,根据指标定义提取相关人群数据,分析在直接形成监测数据的应用过程中的问题和障碍,以及指标体系对家庭医生签约服务团队服务质量的影响。结果高血压两轮专家咨询表回收率分别为100.0%(14/14)和87.5%(7/8),两轮咨询专家的权威系数为0.772和0.838;糖尿病两轮专家咨询表回收率分别为100.0%(16/16)和87.5%(7/8),两轮咨询专家的权威系数为0.781和0.848。针对高血压的两轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.609(χ^(2)=87.039,P<0.001)和0.298(χ^(2)=37.522,P<0.001),针对糖尿病的分别为0.513(χ^(2)=69.312,P<0.001)和0.688(χ^(2)=48.181,P<0.001)。最终构建了“两病”6个一级指标、25个二级指标的慢性病患者家庭医生签约服务质量监测指标。在提取数据过程中,13个指标可直接提取,但血压值因无法直接从血压检测设备上提取,其监测真实性需要进一步验证;12个指标不可直接提取,其中5个可通过改造信息系统提取,7个需通过其他调查手段获得。监测指标在武侯区的验证运用结果显示其提高了家庭医生慢性病管理能力,使慢性病管理从过程管理向结果管理转变。结论国内专家对“两病”患者的健康管理质量监测指标未存在明显的认知差异。在建立有居民健康档案中心的区域,大部分指标可直接抓取后用于监测、反馈和考核,指标体系应用效果明显。

一例ⅡB期非小细胞肺癌术后患者的循证治疗

目的报告1例ⅡB期非小细胞肺癌术后患者的循证治疗体会。方法将针对该例患者临床问题转化为可回答的形式,通过计算机检索Cochrane图书馆(2009年第2期)、PubMed(1970～2009年6月)和ACP JournalClu(b1996～2009年6月),查找并评价当前与非小细胞肺癌ⅡB期治疗相关的最佳临床证据。结果现有证据表明,第Ⅰ、Ⅱ期术后辅助性放疗、化疗并不能改善患者生存率,反而会相对增加患者的死亡风险。按照患者及家属意愿,该患者术后未进行放化疗,而是采用姑息对症支持治疗,效果满意,好转出院。结论Ⅰ、Ⅱ期非小细胞肺癌术后放疗或化疗并不能明显改善患者生存率,反而会相对增加患者的死亡风险。因而,术后是否采用放疗或化疗应慎重考虑。

辨证分型治疗功能性消化不良52例临床观察

功能性消化不良（FD ）是一种非器质性消化不良，也称之为非溃疡性消化不良，消化不良是在无消化系统器质性损伤的情况下发生的，是以上腹部不适、餐后饱胀、嗳气、恶心、腹胀、烧心等为主要症状的一组症候群，在社区较为常见［1］。祖国医学一般将其归入“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。由于引起该病的病因较为复杂，临床多采用辨证分型进行治疗。近年来，笔者对临床收治的52例功能性消化不良患者进行辨证治疗，收到较好的效果，现报告如下。

资生健脾汤加减联合喜炎平注射液治疗小儿腹泻的疗效观察

目的观察资生健脾汤加减联合喜炎平注射液治疗小儿腹泻的临床效果。方法选取医院收治的腹泻患儿200例,按照治疗方案不同分为观察组101例和对照组99例。观察组采用资生健脾汤加减联合喜炎平注射液治疗,对照组采用喜炎平注射液治疗。比较2组临床疗效、止泻时间、住院时间及不良反应发生情况。结果观察组总有效率为95.05%高于对照组的85.86%,差异有统计学意义(χ~2=4.912,P<0.05)。观察组止泻时间及住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ~2=0.001,P>0.05)。结论资生健脾汤加减联合喜炎平注射液治疗小儿腹泻效果较好,可缩短止泻时间、住院时间,安全性较高。

以颈型颈椎病论肌筋膜骨整体分层

颈型颈椎病是颈椎病分型中的一种,临床表现为强直、僵硬、疼痛、颈部或颈肩部或肩胛骨附近有压痛点,颈部活动受限等,属于中医＂项痹＂范畴。该病病因与发病机制较复杂。由于长期、反复、持续重复的不良习惯,发病也越来越低龄化。部分慢性疼痛严重影响患者生活质量。

陈天然临床经验与学术思想浅析

陈天然主任中医师系全国第三批老中医药专家学术经验指导老师,四川省第二届十大名中医,四川省第二、四、五批老中医药专家学术经验指导老师,成都中医药大学教授,成都市中医药学会副会长,师从川北名医王柄如先生,从事临床、管理工作40余年。现将部分陈老临床经验与学术思想介绍如下。1病证体药四结合观病证体药四结合观[1]中,'病'包括中医病与西医病,指明确发病的主要病因病机。

2型糖尿病患者健康管理绩效评价指标体系研究进展

糖尿病具有患病率高、疾病负担重、控制难度大等特点,对其进行健康管理和实施绩效评价是衡量项目执行情况、持续改进服务的必须手段。理想的绩效评价应实现认知、考评、监督和引导功能。目前关于2型糖尿病患者健康管理的绩效评价指标研究主要采用定性研究方法,初步建立了三级指标体系,但是尚无法满足4大功能的需要。建议在系统论指导下,采用循证医学方法构建2型糖尿病患者健康管理的绩效评价指标体系。