神经外科重症管理专家共识(2013版)

一概述进入21世纪以来,现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此,在神经外科各个领域,尤其在神经外科重症医学（neurosurgical critical care）方面,仍然存在很大差别,诊疗规范各地仍存差异。近30年来,重症医学得到了长足发展,积累了丰富的经验。

亚低温延缓脑创伤后神经元迟发性凋亡进程的研究

目的:观察亚低温对脑创伤后神经元程序性细胞死亡进程的延缓作用,从细胞水平测试亚低温治疗的意义。方法:分离培养乳鼠脑皮质神经元,免疫荧光方法鉴定;部分神经元反复冻融,将细胞裂解液加入正常神经元细胞表面,分别置于33℃和37℃温控培养箱中培养;测定培养上清液中乳酸脱氢酶(LDH)含量,TUNEL法检测原位凋亡细胞数量,以hoechst33258标记法检测亚低温对凋亡速度的影响。结果:免疫荧光检测神经元特异标记蛋白神经元特异性烯醇化酶(NSE)和微管相关蛋白(MAP-2)阳性表达率分别为(74.7±8.4)%和(80.1±6.7)%。培养于33℃的LDH水平和发生原位凋亡的细胞数量均低于37℃培养组(P<0.05),hoechst33258标记法显示亚低温可延缓神经元调亡速度(P<0.05)。结论:亚低温可明显减缓脑创伤后神经元调亡进程,为其他治疗争取救治时间。

脐带间充质干细胞分离、鉴定与神经分化

目的原代分离培养脐带间充质干细胞(UCMSCs),并就其向神经细胞方向分化潜能予以研究,为脑创伤后神经组织再生修复提供理论依据。方法采用原代贴壁培养法分离培养人UCMSCs,取第4代UCMSCs进行流式细胞术检测UCMSCs表面特异标志物表达;经神经诱导后应用细胞免疫荧光技术检测神经胶质细胞标志物胶质纤维酸性蛋白(GFAP)表达和神经元标志物神经元特异性烯醇化酶(NSE)、微管相关蛋白(MAP-2)表达。结果流式细胞术结果显示UCMSCs强表达CD29、CD44、CD105,极低表达CD31、CD34、CD45,检测结果符合人UCMSCs特征。细胞免疫荧光结果显示UCMSCs经诱导后GFAP阳性表达率为56.23%,NSE阳性表达率为22.15%,MAP-2阳性表达率为27.34%。结论采用原代细胞贴壁培养法可成功分离培养人UCMSCs,在适当诱导条件下,UCMSCs可实现向神经细胞方向的成功分化,为脑创伤后神经组织修复、再生提供可能。

神经生长因子对氧合血红蛋白诱导小鼠神经细胞凋亡及神经生长因子受体表达的影响

【目的】研究神经生长因子(NGF)对氧合血红蛋白(OxyHb)诱导的小鼠神经细胞凋亡以及P75NTR和TrkA表达的影响,并进一步探讨OxyHb诱导细胞凋亡及NGF对神经细胞保护作用的可能机制。【方法】雄性健康ICR小鼠随机分为损伤组(24只)、损伤给药组(24只),脑皮层局部蛛网膜下腔注射OxyHb建立蛛网膜下腔出血的动物模型,尾静脉注射神经生长因子,使用TUNEL法检测细胞凋亡,免疫组织化学法检测P75NTR和Tr-kA表达的情况。【结果】注射OxyHb后出现神经细胞凋亡,P75NTR表达增加,TrkA表达无明显改变,在NGF给药组,神经细胞凋亡数明显减少,P75NTR表达明显降低,TrkA的表达无明显改变。【结论】P75NTR表达的增加提示,其参与了OxyHb诱导的小鼠神经细胞凋亡,而静脉注射NGF可以抑制OxyHb诱导的细胞凋亡,其机制可能是通过与受体结合,从而降低P75NTR表达水平以实现其保护作用。

癫痫病外科治疗现状

癫痫是由于人脑神经元反复过度的同步化放电导致的发作性、突然性、短暂性的脑功能紊乱。我国癫痫的总患病率为千分之七，即全国有将近900万人患癫痫。癫痫以其病程长，临床发作的特殊性、致残率高而严重威胁着患者的身心健康。

立体定向治疗小脑出血的临床研究

小脑出血约占脑出血的10％，小脑半球出血明显高于蚓部，约占80％，小脑半球出血量〈10mL时可采取保守治疗。多数学者建议出血量〉15mL时手术治疗，但出血量为10～15mL时是手术还是保守治疗尚无定论。本研究对小脑半球出血量10～15mL者采用立体定向穿刺引流术或者保守治疗，观察治疗效果，为临床提供参考。

hTERT永生化脐带间充质干细胞的致瘤性研究

目的检测转染人端粒酶逆转录酶催化亚单位(human telomerase reverse transcriptase,hTERT)后建立的永生化脐带间充质干细胞(umbilical cord mesenchymal stem cells,UCMSCs)是否存在潜在致瘤性。方法原代分离培养人UCMSCs,利用脂质体介导hTERT建立永生化UCMSCs,RT-PCR检测转染结果;分别取第8代UCMSCs及hTERT-UCMSCs行流式细胞周期术检测转染前后细胞周期变化;软琼脂克隆形成试验检测UCMSCs及hTERT-UCMSCs在半固体培养基中的克隆形成能力;并将其注入裸鼠腹侧皮下,60个观察日检测其成瘤性。全部实验以人U87胶质瘤细胞系为阳性成瘤试验对照。结果RT-PCR检测hTERT成功转染UCMSCs,流式细胞术结果显示第8代hTERT-UCMSCs处于分裂增殖期细胞数(38.4%)明显多于未转染组(19.0%),但均低于U87胶质瘤阳性对照组(43.1%);软琼脂克隆形成实验显示第8代hTERT-UCMSCs和UCMSCs均未表现出在阻力介质中的克隆生长能力;与迅速增长的裸鼠皮下U87胶质瘤模型相比较,hTERT-UCMSCs和UCMSCs均无体内肿瘤形成。结论以hTERT转染的UCMSCs在体外具有更长时间的生长活性,但其基因性状可维持长期稳定,尚不具有致瘤潜能,体内移植安全。

环氧化酶-2在创伤脑组织中的定位与定量表达规律研究

目的检测颅脑创伤后环氧化酶-2(COX-2)在脑组织中的表达规律,探讨其在创伤后诱发神经元和神经胶质细胞迟发性死亡的可能机制。方法利用液压打击仪建立大鼠颅脑创伤模型,于第1、3、5和7d获取脑组织,分别行实时定量聚合酶链式反应(RT-PCR)和Western blot检测COX-2的mRNA和蛋白水平表达,应用免疫荧光双染技术共定位COX-2在神经元或神经胶质细胞中的表达。结果COX-2的mRNA和蛋白表达规律基本一致,即在创伤后第1dCOX-2出现明显高表达,于第3d表达最高,此后逐渐下降,于第7d仅有极低水平表达;免疫荧光双染结果显示COX-2的表达不仅出现于神经元细胞,也同样表达于神经胶质细胞。结论COX-2作为一种重要的炎症介质,可能参与脑创伤后神经元和神经胶质细胞的迟发性死亡过程,诱发或加重继发性脑损伤。

症状性脑动脉狭窄支架置入前预应用兴奋性氨基酸的作用

目的:实验拟观察经皮血管成形支架置入前静脉应用乙酰谷酰胺注射液对患者血浆中兴奋性氨基酸浓度变化的影响。方法:选择2005-01/2006-06武警医学院附属医院采用经皮血管成形支架置入治疗的颅内或颈部动脉狭窄患者32例,平均64.5岁。狭窄段长度8～18mm,平均(12.2±4.5)mm。将患者随机分为治疗组16例及对照组16例,对照组采用常规治疗,治疗组入院后静脉点滴乙酰谷酰胺注射液20mL+生理盐水250mL,1次/d,7d。入院时、术前及术后30min内采血高效液相色谱分析检测血浆谷氨酸及天冬氨酸含量。结果:①术后数字减影血管造影显示两组的狭窄率均下降(P<0.01)。②术前治疗组和对照组的谷氨酸及天冬氨酸含量均低于入院时,治疗组低于对照组(P<0.05);术后治疗组的谷氨酸及天冬氨酸含量低于对照组(P<0.01)。③32例患者均在狭窄段成功置入支架,技术成功率为96.86%。6个月后,随访复查经颅多普勒超声,大部分病例(28/32,87.50%)狭窄段血流速度下降;对照组中3例(3/32,2.74%)血流速度较术后增加,虽未经血管造影证实,但考虑有再狭窄发生。结论:经皮血管成形支架置入前采用乙酰谷酰胺注射液静脉点滴能够减少血浆兴奋性氨基酸含量,从而降低支架置入后再灌注损伤的风险。

正常人外周血单核细胞基因表达谱的建立及临床意义

目的:建立正常人外周血单核细胞的基因表达谱,探讨颅内动脉瘤的差异基因,为研究颅内动脉瘤的发病机制及其可能的基因治疗打下基础。方法:分别抽提60例正常人和颅内动脉瘤患者外周血单核细胞的RNA,基因芯片技术检测其外周血中的基因表达情况。结果:在基因芯片所检测的共14112个基因中,有7749个基因在正常人外周血单核细胞中呈阳性表达,表达数量较多的基因分别是:细胞信号和传递蛋白表达类、代谢相关类、离子通道和运输蛋白、结构运动类基因。表达水平位于前3位的基因分别是核糖体蛋白L41(RPL41)、核糖体蛋白S3A(RPS3A)和核糖体蛋白L23A(RPL23A)基因。与正常人外周血阳性基因比较,颅内动脉瘤患者得到85个差异基因,其中KPNA4基因与信号传导、蛋白质转运过程功能有关,基因表达明显上调;SPG3A基因与核苷酸结合功能相关,基因表达明显下调。结论:建立了正常人外周血的基因表达谱,KPNA4基因和SPG3A基因可能与颅内动脉瘤形成和发展有关。

痴呆的行为和心理症状:来自轻度认知损伤的证据

轻度认知功能障碍（ MCI ）患者以每年10％～15％的速度发展为阿尔茨海默病（ AD ），是正常老人发生AD的10倍。研究者们一直关注的是MCI的认知功能，如记忆力、智能和语言能力，忽略了MCI的行为和心理症状。直到1996年，国际老年精神病学会（ IPA）制定了一个新的疾病现象学术语即痴呆的行为和心理症状（ BPSD）。 BPSD是MCI常见的症状，包括抑郁、焦虑、精神病性症状、漫游、激越行为和睡眠障碍等。 MCI至今无公认的筛选及临床诊断标准，目前多采用美国 Petersen等〔1，2〕提出的MCI诊断标准，因为其相对比较准确，操作性较强：①排除痴呆和其他可引起脑功能障碍的疾病状态；②记忆力下降（有家属或知情者证实）；③量表评价：总体衰退量表（GDS）2～3级，临床痴呆量表（CDR）0.5，记忆测试结果比年龄、受教育程度匹配的对照组低1.5s以下，且简易精神状态问卷（ MMSE）至少24分，或者Mattis痴呆评定量表（ MDRS）分值至少123分、一般生活功能保存；④不符合痴呆诊断标准〔3〕。

脑胶质瘤术后间质化疗联合间质放疗及其预后影响因素分析

目的探讨脑胶质瘤术后应用间质化疗联合间质放疗(ICIR)治疗的可行性和有效性,并进一步分析预后影响因素。方法回顾性分析196例脑胶质瘤患者的临床资料。其中68例,术后应用盐酸尼莫司汀(ACNU)行间质化疗,联合125I行ICIR。另128术后行系统化疗+颅外放疗(SCR)。统计分析病人的生存曲线和生存率,单因素和多因素分析采用Cox比例风险模型和逐步回归分析。结果ICIR病例与SCR病例的1、2、5年生存率分别为95.6%、79.4%、27.9%和82.3%、68.7%、20.3%;ICIR和SCR病例中位生存期分别为89.6周和56.6周;ICIR和SCR病例KPS预后计分分别为(85.3±5.7)分和(63.6±4.2)分。两者疗效比较有显著差异性(P<0.05)。患者的年龄、KPS评分、肿瘤病理分级、肿瘤明显强化与否以及ICIR治疗是影响预后的独立因素。结论ICIR治疗脑胶质瘤具有明显的疗效。年龄<40岁、KPS评分≥70、Kernohan分级Ⅰ-Ⅱ级和无明显强化以及ICIR治疗是影响脑胶质瘤良好预后的因素。

侧脑室三角区肿瘤顶内沟入路的解剖学定位研究

【目的】探讨顶内沟在脑标本的准确定位,为侧脑室三角区肿瘤的顶内沟手术入路提供形态学依据。【方法】选用正常成人头部标本30例,定位并解剖顶内沟,测量顶内沟和中央后沟交点与大脑纵裂、中央沟的距离;测量颞上线与缘上回上缘的最短距离;描述顶内沟在MRI特殊层面上出现的特征。【结果】顶内沟和中央后沟交点与大脑纵裂的距离:左侧(41.50±0.17)mm、右侧(40.74±0.45)mm;顶内沟和中央后沟交点与中央沟的距离:左侧(17.18±0.46)mm、右侧(16.49±0.67)mm;测量颞上线与缘上回上缘的最短距离:左侧(19.34±0.26)mm、右侧(18.79±0.54)mm。【结论】顶内沟和中央后沟的交点与中央沟、大脑纵裂的距离可作为侧脑室三角区肿瘤切除经顶内沟入路判断顶内沟位置的依据;颞上线与缘上回上缘的最短距离可作为手术中识别缘上回的标志。

腹腔镜下脑室腹腔分流术治疗脑积水的临床对比研究

【目的】总结电视腹腔镜下侧脑室-肝膈间隙分流术与常规开腹侧脑室-腹腔分流术的疗效对比。【方法】回顾性分析2004年6月—2006年6月收治的70例脑积水患者,其中腹腔镜治疗组34例,常规手术组36例。【结果】腹腔镜组分流管腹腔端梗阻发生率为8.82%,开腹手术组梗阻发生率为30.56%(P<0.05)两组间有显著差异。术后感染率分别为2.9%和2.7%。(χ2=0.002,P>0.05),χ2检验无显著差异。随访调查karnofsky评分,腹腔镜治疗组(72.58±12.08),开腹手术组(65.15±15.58),两组间有显著差异(P<0.05)。排气时间腹腔镜组和开腹手术组分别为(1.60±0.21)d和(3.40±0.26)d,两组有显著差异(P<0.05)。平均腹部手术时间腹腔镜组为(8.56±1.05)min,开腹组为(30.36±5.98)min,两组间有显著差异(P<0.05)。【结论】腹腔镜下侧脑室肝膈分流术治疗脑积水并发症少,是一种安全有效、值得推广的治疗方法。

基质金属蛋白酶与颅内动脉瘤

颅内动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血致残率和致死率均很高。细胞外基质重塑在颅内动脉瘤的形成和破裂机制中起着重要作用。基质金属蛋白酶是重要的蛋白水解酶,在细胞外基质的降解过程中扮演重要角色。本文综述基质金属蛋白酶最新分类、作用及在颅内动脉瘤发生、发展过中的调节机制及与之相关的治疗最新进展。

基底节区高血压脑出血立体定向术与非手术治疗的疗效比较

目的探讨基底节区高血压脑出血立体定向术与非手术治疗的临床疗效。方法 100例基底节区高血压脑出血按是否同意手术分成两组:手术组80例,非手术组20例;手术组行立体定向手术治疗,非手术组常规治疗;入院时、第2周、第4周进行临床神经功能缺损评分;比较两组再出血、应激性溃疡、肺部感染发生率。结果手术组及非手术组入院时临床神经功能缺损评分分别为(33.86±4.32)、(34.05±4.22),差异无统计学意义(P>0.05);两组第2周、第4周评分分别为(21.00±3.57)、(26.90±3.95),(9.15±1.99)、(13.90±2.69),差异均有统计学意义(P<0.001);两组再出血发生率分别为11.3%、15%,差异无统计学意义(P>0.05);两组应激性溃疡、肺部感染发生率分别为5%、25%,23.8%、55%,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论立体定向手术组较非手术治疗组神经功能恢复快,手术安全性高,并能减少应激性溃疡出血、肺部感染并发症的发生。