肝移植术后患者应用免疫抑制剂的单中心经验总结(附1400例分析)

目的总结对肝移植术后患者应用免疫抑制剂的经验,探讨个体化治疗的可行性。方法回顾分析2002年4月至2010年8月单中心1400例肝移植患者的临床资料。术后免疫抑制治疗方案的制定按时间发展经历了3个阶段:(1)第1阶段(2002年4月至2004年12月)311例患者采用传统免疫抑制治疗方案;(2)第2阶段(2005年1月至2007年12月)618例患者采用部分传统免疫抑制剂减量的方案;(3)第3阶段(2008年1月至2010年8月)471例患者采用个体化免疫抑制治疗方案。再按术前终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分及肿瘤是否超出米兰标准分为常规组、超米兰标准组和重症组。收集3个阶段肝移植患者的生存情况,绘制生存曲线。观察第3阶段3组患者的排斥反应发生情况,了解免疫抑制剂其他不良反应及药物替换情况。结果第1、第2、第3阶段患者生存率呈逐渐升高趋势。第3阶段采用个体化治疗,3组的免疫抑制剂用量不同,但3组间免疫排斥反应发生率差异无统计学意义(均为P>0.05)。第3阶段共将12例患者的他克莫司(FK506)转换为环孢素(CsA),32例患者因肾功能损害将FK506转换为小剂量FK506+麦考酚吗乙酯(MMF)或西罗莫司,病情得以缓解。因肿瘤因素或肾功能异常应用单独应用西罗莫司27例,3例因为高脂血症或口腔溃疡不能耐受西罗莫司。结论肝移植术后免疫抑制剂的个体化治疗是可行的,可减少免疫抑制剂的用量,又不增加排斥反应发生率,有利于提高患者生存率。

肝脏移植中门静脉机化血栓的诊断

目的探讨肝脏移植中门静脉机化血栓的诊断。方法2005年1月至2006年1月期间我院271例肝脏移植中32例存在门静脉机化血栓患者,术前做彩超、CT加三维血管成像(CTA)检查,术中彩超寻找、选择可用于门静脉重建的曲张血管,监测重建后门静脉血流速度。结果32例中既往有外科或介入治疗史23例,占71.8%。血栓分级Ⅰ级14例;Ⅱ级11例;Ⅲ级1例;Ⅳ级6例。术前确诊28例,确诊率为87.5%。术中彩超检查20例,门静脉重建后在超声监测下结扎分流侧支17例,结扎侧支前门静脉血流速度平均为(30.13±16.41)cm/s,结扎侧支后门静脉血流速度平均为(46.36±19.82)cm/s。结论对既往有外科治疗史患者应警惕门静脉机化血栓的可能。CT、CTA对门静脉系统整体评估有重要意义,术中彩超对门静脉的合理重建帮助很大。

肝移植前后人血清中蛋白质双向电泳图谱比较

目的研究比较肝移植前后人血清蛋白质双向电泳图谱,探索人肝脏移植后免疫排斥和耐受反应的机制。方法用Aurum Serum Protein Mini Kit对血清预处理,进行双向凝胶电泳(2-DE)分离。Image Master 2D Platinum分析凝胶图谱。结果建立了移植前和移植后24 h、10 d、30 d的人血清双向电泳图谱。与移植前相比,共筛选出明显表达差异的蛋白质斑点15个,其中在移植后蛋白斑点表达上调的14个,表达下调的1个。结论初步建立了肝移植后的人血清蛋白质组学分析方法,差异表达蛋白质点的发现为深入研究肝移植术后免疫耐受和免疫排斥的机制提供了线索。

进展期肝癌肝移植术后采用FOLFOX7方案辅助化疗的疗效观察

目的探讨肝移植术后采用FOLFOX7方案辅助化疗对不符合米兰标准肝癌患者的预后影响。方法对武警总医院施行原位肝移植手术的95例肝癌伴肝硬化患者进行观察，将其中58例不符合米兰标准肝癌患者随机分为两组，对照组（单纯肝移植术组）29例，观察组（肝移植术+术后辅助化疗组）29例。观察组采用FOLFOX7化疗方案：奥沙利铂（Oxaliplatin，OXA/L-OHP）100 mg/m2，静脉滴注（静滴），d1；甲酰四氢叶酸钙（CF）200 mg/m2，静滴，d1～3；5-氟尿嘧啶（5-Fu）2000 mg/m2，静脉持续泵入48小时。每次化疗间隔21天，共6个周期。37例符合米兰标准接受单纯肝移植术的肝癌患者作为疗效参照标准组（标准组）。比较两组患者化疗药物的毒副反应、生存与复发情况，分析肿瘤复发的危险因素。结果观察组患者术后1年、3年的生存率分别为89.7%和79.3%，而对照组患者术后1年、3年的生存率分别为69.0%和62.1%，两组术后1年总生存率差异有统计学意义（P＝0.043）；观察组化疗患者的中位生存期较对照组未化疗患者延长了4.57个月；观察组患者术后6个月的无瘤生存率较对照组提高24.1%。Cox多因素回归分析显示，辅助化疗是有统计学意义的独立预测术后生存指标（P＝0.033）。观察组患者对化疗耐受性较好，无一例患者因化疗毒副反应中断化疗。结论肝癌肝移植术后采用FOLFOX7辅助化疗虽然不能阻止肿瘤复发，但有助于改善不符合米兰标准肝癌肝移植受者的预后。本研究结果还需扩大样本量及长期随访进一步明确。

肝移植并FK506联合用药后人血清蛋白质组的二维凝胶电泳分析

目的探索肝脏移植并FK506联合用药后人血清中蛋白质组的变化,研究免疫排斥反应的机制及FK506联合用药的作用。方法取5例肝癌患者移植前和移植后24 h、10 d、30 d、90 d、180 d的血清样品,用Aurum Serum Protein Mini Kit除高峰度蛋白,进行双向电泳(2-DE)分离,ImageMaster 2D Platinum图像分析软件分析电泳图谱。结果建立移植前和移植后并FK506联合用药的人血清双向电泳差异图谱,蛋白斑点数在(877±59)^(897±61),移植前、后不同组之间的匹配均>70%。共筛选出重复性好且表达显著差异的蛋白质斑点7个。结论初步建立了肝移植并FK506联合用药后人血清蛋白质组的2-DE分析方法。

供受体ABO血型不合的肝移植围手术期处理

目的:探讨供受体ABO血型不合肝移植围手术期的处理方法及疗效。方法:回顾性分析我院实施的13例ABO血型不合肝移植的临床资料,对围手术期可能出现的并发症进行针对性预防,主要采用的措施包括血浆置换、术中显微镜下吻合肝动脉和胆道、切除脾脏、四联免疫抑制治疗,以及术后保持氧饱和度>95%、加强抗凝、预防感染等。结果:13例患者中,7例恢复良好,未出现并发症,其余6例患者中有3例出现急性排异反应,4例出现胆道非吻合口狭窄,4例死亡。结论:在供体缺乏而受者病情危急时,进行供受体ABO血型不合的肝移植是可行的,加强围手术期处理,有助于减少术后并发症,提高肝移植的疗效。

美国小儿肝移植患者实践指南(2014年版)

建议1一个多学科的儿童肝移植评估小组应擅长评估儿童的状况，就肝移植的手术时机、病情进展、手术风险和收益等方面能跟儿童及家长进行适当的交流。

肝移植并免疫抑制剂联合用药后人血清差异蛋白质的鉴定

建立了基于质谱技术的应用免疫抑制剂肝移植后人血清中差异表达蛋白质的分析方法。肝移植前后的人血清用双向凝胶电泳分离,硝酸银染色,选取的差异蛋白质斑点用表面活性剂Rapigest SF变性和胰蛋白酶进行胶内酶解后,采用纳升超高效液相色谱-电喷雾串联质谱(nanoUPLC-ESI-MS/MS)进行鉴定。本实验明确鉴定了9个显著差异表达的蛋白质斑点,对应8个不同的蛋白质,所发现的差异蛋白质多与免疫调节和肝病有关,可为深入研究肝移植术后免疫抑制剂抗排斥作用的分子机理提供线索。

门静脉高压症大鼠阻断门静脉和下腔静脉后肾脏损伤的研究

目的：探讨门静脉高压症大鼠阻断门静脉和下腔静脉1h后肾脏损伤的情况。方法：Wiser大鼠随机分为对照组、门脉高压症对照组和实验组。实验组先建立可复性门静脉高压症大鼠模型，3周后按阻断下腔静脉和肝门1h后不同的再灌注时间0h、6h、12h、24h、48h、72h和7d分为7组。于相应时间点查血清ALT、BIL、BUN、Cr水平，肾脏和肝脏组织光镜以及肾脏组织透射电镜检查。结果：实验组大鼠血BUN、Cr再灌注后6h开始升高，12-24h达高峰，此后渐下降，72h已基本恢复正常。肾脏损害主要以近曲肾小管上皮细胞为主，12h、24h损伤达到高峰，可见核固缩、核碎裂，但基底膜保留完好。48h开始出现修复现象。7d后明显修复。结论：门静脉高压症大鼠阻断门静脉和下腔静脉后，肾小管上皮细胞有明显损伤，但是损伤是可逆的。

肝移植术后切口毛霉菌感染5例诊治

目的探讨肝移植术后切口毛霉菌感染的诊治方法。方法回顾分析5例肝移植术后并发切口毛霉菌感染患者的临床资料。结果5例患者均经真菌培养和病理组织检查发现毛霉菌而确诊。切口毛霉菌感染的特点:(1)切口红肿不明显;(2)坏死组织多,呈灰黄色或灰黑色,主要位于腹膜外和肌层并连成片状;(3)皮下脂肪可见岛状坏死灶;(4)病变进展迅速。治疗的关键是及时彻底清创,清创后伤口可用0.2‰两性霉素B局部湿敷。5例患者均治愈出院。结论肝移植术后并发切口毛霉菌感染有一定的临床特点,确诊依据为镜检发现毛霉菌,及时彻底清创后用0.2‰两性霉素B局部湿敷均可治愈。

提高再次肝脏移植手术成功率的关键技术

目的总结再次肝移植的手术技术。方法回顾性分析2003年1月至2012年6月期间笔者所在医院行再次肝移植的62例患者的临床资料,总结经验。结果与笔者所在医院行首次肝移植的38例患者比较,62例再次肝移植患者的手术时间〔(12.7±3.5)h比(10.5±3.0)h〕、术中出血量(3 431 mL比2 211 mL)及术中红细胞输注量(3 229 mL比1 910 mL)均较长或高(P<0.05),而2组患者的术前终末期肝病模型(MELD)评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。62例再次肝移植患者术后均获随访,随访时间为1～104个月,平均31个月。术后1个月内死亡20例,死亡原因包括严重肺部或腹腔感染13例,多脏器衰竭4例,肝动脉并发症2例,门静脉并发症1例。另因肿瘤复发于再次肝移植术后14～69个月(平均27个月)死亡8例。再次肝移植患者术后的1、2及5年累积生存率分别为67.7%、59.7%及56.4%。存活的34例患者已存活3～104个月(平均49个月),其中术后发生胆管狭窄5例,3例经胆道介入治疗后好转,另2例行第三次肝移植后好转;发生感染10例,均经抗感染和调整免疫抑制剂后治愈;发生轻度排斥反应2例,采用增加口服免疫抑制剂用量后缓解,均未使用激素冲击治疗;余17例患者术后均无并发症发生,生活质量良好。结论再次肝移植是治疗移植肝功能衰竭的有效方法,手术技术的提高有利于改善患者的预后。

糖尿病与乙肝相关性肝癌的关联性调查分析

目的探讨糖尿病与乙肝相关性肝癌的发生是否存在相关性。方法对武警总医院肝脏移植研究所2002年4月-2013年5月住院期间的1536例肝病患者进行回顾性分析，采用统计学单因素与多元逐步Logistic回归法进行相关性分析。结果1536例肝病患者中，良性肝病患者735例（47．9％），乙肝相关性肝癌患者801例（52．1％）。单因素分析显示糖尿病在乙肝相关性肝癌患者中的发病率（32．6％）明显高于良性肝病组（23．5％，P〈0．01）；COX回归多因素分析显示糖尿病（OR=I．425，P〈0．05）、HBsAg阳性（OR=3．44，P〈0．01）、年龄〉50岁（OR=3．56，P〈0．01）、BMI≥25（0R=3．59，P〈0．01）、CH≥3．38mmol／L（0R=1．96，P〈0．05）、和AFP≥400ng，ml（0R=31．01，P〈0．01）是肝癌发生的独立风险因素。结论糖尿病可能是乙肝相关性肝癌发生的风险因素之一。

肝脏移植中Ⅳ级门静脉机化血栓病人的门静脉重建

2005年1月至2006年6月武警总医院肝脏移植研究所完成肝脏移植手术359例，其中7例病人门静脉、近端和远端肠系膜上静脉均完全被机化血栓阻塞（按文献分级为Ⅳ级），术中采用供肝门静脉与受体曲张的内脏静脉吻合门静脉重建，术后疗效满意。现报告如下。

终末期良性肝病患者肝移植后免疫抑制治疗单中心经验总结

目的 总结单中心原发病为良性终末期肝病患者肝移植后免疫抑制剂的应用经验，探讨个体化治疗方案。方法回顾性分析单中心1400例肝移植中645例原发病为良性终末期肝病者的资料。2002年4月至2004年12月为第1阶段（共146例），受者均采用常规三联用药方案，即他克莫司（Tat）＋吗替麦考酚酯（MMF）＋甲泼尼龙（MP）；2005年1月至2007年12月为第2阶段（共273例），受者用药量较前减少；2008年1月至2010年8月为第3阶段（共226例），根据术前终末期肝病模型（MELD）评分及受者状况分为常规组和重症组，采用个体化免疫抑制方案。结果3个阶段中，MELD评分〈25分者的存活率分别为88．9％、94．2％和95．4％，MELD评分≥25分者的存活率分别为67．7％、73．4％和82．0％。3个阶段中MELD评分〈25分者排斥反应发生率的差异无统计学意义（尸〉0．05），MELD评分≥25分者第2阶段和第3阶段排斥反应发生率稍高于第1阶段（P〈0．05）。结论肝移植术后免疫抑制剂的应用可根据受者的具体情况进行个体化应用，有利于提高其存活率。

1例朗格汉斯组织细胞增生症患者原位肝脏移植术后护理

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（langerhans cell histiocytosis,LCH）既往被称为组织细胞增生症,是种病因不明的免疫失控性疾病[1]。目前多认为是一种非肿瘤性的朗格汉斯细胞异常增生,又称嗜酸性肉芽肿,好发于婴幼儿和儿童,成年人发病率较低,无性别倾向,损伤多累及骨骼、肝脏,造成溶骨性破坏及硬化性胆管炎,临床较罕见,常采用化疗、激素、放疗进行单独或联合治疗[2]。我科于2011年6月3日收治1例LCH引起硬化性胆管炎患者,现将护理体会汇报如下。

协同家庭共同制定个性化居家护理干预在老年痴呆患者中的应用

目的探讨协同家庭制定个性化居家护理干预在老年痴呆患者中应用的效果,以提高患者及家庭的生活质量。方法挑选已确诊老年痴呆的40例居家老人,应患者家属邀请以入户上门提供服务的方式,协同家庭实施规范的个性化居家护理,干预开始时、干预后3、6个月,采用日常生活量表(ADL)和满意度调查对患者进行评估。结果干预后3、6、12个月3组ADL测评结果相比较,干预后得分低于干预前,差异有显著性(P<0.05)。结论实施协同家庭共同制定个性化居家护理可提高老年痴呆患者及患者家庭的生活质量。

整形美容人性化护理与实践

随着生活水平的不断提高,人们追求美丽的欲望越来越强烈,美容整形已成社会时尚。当前整形手术焦虑/阵痛与患者追求完美形象相矛盾。因此医学整形美容机构提高医务人员护理素养、加强护理管理,倡导人性化护理已显得刻不容缓。本研究将200例接受美容整形手术的患者随机分成观察组与对照组各100例。观察组实施人性化护理措施(心理护理和美学护理),对照组按手术常规法护理。经过患者样本反馈和统计分析,结果表明,人性化护理可明显减轻患者的焦虑,提高患者就医的满意度。本案例研究对人性化护理的推广具有典型示范意义。

原位肝移植术后并发曲霉菌感染的临床诊治分析

目的 回顾性分析原位肝移植术后曲霉菌感染的临床特点及诊治经过,探讨改善预后措施。方法 回顾总结207例原位肝移植术患者的临床资料,分析术后曲霉菌感染的部位、影响因素、诊治经过及预后。 结果 207例原位肝移植患者中17例术后并发曲霉菌感染,发病率为8.21％。口腔黏膜感染5例,无死亡;深部曲霉菌感染12例,其中单一脏器曲霉菌感染8例:切口感染3例、无死亡,肺脏感染3例、2例死亡,肝脏感染2例、1例死亡;多脏器曲霉菌感染4例,全部死亡。死亡病例中重型肝炎5例,肝炎后肝硬化1例,原发性肝癌1例。 结论 长时间应用广谱抗菌素(≥3周)和免疫抑制剂是肝移植术后并发曲霉菌感染的主要原因;重型肝炎患者感染曲霉菌的风险更高。两性霉素B治疗深部曲霉菌感染有效;预防性应用抗真菌药物,常规监测、早期治疗将有助于改善曲霉菌感染的预后。