通道下联合固定并椎间不同融合器植骨治疗腰椎疾患的病例对照研究

目的:探讨肌间隙入路通道下联合固定并不同融合器椎间植骨治疗单节段腰椎疾患的临床疗效。方法:对2014年6月至2016年12月收治的123例单节段腰椎疾患的临床资料进行回顾性分析,其中男44例,女79例;年龄22~60岁;病程6~84个月。腰椎间盘退行性病变65例,腰椎管狭窄症30例,腰椎退行性滑脱症(MeyerdingⅠ度滑脱)21例,巨大型腰椎间盘突出症7例。L3,45例,L4,5101例,L5S117例。均采用肌间隙入路通道下单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合术,根据椎间不同融合器的应用分为单枚普通融合器组、双枚普通融合器组和香蕉型融合器组。观察3组患者的手术时间、术中出血量、术后切口引流量和切口长度;记录术后72 h腰部切口VAS评分、术前和末次随访时的JOA评分;通过影像学资料观察手术前后的椎间隙高度、腰椎冠状面和矢状面Cobb角变化情况,以及术后12个月的椎间融合情况。结果:在切口长度、手术时间、术中出血量、术后切口引流量和术后72 h腰部切口VAS评分方面,3组患者差异无统计学意义(P>0.05)。所有病例获得随访,时间12~36(23.70±4.52)个月。3组患者术后椎间隙高度均有明显恢复(P<0.05),末次随访时均有不同程度的丢失,其中丢失程度单枚普通融合器组>香蕉型融合器组>双枚普通融合器组。末次随访时3组患者的腰椎冠状面和矢状面Cobb角均有明显改善(P<0.05)。随访过程中出现融合器沉降42例,其中单枚普通融合器组26例,双枚普通融合器组5例,香蕉型融合器组11例,3组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月椎间融合情况为:单枚普通融合器组融合率83%(35/42),双枚普通融合器组为95%(41/43),香蕉型融合器组为90%(4/39),双枚普通融合器组和香蕉型融合器组的椎间融合率优于单枚普通融合器组。未观察到固定部位邻近节段的明显退变现象。末次随访时3组患者的JOA评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05),说明腰痛和腰椎功能均获得较好的改善;而3组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。并发症情况:单枚普通融合器组发生率10%(4/42),双枚普通融合器组为9%(4/43),香蕉融合器组为10%(4/39),3组比较差异无统计学意义。结论:肌间隙入路通道下单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并分别采用单枚普通融合器、双枚普通融合器或香蕉型融合器进行椎间植骨治疗单节段腰椎疾患,虽然不同融合器的应用并不能增加固定节段的轴向强度,但通过增加接触面积,促进了植骨融合的速度和质量,减少了融合器的沉降和椎间隙高度的丢失。因此,通过一侧植入2枚椎间融合器,对于采用单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉的固定方式具有积极的临床意义,且没有延长手术时间、增加手术并发症。

肌间隙入路通道下固定融合治疗复发性腰椎间盘突出症

目的:探讨肌间隙入路通道下单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合器植骨治疗复发性腰椎间盘突出症的临床价值和安全性。方法:回顾性分析2012年6月至2017年12月收治的51例复发性腰椎间盘突出症的临床资料。男32例,女19例;年龄34~64(51.11±7.28)岁;L4,538例,L5S113例;均有腰痛病史,其中3例伴双下肢放射痛,48例伴一侧下肢放射痛。24例患者采用正中切口入路单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合器植骨治疗(正中切口组),27例采用肌间隙入路通道下单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合器植骨治疗(肌间隙组)。记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量和切口长度;采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对术后72 h腰部切口疼痛进行评分,采用JOA下腰痛评分系统评定术前及末次随访时两组患者腰椎功能;通过影像学资料观察术前、术后3~5 d和末次随访时病变节段椎间隙高度的变化,术前和末次随访时腰椎冠状面和矢状面Cobb角变化,术前和术后12个月多裂肌面积和多裂肌脂肪组织沉积等级,术后椎弓根螺钉和椎板关节突螺钉位置,以及椎间融合情况;比较两组患者并发症发生情况。结果:两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。肌间隙组在切口长度、术中出血量和术后引流量方面优于正中切口组(P<0.05)。术后72 h腰部切口疼痛VAS评分正中切口组1.61±0.54,肌间隙组0.76±0.28,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者获得随访,时间12~84(43.50±15.84)个月。末次随访时两组JOA评分均较术前明显改善(P<0.05)。椎弓根螺钉位置不良率:正中切口组6.25%(3/48),肌间隙组9.26%(5/54),两组差异无统计学意义(P>0.05)。椎板关节突螺钉位置不良率:正中切口组12.50%(3/24),肌间隙组18.52%(5/27),两组差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后3~5 d椎间隙高度较术前均有明显恢复(P<0.05),而在末次随访时亦有较明显的丢失(P<0.05)。末次随访时两组患者冠状面和矢状面平衡获得了很好的改善(P<0.05)。两组术后12个月多裂肌面积和等级的对比显示:正中切口显露对多裂肌损害明显,而采用肌间隙入路通道下操作多裂肌损害较轻(P<0.05)。椎间融合率:正中切口组91.7%(22/24),肌间隙组92.6%(25/27),两组差异无统计学意义(P>0.05)。并发症方面:正中切口组术中椎弓根入点骨折1例,术中硬脊膜撕裂1例,术后神经根损伤1例;肌间隙组术中椎弓根入点骨折1例,术中硬脊膜撕裂2例,术后神经根损伤1例,切口表皮坏死2例,切口愈合不良1例。两组神经根损伤均为椎弓根螺钉位置不正确所致,发现后即予螺钉调整术,神经根症状分别于术后3、6个月完全恢复。两组均未发生切口感染,随访过程中无椎弓根螺钉与椎板关节突螺钉松动、移位、断裂或椎间融合器前后向移位。并发症发生率肌间隙组25.93%高于正中切口组的12.50%(P<0.05)。结论:采用肌间隙入路通道下单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症临床上具有可行性,而且效果良好,与正中切口显露相比,明显缩小了切口、减少了创伤和出血量,术后反应轻、恢复快,较好地保护了多裂肌,同时无严重并发症的发生,值得临床上选择应用。

斜外侧腰椎融合技术并发血管损伤的原因分析和预防策略

目的:总结斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lateral interboy fusion,OLIF)治疗腰椎退行性疾病并发血管损伤的原因并提出预防措施。方法:回顾性分析2014年10月至2017年5月在5家医院接受OLIF手术联合或不联合后路椎弓根钉棒系统内固定治疗腰椎退行性疾病235例患者的病例资料,男79例,女156例;年龄32~83(61.9±13.5)岁。7例出现血管损伤,其中4例节段血管损伤,1例左髂总动脉损伤,1例左髂总静脉损伤,1例卵巢静脉损伤。结果:失访5例(单纯OLIF 2例,OLIF联合后路椎弓根螺钉固定3例),其余获得随访,时间6~36(15.6±7.5)个月,随访过程中未出现椎弓根螺钉松动或断裂现象。患者腰痛VAS评分由术前的(6.7±2.3)分降至末次随访时的(1.4±0.8)分(t=7.21,P=0.033);ODI指数由术前的(36.5±7.7)%恢复至末次随访时的(9.4±3.6)%(t=8.11,P=0.025)。结论:斜外侧腰椎融合技术为微创腰椎内固定融合术提供了一种新的方法,但在其广泛应用的同时尚存在并发血管损伤的风险。术前应严格掌握手术适应证,术中要谨慎细致操作,才能有效预防血管损伤的发生。

腰椎两种不同椎间融合方式终板损伤的病例对照研究

目的:总结并比较肌间隙入路通道下经椎间孔椎间融合联合椎弓根螺钉固定方式与斜外侧椎间融合联合椎弓根螺钉固定方式治疗腰椎病变终板损伤的特点与临床结果。方法:回顾性分析2016年1月至2019年6月收治的213例腰椎病变患者,男73例,女140例;年龄24~81(54.9±10.5)岁;病程6~180(40.30±28.71)个月;腰椎间盘退行性病变35例,巨大型腰椎间盘突出症22例,椎间盘源性腰痛15例,炎症转归期原发性腰椎间隙炎9例,腰椎管狭窄症52例,腰椎退行性滑脱47例,腰椎椎弓峡部裂伴或不伴椎体滑脱33例;单节段191例(L_(2,3)5例、L_(3,4)24例、L_(4,5)162例),双节段22例(L_(2,3)和L_(3,4)3例、L_(3,4)和L_(4,5)19例)。采用后方肌间隙入路通道下双侧椎弓根螺钉固定并椎间融合术110例(后路融合组),斜外侧椎间融合联合后方肌间隙入路通道下双侧椎弓根螺钉固定术103例(斜外侧融合组)。观察两组患者终板损伤的发生特点,并比较两组患者的临床和影像结果及并发症情况。结果:后路融合组发生终板损伤8例9个节段,发生率7.27%(8/110),男1例,女7例,年龄(63.22±3.51)岁;8例中术前存在骨量减少或骨质疏松7例;使用香蕉型融合器5例,解剖型融合器3例;发生于椎体上终板3个节段,椎体下终板6个节段。斜外侧融合组发生终板损伤21例24个节段,发生率20.39%(21/103),男4例,女17例,年龄(62.50±5.02)岁;21例中术前存在骨量减少或骨质疏松16例;使用融合器偏大(指融合器高度)5例,终板解剖形态异常4例,髂嵴过高3例;发生于椎体上终板20个节段,椎体下终板4个节段;21例终板损伤中合并椎体骨折2例。后路融合组终板损伤发生率低于斜外侧融合组。两组患者均未发生切口感染,随访时间12~48个月,中位数12个月。随访中后路融合组出现融合器沉降22例,斜外侧融合组43例,两组各发生1例融合器移位,均无内固定松动、移位或断裂。斜外侧融合组并发症发生率33.98%(35/103),高于后路融合组23.64%(26/110),两组比较差异有统计学意义(P=0.039)。两组患者术后椎间隙高度均获得良好的恢复,但在随访时出现不同程度的丢失。融合率后路融合组为94.5%(104/110),斜外侧融合组为96.1%(99/103),两组差异无统计学意义(P=0.083)。末次随访时两组患者临床症状均得到明显改善。结论:两种方法治疗单或双节段腰椎病变均能获得良好的临床效果。两种融合方式终板损伤的特点不完全相同。虽然两种固定融合方式的终板损伤没有影响最终的临床结果,但仍需要加以重视,做好终板损伤的预防和有效处理,尤其是对于斜外侧椎间融合方式。

肌间隙入路通道下腰椎固定融合术中终板损伤原因分析及预后

背景:肌间隙入路通道已成为腰椎固定融合应用较多的手术入路和显露方式,单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合器植骨术是一种独立、有效的固定融合方式,而术中终板损伤时有发生。目的:探讨肌间隙入路通道显露下单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合治疗腰椎病变术中终板损伤的特点和原因,总结终板损伤的处理方式与临床结果。方法:回顾性分析2012年6月至2017年12月采用此手术方式治疗腰椎病变术中出现终板损伤的17例患者。男4例,女13例;年龄44~73岁,平均(61.3±7.4)岁;单节段固定13例,两节段固定4例。单一终板损伤15例,融合节段上下终板均发生损伤2例。观察其临床和影像结果,以及并发症情况。结果:术中无椎弓根骨折、硬脊膜损伤,术中、术后无脑脊液漏和神经损伤,术后无切口感染。随访12~72个月,平均(38.2±15.3)个月。病变节段椎间隙高度均恢复良好,但随访中出现较为明显的丢失,末次随访时与术后对比有统计学意义。融合器均有沉降,2例融合器向后移位。末次随访时除1例不能明确外,均获得椎间融合,融合率94.1%。融合时间12~24个月,平均(16.8±2.8)个月。未发现内固定松动、移位、断裂及固定部位邻近节段的明显退变。结论:肌间隙入路通道显露下单侧椎弓根螺钉联合对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合治疗腰椎病变无法避免终板的损伤,损伤原因包括:患者骨量减少或骨质疏松、操作因素、香蕉型融合器的应用。只要处理得当,终板损伤并不影响预后,亦未增加内固定松动或断裂、椎间不融合等并发症。但可能加速椎间隙高度丢失,增加融合器沉降,需要加强终板损伤的处理和预防。

正中切口联合固定并椎间融合术治疗腰椎病变的中长期随访结果

目的总结正中切口单侧椎弓根螺钉联合瞄准器引导下对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合器植骨治疗腰椎单节段和两节段病变的中长期随访结果,并分析该技术的注意事项。方法回顾性分析2008年1月至2013年12月共72例采用正中切口入路单侧椎弓根螺钉联合瞄准器引导下对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合器植骨治疗的腰椎单节段和两节段病变患者,并获得>5年随访且资料完整,其中男28例,女44例;年龄(51.23±10.16)岁(范围24~72岁)。病程(46.5±47.60)个月(范围8~360个月);疾病类型:腰椎间盘退行性病变26例、腰椎间盘突出症术后原位复发8例、巨大型腰椎间盘突出11例、腰椎管狭窄症14例、腰椎退行性滑脱(Ⅰ度)10例、极外侧型腰椎间盘突出3例。单节段病变55例,两节段病变17例。病变部位:L3,42例,L4,543例,L5S110例,L3,4及L4,511例,L4,5及L5S16例。均采用正中切口显露、单侧椎弓根螺钉联合瞄准器引导下对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合器植骨治疗,观察其5年或以上随访结果和并发症情况。结果术中未出现硬脊膜损伤和脑脊液漏,出现椎弓根入点处骨折3例、终板损伤4例;切口皮肤无坏死、无感染。神经根损伤1例,考虑为椎弓根螺钉位置不正确顶压所致,予螺钉调整术。获得(81.52±12.34)个月(范围60~108个月)的随访,未发现有症状的深静脉栓塞。随访过程中出现融合器沉降17例23个节段。术后病变节段椎间隙高度均获得较好的恢复,但在随访中出现明显的丢失。所有节段均获得椎间融合,融合率为100%。未发现内固定松动或断裂,椎间融合器无移位。出现邻近节段退变4例。腰痛VAS评分由术前的平均(5.45±0.87)分至末次随访时的平均(0.72±0.54)分,与术前对比差异有统计学意义(t=14.658,P<0.05)。JOA评分由术前的平均(12.77±2.57)分提高到最后随访时的平均(27.1±1.68)分,与术前对比差异有统计学意义(t=10.131,P<0.05)。结论正中切口单侧椎弓根螺钉联合瞄准器引导下对侧椎板关节突螺钉固定并椎间融合器植骨治疗腰椎单节段或两节段病变,既有操作的便利性、快捷性、安全性,亦有生物力学方面的优势,且中长期随访结果良好、邻近节段退变率低、无严重并发症或永久性损害,可作为部分腰椎病变固定融合的较好选择。

斜外侧入路和后路融合治疗Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱症的对比研究

目的比较斜外侧椎间融合联合后方肌间隙入路通道下椎弓根螺钉固定和后方肌间隙入路通道下椎弓根螺钉复位固定并椎间融合治疗Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱症的优、缺点。方法前瞻性收集2016年6月至2018年6月收治且符合纳入和排除标准的Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱症115例患者,其中男33例,女82例;年龄41~72岁,平均(57.3±7.1)岁。采用后方肌间隙入路通道下椎弓根螺钉复位固定并椎间融合器植骨治疗56例(后路融合组),斜外侧椎间融合联合后方肌间隙入路通道下椎弓根螺钉固定治疗59例(斜外侧融合组)。记录并对比两组病例的手术时间、术中出血量、影像结果、临床结果和并发症情况。结果两组病例均获得12~48个月,平均(27.0±3.4)个月的随访。与后路融合组对比,斜外侧融合组操作时间短,出血少,且差异均有统计学意义(P<0.05)。两组病例术中、术后均未出现神经损伤或原有神经症状加重现象;术后切口皮肤无坏死,切口无感染。72 h腰部切口VAS评分斜外侧融合组[(1.10±0.08)分]低于后路复位融合组[(1.51±0.15)分,P<0.05]。经重复测量设计的方差分析,后路融合组和斜外侧融合组术后和末次随访时的腰椎前凸角[术后(49±8)°,(53±6)°;末次随访(47±8)°,(51±9)°]、滑脱率[术后(10.8±3.4)%,(3.6±1.3)%;末次随访(11.2±3.5)%,、(3.9±1.4)%]差异有统计学意义(P<0.05);两组间滑脱角[术后(8±2)°、(9±2)°;末次随访时(8±2)°、(8±1)°]、骶倾角[术后(43±7)°、(42±6)°;末次随访时(42±6)°、(40±5)°]和椎间隙高度[术后(12.1±1.8)mm、(12.2±1.6)mm;末次随访时(11.6±1.5)mm、(11.0±1.3)mm]相比,差异均无统计学意义。ODI指数方面,后路融合组由术前(32.9±7.1)%恢复至末次随访时的(7.0±2.6)%;斜外侧融合组由术前(32.7±7.7)%恢复至末次随访时的(6.5±2.3)%,与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。并发症发生率后路融合组(14.29%)高于斜外侧融合组(11.86%)(P<0.05)。后路融合组融合率96.4%高于斜外侧融合组(94.9%)(P<0.05)。随访过程中未发现内固定松动、断裂或椎间融合器移位现象,固定融合部位邻近节段无明显退变。结论斜外侧椎间融合联合后方肌间隙入路通道下椎弓根螺钉固定和后方肌间隙入路通道下椎弓根螺钉复位固定并椎间融合两种方法用于Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱的治疗均获得良好的临床效果,但前者固定融合方式临床优势更加明显,操作时间短、创伤小、出血少、对椎管和椎管内神经基本无干扰、椎体复位效果好、安全性高、恢复快等。只要严格掌握适应证,斜外侧椎间融合联合后方肌间隙入路通道下椎弓根螺钉固定可作为Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱症较好的手术治疗选择。

椎弓根超声探测仪的研制与实验研究

目的设计、研制椎弓根超声探测仪,并进行活体猪的椎弓根置钉对比。方法利用骨组织与软组织超声阻抗值差异明显的特性,设计将一个5 MHz的、大小为0.6 mm×3.0 mm的微型超声传感器安装于椎弓根钻头的尖端,在使用钻头进行椎弓根钻孔时发射超声波并接收回波,经放大处理,并转换成数字信号,最后以图像的形式展现,以实时监测和引导椎弓根的钻孔和螺钉的植入。首先通过猪腰椎标本获取骨组织和软组织的声阻抗值参数,总结不同组织声阻抗特点及图像规律,然后使用超声钻头在猪腰椎标本上模拟椎弓根穿刺,进一步验证、完善数学模型和图像软件,实现整机成型。使用6只成年大白猪,选择腰1~腰5双侧进行经椎弓根置钉,左侧为徒手置钉,右侧为椎弓根超声探测仪引导下置钉,观察并对比两侧置钉的操作时间和螺钉位置不良率。两种置钉方法所用时间和螺钉位置不良率的对比采用成组设计资料的t检验,两种置钉方式的椎弓根螺钉位置的对比采用χ2检验。结果体外新鲜猪骨骼标本中的实验表明,椎弓根超声探测仪在引导椎弓根穿刺和置钉方面具有可行性。6只成年大白猪两侧置钉结果显示,两侧置钉操作的时间分别为徒手侧平均(11.21±0.53)min,椎弓根超声探测仪引导侧平均(11.75±0.59)min,两组对比差异无统计学意义(t=1.628,P>0.05)。两侧椎弓根螺钉位置情况:左侧(徒手置钉侧)螺钉位置Ⅰ度18枚、Ⅱ度7枚、Ⅲ度5枚,螺钉位置不良率40%;右侧(椎弓根超声探测仪引导下置钉侧)螺钉位置Ⅰ度28枚、Ⅱ度2枚、Ⅲ度0枚,螺钉位置不良率6.67%。螺钉位置和螺钉位置不良率两侧对比差异均有统计学意义(χ2=11.173,P<0.01;t=9.591,P<0.01),即椎弓根超声探测仪引导下的置钉准确率明显高于徒手置钉组。结论无论是体外试验或活体猪在体实验均证实,椎弓根超声探测仪具有操作简单、实用性强、准确率高等优点,能够实时、准确地监测和引导椎弓根穿刺与螺钉的植入。