有关烧伤科与创面修复科协调发展的思考

2019年11月29日,国家卫生健康委员会通知要求,在具备条件的医疗机构建立创面修复科,以加强体表慢性难愈合创面诊疗管理工作。为了解除建立创面修复科会影响烧伤学科建设和发展的担忧,笔者从创面修复科建科需求,烧伤科与创面修复科各自的发展空间,以及如何使烧伤科与创面修复科协调发展等方面提出了一些思考,供读者借鉴和参考。

“八二”昆山工厂铝粉尘爆炸事故特重度烧伤伤员一体化护理模式应用经验

目的探讨一体化护理模式在"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故特重度烧伤伤员救治中的应用经验。方法2014年8月2日,无锡市第三人民医院收治"八二"昆山工厂铝粉尘爆炸事故特重度烧伤伤员35例,其中男18例、女17例,年龄21~50岁。根据伤员伤情特点、护理人员情况及护理工作特点,构建并实施了一体化护理模式,包括采取集束化管理病区设施设备、完善统一护理制度、规范化培训、制订"护士必读"和优化交接班等规范化管理措施,建立气道组、静疗组、连续性肾脏替代治疗(CRRT)组和烧伤组等专业化质控小组,烧伤组又下设规范化书写护理小组、创面护理小组、心理护理小组和肠内营养护理小组,以提升整体护理质量。统计患者治疗结局以及护理管理、护理方法、专科护理方面的效果。结果27例伤员平稳度过了休克期、感染期、恢复期,抢救成功率达77.14%。救治期间,病房井然有序,消毒隔离制度落实率、交接班完好率、静脉治疗操作规范达标率、床头抬高落实率、体位摆放正确率、CRRT上机成功率均达100%,顺利完成伤员卧翻身床24h不间断CRRT治疗2例,多例患者血液透析单滤芯连续运转超72h。气道黏膜于伤后20d左右愈合,未见气管套管脱管/堵管、呼吸窘迫、肺不张、肺实变、误吸、翻身床侧滑、耳软骨炎、鼻中隔压疮、负压封闭引流(VSD)管道堵管、VSD敷料漏气、严重腹胀/腹泻、深静脉及动脉等处置入的各类静脉治疗导管非计划性拔管/堵管等护理不良事件发生。结论一体化护理模式在群体特重度烧伤伤员救治中显著优化了护理工作流程,明确了护理人员的职责,提升了护理质量,该模式值得其他烧伤救治单位借鉴。

负压封闭引流治疗碱烧伤创面的临床效果

目的初步观察负压封闭引流(VSD)治疗碱烧伤创面的效果。方法2016年6月—2020年3月,江南大学附属医院收治的60例男性碱烧伤患者符合入选标准,对其进行前瞻性随机对照研究。按随机数字表法将患者分为磺胺嘧啶银组30例和VSD组30例,年龄分别为(36±8)、(35±10)岁,烧伤总面积分别为(7.2±2.0)%、(8.5±3.0)%体表总面积。入院后,磺胺嘧啶银组患者给予清创后常规磺胺嘧啶银换药治疗,每日换药1次;VSD组患者给予清创后持续VSD治疗,将负压设置为-10.67 kPa,每6~8天更换1次负压材料。治疗第1、4、7天,收集磺胺嘧啶银组患者创面渗出液和VSD组患者创面引流液,采用便携式pH计行pH值检测并统计渗出液/引流液量;治疗7、14、21 d后,计算2组患者创面愈合率;治疗前、治疗7 d后,采集2组患者静脉血,检测血清中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素8(IL-8)水平;治疗14 d内每次换药时采用视觉模拟评分法评估2组患者疼痛评分;统计2组患者医疗费用、出院时满意度评分。对数据进行重复测量方差分析、t检验和Bonferroni校正。结果(1)治疗第1、4、7天,VSD组患者引流液pH值分别为9.75±0.59、9.01±0.46、8.13±0.28,明显高于磺胺嘧啶银组患者渗出液的9.35±0.62、8.18±0.18、7.58±0.09,t=2.03、6.80、7.56,P<0.05或P<0.01。治疗第1、4天,VSD组患者引流液量分别为(553±83)、(239±65)mL,明显多于磺胺嘧啶银组患者渗出液的(440±77)、(175±49)mL,t=3.44、2.24,P<0.05;治疗第7天,VSD组患者引流液量为(21±8)mL,明显少于磺胺嘧啶银组患者渗出液的(149±44)mL,t=-12.61,P<0.01。(2)治疗7、14、21 d后,VSD组患者创面愈合率分别为(39±6)%、(74±10)%、(92±3)%,均明显高于磺胺嘧啶银组的(25±3)%、(59±6)%、(77±6)%,t=7.07、5.59、7.09,P<0.01。(3)治疗前,2组患者血清中TNF-α和IL-8水平均相近;治疗7 d后,VSD组患者血清中TNF-α和IL-8水平均明显低于磺胺嘧啶银组(t=-8.75、-8.04,P<0.01)。(4)VSD组患者换药时疼痛评分、医疗费用明显低于磺胺嘧啶银组(t=-4.28、-7.56,P<0.01),患者出院时满意度评分明显高于磺胺嘧啶银组(t=10.91,P<0.05)。结论VSD技术应用于临床碱烧伤创面可有效促进残留碱液的去除,减轻碱液对皮肤组织的进一步损伤,缩短创面愈合时间,有效去除炎症介质,减轻换药疼痛,降低治疗总费用,提高患者满意度。

二氧化碳点阵激光联合自体脂肪注射治疗烧伤后增生性瘢痕效果的前瞻性随机对照临床研究

目的探讨二氧化碳点阵激光联合自体脂肪注射治疗烧伤后增生性瘢痕的临床疗效。方法2018年4月—2019年4月,徐州仁慈医院整形烧伤科收治符合入选标准的12例烧伤后增生性瘢痕患者,纳入此前瞻性随机对照临床研究。患者中男7例、女5例,年龄(32±11)岁,瘢痕面积为(612±195)cm2。每例患者选取1处瘢痕均分为2个等面积瘢痕,采用随机数字表法分别纳入联合治疗组和单纯激光组,每组12个瘢痕。单纯激光组瘢痕仅行二氧化碳点阵激光治疗;联合治疗组瘢痕每次先予注射自体颗粒脂肪,再行二氧化碳点阵激光治疗。2组瘢痕均每2个月治疗1次,共治疗3次。首次治疗前、末次治疗后6个月,对2组瘢痕行改良温哥华瘢痕量表(mVSS)评分、行苏木精-伊红染色、彩色多普勒超声观察;末次治疗后6个月,对2组瘢痕评定疗效,计算瘢痕治疗有效数;记录整个治疗过程中不良反应情况。对数据行独立样本t检验、配对样本t检验、McNemar确切概率法检验。结果末次治疗后6个月,联合治疗组瘢痕mVSS评分为(4.5±0.4)分,明显低于单纯激光组的(7.8±0.6)分(t=10.000,P<0.01)。联合治疗组、单纯激光组瘢痕末次治疗后6个月mVSS评分均明显低于首次治疗前[(13.5±0.7)、(13.8±0.6)分,t=8.805、9.010,P<0.01]。联合治疗组瘢痕治疗有效数明显多于单纯激光组(P<0.05)。2组瘢痕治疗过程中均未出现瘢痕加重、感染等不良反应。首次治疗前,2组瘢痕均有胶原粗大、排列紊乱,毛细血管增生,部分炎症细胞浸润,皮肤附属器消失。末次治疗后6个月,2组瘢痕胶原稀疏、排列较整齐,血管密度降低,联合治疗组较单纯激光组改善更加明显。末次治疗后6个月,联合治疗组瘢痕厚度明显小于单纯激光组(t=2.657,P<0.05)。首次治疗前,2组瘢痕内血流丰富;末次治疗后6个月,联合治疗组瘢痕血流较单纯激光组明显减少。结论二氧化碳点阵激光联合自体脂肪注射治疗烧伤后增生性瘢痕可明显减轻患者瘢痕的疼痛、瘙痒症状及改善瘢痕的厚度、质地及充血情况。两者联合治疗具有协同作用,且不良反应少,为增生性瘢痕患者提供一种更为有效的治疗手段。

为生命而燃烧:写于《中华烧伤杂志》创刊20周年之际

今年是我从事烧伤救治专业的第35个年头,也是我经历与感受最为深刻的一年。3个多月前,因要集中救治23例危重症爆炸冲击伤患者,我受国家卫生健康委员会卫生应急办公室指派,担任专家组组长,与来自全国各地烧伤医学界、重症医学界的同仁们,紧急赶赴位于杭州钱塘江畔的浙江大学医学院附属第二医院(滨江院区)“会师作战”,一待便是月余。

不同模式持续负压伤口疗法对下肢静脉性溃疡创面的临床疗效及其影响因素

目的探讨不同模式持续负压伤口疗法(NPWT)对下肢静脉性溃疡创面的临床疗效并进行影响因素分析。方法2018年1月—2019年12月,江南大学附属医院收治53例符合入选标准的下肢静脉性溃疡患者,对其进行前瞻性随机对照研究。按随机数字表法将患者分为单一负压治疗组19例(男11例、女8例)、循环交替负压治疗组17例(男12例、女5例)和常规换药组17例(男10例、女7例),年龄分别为(47±11)、(49±10)、(47±10)岁。入院后,单一负压治疗组患者接受负压为-13.3 kPa单一负压模式持续NPWT,循环交替负压治疗组患者接受负压为-16.0^-10.7 kPa循环交替负压模式持续NPWT,常规换药组患者接受碘伏浸润的凡士林纱布换药治疗。治疗7、14 d,计算创面愈合率;治疗前及治疗7、14 d,采用经皮氧分压(TcPO2)测量仪检测创周TcPO2;治疗1、4、7、10、14 d,收集创面渗出液/引流液,采用pH计行pH值检测并记录渗出液/引流液量;治疗前及治疗7、14 d,采集静脉血,检测血清白细胞介素1β(IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、转化生长因子β1(TGF-β1)、血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)水平;治疗前及治疗7、14 d,采集创面分泌物行细菌培养,分别采用视觉模拟评分法和汉密尔顿焦虑量表评定患者创面疼痛和焦虑程度;统计患者住院时间及治疗总费用。对数据进行重复测量方差分析、单因素方差分析、LSD检验、Kruskal-Wallis H检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验、Fisher确切概率法检验以及Bonferroni校正。根据治疗14 d创面愈合率,分创面愈合率≥70%的显著愈合和创面愈合率<70%的非显著愈合2个疗效评价等级,以此二分类的创面愈合率为因变量,以治疗前TcPO2、IL-1β、IL-6、TNF-α、TGF-β1、VEGF、bFGF水平与细菌检出情况、创面疼痛和焦虑程度及治疗1 d创面渗出液/引流液量和pH值为协变量,通过二分类多因素logistic回归分析,分析影响创面显著愈合的危险因素。结果(1)治疗7 d,单一负压治疗组患者创面愈合率为(33±10)%,明显高于常规换药组的(24±9)%(P<0.05);治疗14 d,单一负压治疗组、循环交替负压治疗组患者创面愈合率分别为(71±15)%、(66±18)%,均显著高于常规换药组的(45±19)%(P<0.01)。(2)与常规换药组比较,单一负压治疗组患者治疗14 d及循环交替负压治疗组患者治疗7、14 d创周TcPO2明显升高(P<0.05或P<0.01);单一负压治疗组患者治疗10、14 d及循环交替负压治疗组患者治疗7、14 d创面引流液pH值明显降低(P<0.05);单一负压治疗组患者治疗10、14 d及循环交替负压治疗组患者治疗7、10、14 d创面引流液的量明显减少(Z=-4.060、-4.954,-2.413、-4.085、-4.756,P<0.05或P<0.01);单一负压治疗组、循环交替负压治疗组患者治疗7、14 d血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平显著降低(P<0.01),循环交替负压治疗组患者治疗14 d血清TGF-β1水平显著升高(P<0.05),单一负压治疗组、循环交替负压治疗组患者治疗14 d血清VEGF、bFGF水平显著升高(P<0.01);单一负压治疗组、循环交替负压治疗组患者治疗7、14 d创面分泌物细菌检出比例、创面疼痛及焦虑评分均显著降低(P<0.01)。负压治疗2组比较,除治疗7 d循环交替负压治疗组患者创面疼痛评分明显低于单一负压治疗组(P<0.01)外,前述其余指标均相近。(3)单一负压治疗组与循环交替负压治疗组患者住院时间相近(P>0.05),均显著短于常规换药组(P<0.01);3组患者治疗总费用相近(F=1.766,P>0.05)。(4)治疗前血清TNF-α与bFGF水平、创周TcPO2、创面疼痛程度为影响创面显著愈合的危险因素(比值比=1.109、0.950、1.140、2.169,95%置信区间=1.012~1.217、0.912~0.988、1.008~1.290、1.288~3.651,P<0.05或P<0.01)。结论临床应用单一负压模式和循环交替负压模式持续NPWT对下肢静脉性溃疡创面创基改善、提高愈合率均有积极的促进作用,但循环交替负压模式较单一负压模式更快改善创周TcPO2、更快降低创面pH值、更快减少渗液量、缓解疼痛效果更显著;治疗前血清TNF-α与bFGF水平、创周TcPO2、创面疼痛程度是影响创面显著愈合的危险因素。

具有促血管化能力的酸化丝蛋白海绵敷料的细胞相容性及该敷料对大鼠全层皮肤缺损创面愈合的影响

目的分析酸化丝蛋白海绵敷料和甲醇化丝蛋白海绵敷料在促进创面愈合方面的机制。方法采用实验研究方法。采用改良冻干法制备具有促血管化能力的酸化丝蛋白海绵敷料和不具备促血管化能力的甲醇化丝蛋白海绵敷料,行大体观察、扫描电镜观察内部形貌,X线衍射仪(XRD)、红外光谱仪观察二级结构,拉力机测定压缩模量。于2只3周龄雄性SD大鼠分离培养骨髓间充质干细胞(BMSC)并接种在上述2种丝蛋白海绵敷料上,培养1、6 d激光扫描共聚焦显微镜下计数细胞。将12只8周龄雄性SD大鼠每只造成4个全层皮肤缺损创面,分为甲醇化丝蛋白组(24个创面)和酸化丝蛋白组(24个创面),并应用对应丝蛋白海绵敷料覆盖。术后3、7、10、14 d,行大体观察并记录剩余创面面积。术后3、7、14 d,收集创面及创缘组织行苏木精-伊红(HE)染色和Masson染色观察新生组织生长及胶原沉积情况,CD34免疫组织化学染色观察血管化情况。动物实验每组各指标各时间点样本数为6。对数据行析因设计方差分析、重复测量方差分析、独立样本t检验、Bonferroni校正。结果甲醇化丝蛋白海绵敷料、酸化丝蛋白海绵敷料具有相同的成分、类似的多孔结构,孔径为300~500μm。XRD显示,甲醇化丝蛋白海绵敷料表现出显著的结晶峰,酸化丝蛋白海绵敷料则主要由非晶结构组成。红外光谱仪显示,酸化丝蛋白海绵敷料在1650 cm-1处出现强吸收峰,甲醇化丝蛋白海绵敷料则在1630 cm-1处表现出强吸收峰。甲醇化丝蛋白海绵敷料的压缩模量为(23.8±1.3)kPa,明显高于酸化丝蛋白海绵敷料的(6.1±0.9)kPa,t=19.550,P<0.01。培养1 d,BMSC成功黏附在2种丝蛋白海绵敷料上,细胞未铺展开。培养6 d,BMSC铺展在2种丝蛋白海绵敷料上,其中酸化丝蛋白海绵敷料上细胞数量显著增多。术后3 d,2组创面无明显收缩;术后7 d,酸化丝蛋白组创面面积较甲醇化丝蛋白组明显缩小,创缘有新生上皮生长;术后14 d,酸化丝蛋白组创面已经基本愈合,甲醇化丝蛋白组创面干燥、收缩明显。与甲醇化丝蛋白组比较,酸化丝蛋白组术后3、7、10、14 d剩余创面面积明显缩小,t=7.782、10.620、3.707、6.830,P<0.05或P<0.01。HE染色、Masson染色、CD34免疫组织化学染色显示:术后3 d,酸化丝蛋白组创面新生组织长入丝蛋白海绵敷料多于甲醇化丝蛋白组,前组分泌少量胶原蛋白,后组未见胶原蛋白形成,前组向敷料内游走的血管内皮细胞数量多于后组;术后7 d,酸化丝蛋白组创面新生组织覆盖敷料孔壁面积大于甲醇化丝蛋白组,前组胶原蛋白多于后组且分布均匀,前组血管数量多于术后3 d,后组新生血管散在分布;术后14 d,酸化丝蛋白组新生组织与正常皮肤组织结构相似且形成一定厚度,甲醇化丝蛋白组新生组织已基本长入敷料内,前组胶原沉积丰富,后组胶原散在分布,前组血管分布均匀且密度明显高于后组[分别为(55.7±6.0)、(34.1±1.0)个/mm2,t=9.042,P<0.01]。结论具有促血管化能力的酸化丝蛋白海绵敷料细胞相容性好,可实现创面部位血管网络的快速形成,提供较为充足血供加快新生组织长入速度、胶原沉积,从而促进创面愈合、改善愈合质量,效果优于甲醇化丝蛋白海绵敷料。

规范应用负压伤口疗法提高创面修复水平

近20年来负压伤口疗法(NPWT)在创面修复领域广泛应用,基础研究和临床应用均证实其在多个方面对创面修复起正向调控作用。而近10年来,NPWT无论在负压材料或负压发生设备上的完善,还是在使用方法、作用机制研究以及临床应用策略方面,较之前的10余年都有了较大的进展。严格准确把握NPWT的临床应用指征,科学运用NPWT调控创面愈合微环境,有效改善各类型创面愈合质量,不断提升创面修复水平,是规范应用NPWT的核心要义。

猪膀胱脱细胞基质和猪脱细胞真皮基质对糖尿病小鼠全层皮肤缺损创面愈合的影响

目的对比猪膀胱脱细胞基质(UBM)和猪脱细胞真皮基质(ADM)对糖尿病小鼠全层皮肤缺损创面促愈合效果的差异。方法将36只10周龄雄性2型糖尿病BKS db/db小鼠按照随机数字表法分为UBM组和ADM组,每组18只,术前非空腹血糖物质的量浓度大于16.6 mmol/L,于每只小鼠背部制作直径6 mm圆形全层皮肤缺损创面,相应植入猪UBM和猪ADM支架。术后即刻及7、14、28 d,行创面大体观察。术后7、14和28 d,每组各取小鼠6只计算创面上皮化率,计算后处死相应小鼠,取创面组织制作切片。收集2组小鼠术后7与14 d各6张切片行苏木精-伊红(HE)染色、术后7与28 d各6张切片行Masson染色,观察组织病理学变化及支架降解情况。收集2组小鼠术后7、14 d各24张切片,采用免疫组织化学法检测α平滑肌肌动蛋白(α-SMA)和CD31阳性表达量,以分别反映肌成纤维细胞(Fb)、新生血管生长情况;观察巨噬细胞的分布和活化。取2组小鼠术后7、14 d创面组织,采用实时荧光定量反转录PCR法检测成纤维细胞生长因子2(FGF-2)、血管内皮生长因子(VEGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、转化生长因子β1(TGF-β1)mRNA含量。上述指标每组各时间点样本数为6。对数据行析因设计方差分析、t检验及Bonferroni校正。结果(1)大体观察显示,UBM组小鼠创面术后大部分时间点与UBM支架融合佳,ADM组小鼠创面术后大部分时间点与ADM支架融合差;术后28 d,ADM组小鼠创面支架表面部分区域仍未形成表皮,UBM组小鼠创面完全上皮化。术后7、14和28 d,UBM组小鼠创面上皮化率分别为(22.4±6.4)%、(68.6±12.4)%、100.0%,均明显高于ADM组[(4.5±2.2)%、(23.6±4.6)%、(64.2±13.2)%,t=7.427、9.665、7.655,P<0.01]。(2)HE染色和Masson染色显示,术后7 d,UBM组小鼠创面支架出现大量细胞;术后14 d,细胞占据UBM支架的全部区域;术后28 d,创面形成与正常皮肤结构类似的真皮组织,并且UBM支架原有的纤维形态消失。术后7 d,ADM组小鼠创面支架内部仅出现少量细胞;术后14 d,细胞散布于ADM支架之中;术后28 d,ADM支架原有粗大的胶原纤维形态仍清晰可见。(3)术后7 d,UBM组小鼠创面支架底层出现大量聚集的肌Fb,出现新生血管;术后14 d,UBM支架上层出现均匀分布的肌Fb、新生血管,并且大部分血管实现灌注。术后7、14 d,ADM组小鼠创面支架中仅散在分布肌Fb,无或少量未明显灌注的新生管腔结构。术后7、14 d,UBM组小鼠创面支架中α-SMA阳性表达量明显高于ADM组(t=25.340、6.651,P<0.01),CD31阳性表达量也明显高于ADM组(t=34.225、10.581,P<0.01)。(4)术后7 d,UBM组小鼠创面支架底层出现大量巨噬细胞;术后14 d,巨噬细胞迁入UBM支架内部,发生M2型极化、无M1型极化。术后7 d,ADM组小鼠创面支架底部出现少量巨噬细胞;术后14 d,ADM支架内部巨噬细胞稀少,未发生M2型或M1型极化。(5)术后7、14 d,UBM组小鼠创面组织中FGF-2、VEGF、PDGF和TGF-β1的mRNA表达量均明显高于ADM组(t=7.007、14.770、10.670、8.939,7.174、7.770、4.374、4.501,P<0.01)。结论猪UBM支架通过诱导肌Fb和巨噬细胞迁入、促血管新生与促愈合生长因子的表达,促进糖尿病小鼠全层皮肤缺损创面的修复和真皮重建,效果优于猪ADM。