糖皮质激素在肺移植中的临床应用

糖皮质激素已经在临床使用了近80年，在器官移植领域使用的糖皮质激素主要包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。在器官移植中，糖皮质激素起到了抗炎和免疫抑制的作用。其作用机制包括［1］：①糖皮质激素受体在胞质内广泛表达，将信号导入细胞核，从而干扰抗原提呈、细胞因子的产生、增殖反应的起始。②糖皮质激素能促使循环中的淋巴细胞、单核细胞重新分布，从外周循环聚集到淋巴结和淋巴器官，从而阻止淋巴细胞识别、提呈抗原。③糖皮质激素还能减少前列腺素和其他炎性介质的产生，这些炎性介质会强化免疫效应细胞对移植物的作用，上调异种抗原的和共刺激分子的表达。因此，糖皮质激素被广泛应用于器官移植领域，在肺移植中，术前、术中、术后都有糖皮质激素的参与。

阿奇霉素对肺移植术后闭塞性细支气管炎小鼠Th17/Treg平衡的影响

目的探讨阿奇霉素对肺移植术后闭塞性细支气管炎的影响及对辅助性T(Th)17细胞/调节性T细胞(Treg)平衡的作用。方法无特定病原体(SPF)级C57BL/6小鼠24只、Balb/c小鼠48只。以C57BL/6小鼠为供体,Balb/c小鼠为受体,将Balb/c小鼠随机分成4组,每组12只,分别为实验对照组(C组)、阿奇霉素对照组(Cazm组)、移植组(T组)、移植治疗组(Tazm组)。T组和Tazm组建立气管异位移植模型模拟肺移植术后闭塞性细支气管炎。于移植后1 d起,给予Cazm组和Tazm组小鼠阿奇霉素30 mg/kg每周灌胃3次,分别于移植后14 d和28 d取出移植气管,收集外周血。取出移植气管行苏木素-伊红(HE)染色观察病理学变化,采用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)法检测外周血细胞ROR-γt和Foxp3信使核糖核酸(m RNA)的表达,采用酶链免疫吸附试验(ELISA)法检测血浆Th17、Treg相关细胞因子的水平变化。结果气管异位移植后,与C组气管相比,T组和Tazm组移植气管出现闭塞并有炎症浸润,Tazm组程度要轻于T组。与T组相比,Tazm组ROR-γt m RNA表达水平降低(P<0.05),两者Foxp3 m RNA表达差异无统计学意义(P>0.05)。与T组相比,Tazm组细胞因子白细胞介素(IL)-6、IL-17水平降低(均为P<0.05)。结论阿奇霉素持续治疗可延缓移植后闭塞性细支气管炎的进展,可能与抑制Th17细胞分化及其介导的炎症作用相关。

三种眼镜蛇毒镇痛作用的实验研究

目的研究3种蛇毒即N.siamensis、N.naja和N.atra的镇痛效果。方法采用热板法、醋酸致小鼠扭体法和1%甲醛致小鼠舔足法建立3种疼痛模型,于腹腔注射N.siamensis、N.naja和N.atra后不同时间点测量小鼠第1次舔足时间、扭体次数和注射甲醛后舔足总时间,比较各时间点测量值的差异。结果热板法小鼠疼痛模型组,于腹腔注射N.Atra、N.naja和N.siamensis后第6-10h之间能明显提高小鼠疼痛阈值;醋酸致小鼠扭体法模型组与对照组相比,腹腔注射N.siamensis（10μg/kg）、N.naja（10μg/kg）和N.atra（10μg/kg）后明显减少扭体次数;1%甲醛致炎法小鼠模型组,于腹腔注射N.naja（10μg/kg）后在第Ⅰ时相能明显降低小鼠舔足时间,注射N.siamensis（5μg/kg）和N.atra（5μg/kg）后在第Ⅱ时相能明显降低小鼠舔足时间。结论小鼠腹腔注射N.siamensis、N.naja和N.Atra后无论对热刺激还是化学刺激引起的疼痛都有明显镇痛作用,特点是起效较慢但持续时间长。

努力打造与国际接轨的肺移植团队

自从1983年加拿大多伦多肺移植中心成功完成第1例肺移植以来,肺移植经过30多年的临床实践已经成为一项成熟的技术,每年全球肺移植总量在4 000余例,能够完成50例以上的肺移植中心全球有13个。

CT引导下Hook-wire定位对早期肺癌术后复发率的影响

目的探讨胸腔镜术前CT引导下Hook-wire不同定位方式,对Ⅰ期肺癌切除术后复发率的影响。方法 2010年1月至2013年12月,我院共收治了147例肺部孤立性小结节(solitary pulmonary nodule,SPN)或磨玻璃样病变(ground-glass opacity,GGO)。经过删选后共有125例患者纳入研究,其中SPN 81例,GGO 44例,所有患者胸腔镜手术前均行Hook-wire定位,68例患者接受Hook-wire穿刺针穿过病灶,57例贴近病灶定位于周围正常肺组织中。根据手术结果,评价Hook-wire不同定位方式定位的效果,对早期肺癌术后复发的影响,使用Logistic回归分析早期肺癌经Hook-wire定位切除术后复发的危险因素。结果 125例患者术前平均定位时间为(20±8)min,3例出现导丝脱落(2.4%),无症状并发症78例。所有患者均行胸腔镜下手术治疗,12例由于胸腔粘连中转开胸,术后病理:原发性肺癌76例,良性病变44例,5例为转移性肿瘤。原发性肺癌患者中,Hook-wire定位穿过病灶40例,贴近病灶定位36例,术后9例复发,前者复发率明显高于后者(20%vs 2.8%,P=0.031)。单因素和多因素Logistic回归分析显示,亚肺叶切除、病理为腺癌、Hook-wire穿过病灶定位、术前穿刺出血是术后复发的独立危险因素,术后辅助化疗为保护性因素。结论胸腔镜术前早期肺癌经CT引导下Hook-wire定位,穿过病灶定位的术后复发率高于贴近病灶定位,对于直径≤2.0 cm的早期肺癌,选择亚肺叶切除术需谨慎。

公民逝世后器官捐献供肺移植242例的临床疗效分析

目的 总结公民逝世后器官捐献（DCD）供者供肺移植的方法和疗效.方法 回顾性分析2015年1月至2016年12月242例肺移植受者的临床资料,分析DCD供者供肺的评估和获取经过,肺移植受者的手术存活情况、死亡原因、术后并发症,使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank法比较单、双肺移植、体外膜肺氧合对术后生存的影响.结果 共231例供者,其中“中国三类”135例,“中国二类”19例及“中国一类”77例,242例肺移植均顺利完成肺移植,术后3个月、6个月和1年的累积存活率分别为80.6％、80.6％和77.8％,术后早期死亡47例,死亡原因包括原发性移植物功能丧失22例,重症感染14例,多器官功能障碍6例,心功能衰竭3例,吻合口漏2例.132例受者接受了双肺移植,术后3个月、6个月和1年的累积存活率分别为78.6％、78.6％和75.6％,110例受者接受了单肺移植,术后3个月、6个月和1年的累积存活率为82.7％、82.7％和80.1％,两组存活率的差异均无统计学意义（P＞0.05）.129例受者在ECMO支持下完成肺移植,术后3个月、6个月和1年的累积存活率分别为72.5％、72.5％和70.5％,其余1 13例未使用ECMO完成肺移植受者的术后3个月、6个月和1年的累积存活率分别为90.2％、90.2％和86.6％,二者间存活率的差异均有统计学意义（P＜0.05）.结论 DCD供肺移植治疗终末期肺病的效果显著,受者术后可长期存活.

神经降压素受体1在大鼠肺缺血再灌注损伤中的表达及作用

目的观察神经降压素受体1(NTR1)在大鼠肺缺血再灌注损伤LIRI模型中的表达和作用及其与Toll样受体4(TLR4)和缺氧诱导因子(HIF-1α)的关系,探讨NTR1在LIRI中的病理作用机制。方法 40只雄性SD大鼠,分为8组进行观察。1假手术组;2LIRI组;3LIRI+生理盐水对照组;4LIRI+DMSO对照组;5LIRI+脂多糖干预组(TLR4激活组);6LIRI+TAK-242干预组(TLR4抑制组);7LIRI+NT干预组(NTR1激活组);8LIRI+SR48692干预组(NTR1抑制组)。制作大鼠原位LIRI模型,取各组大鼠左肺组织,观察肺组织病理变化、行逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)及蛋白质印迹法检测,统计分析NTR1在大鼠LIRI模型中的表达及作用及其与TLR4和HIF-1α的关系。结果肺IRI组NTR1 mRNA及蛋白的表达较假手术组增加(P<0.05);NT可进一步增加LIRI的炎症因子水平、细胞凋亡及肺组织病理损伤,而SR48692可减轻上述改变(P<0.05);与LIRI组比较,脂多糖干预组NTR1表达进一步增强,而TAK-242干预组NTR1表达则受到抑制(P<0.05);与LIRI组比较,HIF-1α mRNA和蛋白表达被SR48692抑制,而被NT增强(P<0.05)。结论NT-NTR1与LIRI关系密切,参与了LIRI的发病机制,在LIRI中,可能存在TLR4-NTR1-HIF-1α信号通路,本研究为发现新的LIRI有效治疗靶点提供了理论依据。

离体肺灌注技术的临床应用

肺移植是治疗多种终末期肺病的有效手段,但供肺短缺严重限制了肺移植的发展。离体肺灌注技术(EVLP)能再次评估和改善供肺肺功能,提高供肺的利用率,目前在欧美国家逐步开始应用,取得了较好的临床效果。本文总结了肺移植供肺选择标准、EVLP适应证、EVLP的类型以及国外应用现状,同时介绍了无锡市人民医院EVLP初步经验,以期为同行提供参考。

蛋白酪氨酸磷酸酶2对肺动脉平滑肌细胞增殖的调控作用

目的观察含有Src同源结构域2的蛋白酪氨酸磷酸酶2(SHP-2)在肺动脉高压(PAH)患者肺组织中的表达,以及SHP-2对肺动脉平滑肌细胞(PASMCs)增殖的调控作用。方法用Western-blot,qRT-PCR方法检测SHP-2在PAH患者肺组织中的表达水平,用CCK-8及Ed U细胞增殖实验检测抑制SHP-2后PASMCs的增殖情况。结果 PAH患者肺组织中SHP-2表达量明显高于正常对照组(P<0.05);抑制SHP-2可明显抑制缺氧诱导的PASMCs增殖(P<0.05)。结论 SHP-2在PAH患者肺组织中高表达,并通过影响PASMCs增殖在缺氧PAH的发病过程中起重要作用。

肺移植治疗Ⅲ期矽肺32例临床分析

目的：探讨肺移植治疗Ⅲ期矽肺的有效性。方法回顾性分析2002年9月至2015年9月32例在南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科接受肺移植治疗的Ⅲ期矽肺患者的临床资料。男性29例，女性3例，年龄24～63岁。32例患者均经当地职业病防治中心诊断为Ⅲ期矽肺，术前心功能（纽约心脏病协会分级）Ⅲ～Ⅳ级，Ⅰ型呼吸衰竭15例，Ⅱ型呼吸衰竭17例。14例接受序贯式双肺移植术，18例接受单肺移植术（右单肺13例，左单肺5例）；13例在体外膜式氧合辅助下完成移植手术。术后3个月、6个月、1年、2年定期监测肺功能。临床资料组间比较采用t检验、χ2检验和Fisher确切概率法，采用 Kaplan？Meier法绘制生存曲线， Log？rank 检验分析影响生存的因素。结果32例患者均顺利完成肺移植手术，1例术后8 d死于多器官功能衰竭，1例术后40 d死于脓毒血症，1例术后56 d死于心源性猝死。29例患者康复出院，随访过程中2例分别术后7个月死于重症感染，1例术后5个月死于肾功能衰竭，1例术后15个月死于心源性猝死，1例于术后122个月死于闭塞性细支气管炎。24例患者目前均存活良好，术后3个月、1年、3年、5年累积生存率分别为90？6％、80？8％、76？7％、76？7％，单、双肺移植术后长期生存率差异无统计学意义（ P＞0？05），术后肺功能较术前得到明显改善，且肺功能改善持久，患者生活质量得到极大提高。结论肺移植治疗Ⅲ期矽肺效果良好，术后患者可长期存活。

公民逝世后器官捐献供肺的评估及获取经验19例报告

目的 总结公民逝世后器官捐献供肺的评估及获取经验.方法 回顾总结2007年11月至2013年12月19例潜在器官捐献者的资料.对所有供者进行了术前评估,均行痰培养、床旁支气管镜、胸部X线片及血液气体分析等检查.19例供者中,9例为心脏死亡器官捐献（DCD）供者,10例为脑死亡器官捐献（DBD）供者.经评估7例供肺无法利用,其中3例DCD和3例DBD供者因两肺广泛炎症浸润,氧合指数差未行供肺获取;1例DCD供者因心跳停止时间过长未行供肺获取;其余12例临床评估供肺良好.结果 12例供肺顺利获取,并转运至医院,共完成10例双肺移植和2例右侧单肺移植.12例受者手术顺利,术后早期因感染死亡2例,其余10例恢复顺利,肺功能得到极大改善,出院后接受长期随访,术后平均存活34.7个月（4～60个月）.结论 充分的供肺评估,随时保证供肺获取的应急状态,尽可能保存供肺肺功能是公民逝世后器官捐献供肺及肺移植成功的关键环节.

经鼻高流量湿化氧疗治疗肺移植术后移植物失功患者的临床研究

目的:探讨经鼻高流量湿化氧疗系统(Humidified High Flow Nasal Cannula,HFNC)治疗肺移植术后原发性移植物失功的治疗效果。方法:选取2015年1月1日至2016年12月31日在我院行肺移植手术后出现原发性移植物的患者48例,并将其随机分为两组,分别应用HFNC或NPPV进行治疗,比较两组患者不同时间点(入组当时、入组后24、48、72小时)的氧合指数Pa O_2/Fi O_2、再插管率、气管切开率、呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、病死率及ICU住院时间。结果:入组后24、48、72小时,HFNC组氧合指数Pa O_2/Fi O_2均明显高于NPPV组(P<0.05),再次插管率、气管切开率、VAP发生率均显著低于NPPV组(P<0.05)。患者ICU住院时间较NPPV组明显缩短(P<0.05),住院病死率显著低于NPPV组,但两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论:在掌握应用指征的前提下,HFNC治疗肺移植术后移植物失功患者可有效改善其氧合和预后。

肺动脉高压对等待肺移植的慢性阻塞性肺疾病患者预后的影响

目的探讨肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PAH)对肺移植等待列表中慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)患者预后的影响。方法自2014年1月至2016年8月对143例COPD患者进行了肺移植评估,COPD患者术前常规接受右心导管监测平均肺动脉压力(mPAP),mPAP≥25mmHg时,即确诊为PAH,mPAP≥35mmHg确诊为严重PAH。统计PAH的发病率,根据不同PAH定义标准,对患者进行分组,使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,Log-rank法分析对移植等待列表中PAH对COPD患者存活的影响,单因素和多因素COX比例风险回归模型分析评估各因素对生存的影响。肺移植等待列表中COPD患者的存活时间,即进入肺移植等待列表的时间至在移植列表中死亡或出现删除事件的时间,后者指患者接受了肺移植,由于各种原因移植前被移出等待列表,或至随访截至日期(2016年8月30日)患者仍在肺移植等待列表中。结果所有评估的143例患者中,男性119例,女性24例,平均年龄61.73岁,46例接受了肺移植治疗,97例未行肺移植,平均肺动脉压≥25mmHg50例,平均肺动脉压≥35mmHg21例。其中23例(22.88%)患者在移植等待列表中死亡,38例被移出移植等待列表,36例继续等待肺移植。以25mmHg或35mmHg为界,等待列表中肺动脉高压组的患者生存时间均显著低于非肺动脉高压组患者(P<0.001),单因素COX比例风险回归模型分析显示PAH(≥25mmHg)和严重PAH(≥35mmHg)均是肺移植等待列表中患者死亡的危险因素(HR=2.147,95%CI1.429-3.157,P<0.001;HR=3.458,95%CI2.518-4.859,P<0.001),多因素COX比例风险回归模型分析显示PAH(HR=2.518,95%CI1.728-3.364,P<0.001)和严重PAH(HR=4.027,95%CI3.257-4.703,P<0.001)均为等待列表中COPD患者死亡的危险因素。结论在肺移植等待列表中,COPD患者PAH发病率较高,合并肺动脉高压会增加COPD患者死亡的风险。

肺移植治疗Ⅲ期矽肺术后生存的影响因素

目的探讨肺移植治疗Ⅲ期矽肺疗效、术后并发症、死亡原因及生存的影响因素。方法回顾性分析2002年9月至2015年9月32例Ⅲ期矽肺肺移植病例的临床资料，分析矽肺肺移植患者的存活情况、死亡原因、术后并发症，用Kaplan．Meier法绘制生存曲线，Log．rank法比较各因素对于生存率的影响，多因素COX比例风险回归模型分析评估各因素对生存的影响。结果32例受者均顺利完成肺移植，术后3个月、1年、3年、5年累积存活率分别为90．6％、80．8％、76．7％和76．7％，术后随访中共死亡8例，其中1例死亡原因为多脏器功能衰竭、3例重症感染、2例心源性猝死、1例肾衰竭、I例闭塞性细支气管炎。术后主要并发症为10例原发性移植物失功（PGD）、7例重症感染、3例急性排斥反应、5例闭塞性细支气管炎、5例出血、2例吻合口并发症、3例肾功能障碍。Kaplan—Meier生存分析显示受者的性别，术后发生PGD、术后发生感染、术中大量失血、术前肺动脉高压是影响术后生存率的主要因素（P〈0．05）。多因素COX回归模型分析显示受者性别（男性）为保护性因素（P〈0．05），术后发生PGD、术中大量出血是移植术后死亡的独立危险因素（P〈0．05）。结论肺移植是治疗矽肺的方法之一，术后发生PGD，术中大量出血是移植术后死亡的危险因素，生存率受术后PGD、感染，术中大量出血，术前肺动脉高压的影响。

西罗莫司在肺移植受者中的转换治疗16例

目的探讨西罗莫司在肺移植术后应用的指征、疗效、安全性及并发症等。方法回顾2011年1月至2014年12月期间在无锡市人民医院肺移植中心接受肺移植的患者资料，其中16例在术后转换为以西罗莫司为主的免疫抑制方案。分析受者转换用药时机、原因、用药后临床疗效、安全性及并发症。结果16例受者术后随访8～25个月。转换西罗莫司治疗的中位时间为移植术后6个月（2～18个月）。转换西罗莫司的指征包括：恶性肿瘤8例（50．0％，8／16），肾功能不全5例（31．2％，5／16），他克莫司引起的顽固性腹泻2例（12．5％，2／16），淋巴管肌瘤病（LAM）患者1例（6．3％，1／16）。最终有4例因发生西罗莫司相关性肺炎，1例因气胸又转换回他克莫司。16例中，4例肿瘤复发；3例因肿瘤复发死亡；3例发生慢性排斥反应。因肾功能不全接受转换治疗的受者，转换后3个月肌酐清除率为（O．82±0．12）ml／s，均有一定程度好转。结论肺移植术后因肿瘤、肾功能不全、原发病为LAM，而将以钙调磷酸酶抑制剂为主的免疫抑制方案转换为以西罗莫司为主的免疫抑制方案是安全、有效的。转换后受者如发生西罗莫司相关性肺炎则需减少或停用西罗莫司。

中国肺移植面临的困难及对策

肺移植是治疗多种肺部疾病唯一有效的方法,术后很大程度上能改善患者的生活质量,生存期也得到明显延长。但肺移植与肝肾移植相比,全国除几个大中心以外,大多数中心移植例数较少,手术技术尚不成熟,严重制约了肺移植的发展。经过多年的努力,中国肺移植已经开始起步,且发展迅速,但国内肺移植面临多重困难,亟待制定对策处理。

双肺移植治疗Kartagener综合征一例

患者男性，20岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘20年”，于2013年12月27日入院。患者出生后6d即出现咳嗽、咳痰、气喘，无咯血，之后反复发作，在当地医院按支气管扩张治疗，改善不明显。2012年11月病情再次反复，在外院就诊，诊断为“Kartagener综合征”，予双上颌窦穿刺引流术治疗，并建议行肺移植术。

完全性Kartagener综合征2例外科治疗及疗效评价

目的:探讨Kartagener综合征的外科治疗及评价疗效。方法:回顾性分析2013年1月至2015年12月我院收治的Kartagener综合征的临床资料,2例患者年龄分别为27岁、20岁。1例为完全性Kartagener综合征,接受胸腔镜下左中下肺叶+左上肺前段部分切除术,另1例为终末期Kartagener综合征,预计生存期不足两年,进行了双肺移植术。结果:两例手术均成功完成,例1术后康复出院,生活质量良好,肺功能得到改善,无咳嗽、咳痰;例2双肺移植手术顺利,术后加强抗感染处理,康复出院,随访23月,生活质量良好。结论:内科难治性的Kartagener综合征,肺部支气管扩张病灶局限,可行手术切除,效果较好,终末期患者可行双肺移植术,术后能获得长期生存。

体外肺灌注技术的临床应用进展

肺移植最主要的适应证为特发性肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺结核及肺动脉高压等，根据国际心肺移植协会（ISHLT）2016年的报告，全球已完成55795例肺移植手术，肺移植术后3个月、1年、3年、5年、10年的生存率分别为89％、80％、65％、54％和32％。

汇聚政府及社会力量 关爱尘肺患者

当前,尘肺病已经成为我国职业病的主要病种,发病率高居职业病之首.国家卫计委公布的资料显示,截至2011年底,全国累计报告尘肺病702 942例.据国家卫计委2013年9月16日发布的资料显示,2012年,全国共报告职业病新发病例27 420例,其中尘肺病24 206例,占当年职业病报告总例数的88.28％.尘肺病在以每年2万多例的速度递增.近年来,通过媒体,尤其是网络媒体,越来越多的群体性尘肺病案得以曝光,使我们更加清晰地看到,导致群体尘肺病案件被一步步激化为突发群体性公共事件的主要原因,恰恰在于我国职业病救济制度本身.众多尘肺病患者由于无法获得应有的救治和赔偿,在万般无奈之下,将他们的诉求对象指向各级政府,进而引发群体性事件.