1例基于根因分析法的床边摄片致患者砸伤的整改报道

患者意外伤害事件是医疗卫生系统中最常见和普遍的患者安全问题之一,严重影响患者的生命健康和医院的声誉。本文借鉴了1例在心胸外科监护室床边摄片致患者砸伤的案例,按照根本原因分析法(root cause analysis,RCA)的要求,使用时序法找近端原因、“5Why”法找根本原因,采取多部门联动,规范床边摄片的流程及监护室的空间布局管理。改进后,技师床边摄片规范率、床边摄片的效率、患者的满意度明显提高,未再发生相关事件。对安全事件进行根本原因分析,易于制定有效、系统的改进措施,使解决方案切实落到实处。

1例高龄巨大左心房合并特发性脊柱侧凸患者的护理

特发性脊柱侧凸是指脊柱在侧向出现曲度或弯曲,通常在青少年发育期出现,但也可以在成年后发展,导致脊柱变形、肌肉不平衡和疼痛等症状。若患者合并有左心房扩大,则会极大地增加护理难度,本文主要总结1例高龄特发性脊柱侧凸合并巨大左心房术后失血性休克并发严重肺部感染患者的护理经验,通过围术期精细化的大量输血护理、早期肺康复护理、心理干预等,患者成功脱机,顺利出院。