鼻胃管对医院获得性鼻窦炎影响的临床研究

[目的]探讨鼻胃管对医院获得性鼻窦炎患病率的影响。[方法]江苏省苏北人民医院重症医学科(ICU)2006年1月～2006年12月保留鼻胃管的患者纳入研究,纳入前均行鼻窦CT检查,排除鼻窦炎。鼻胃管留置时间少于5d的患者予以剔除。研究分两个阶段。第1阶段,患者鼻胃管在留置7～14d后拔除或更换到对侧鼻孔留置。第2阶段,患者鼻胃管在留置5～7d后拔除或更换到对侧鼻孔留置。更换前检查鼻窦CT,记录拔除鼻胃管时两组患者医院获得性鼻窦炎患病率和住院期间医院获得性肺炎患病率,记录患者ICU住院时间和总住院时间。[结果]共有76例患者入选,其中第1阶段36例(A组),第2阶段40例(B组)。两组患者年龄、性别和急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ评分等一般情况无统计学差异(P﹤0.05)。A组平均更换鼻胃管时间为(9.8±1.7)d,B组为(6.6±0.7)d,较A组明显缩短(P﹤0.01)。A组鼻窦炎患病率明显高于B组(83%对20%,P﹤0.01),但两组患者医院获得性肺炎患病率分别为44%和30%,无明显统计学差异(P﹥0.05)。A组患者ICU住院时间为(21±9)d,总住院时间为(25±10)d,与B组患者ICU住院时间(14.6±2.3)d和总住院时间(21±4)d相比,无明显统计学差异(P﹥0.05)。[结论]定期在留置7d内更换鼻胃管可明显降低医院获得性鼻窦炎患病率。

内毒素休克诱导急性肾损伤家兔模型的建立

目的建立内毒素休克诱导急性肾损伤家兔的模型。方法将12只健康新西兰雄性家兔按随机数字法分为对照组(C组)和模型组(S组),每组6只。S组经耳缘静脉持续缓慢匀速泵入内毒素,平均动脉压(MAP)下降至基础的40%以下即认为脓毒性休克造模成功。C组经耳缘静脉匀速泵入等量生理盐水。经右颈外静脉置入中心静脉导管监测中心静脉压,采用脉搏指示连续心排血量(Pi CCO)监测仪动态监测家兔心率(HR)、每搏输出量变异率(SVV)、心室收缩力指数(dpmax)、全身血管阻力指数(SVRI),记录每小时尿量、血肌酐、动脉血乳酸。选择感染性休克成模时(T0)、成模后3 h(T3)、成模后6 h(T6)为观察时间点。观察6 h后处死动物,留取肾脏组织标本行HE染色和透射电镜显微镜观察肾组织结构改变。结果2组基础血流动力学指标无显著差异。S组内毒素注射60 min后MAP显著下降超过基础值的40%(P<0.01)且持续至观察终点。与基础值相比,S组造模成功后及各观察时间点的HR、SVV、动脉血乳酸均显著增高(P<0.01),dpmax、SVRI均显著降低(P<0.01)。与C组相比,S组各时间点HR、SVV、动脉血乳酸均显著较高(P<0.01),dpmax显著较低(P<0.05)。S组自成模开始至观察结束尿量显著少于C组(P<0.05),S组成模后尿肌酐显著升高(P<0.05),且显著高于C组(P<0.05)。病理显示S组6只家兔肾小管均出现水肿、管腔变小,上皮细胞空泡样改变,细胞界限不清,但未见有明显坏死表现,6只家兔均造模成功。结论静脉注射内毒素可以制备稳定的内毒素休克诱导急性肾损伤的家兔模型。

脉搏灌注变异指数评价感染性休克患者容量状态的前瞻性临床研究

目的通过被动抬腿试验（PLR）评价脉搏灌注变异指数（PVI）预测感染性休克机械通气患者对容量治疗的反应。方法采用前瞻性随机对照临床研究（RCT）方法，纳入2012年6月至2014年9月苏北人民医院重症医学科87例需行机械通气的感染性休克患者，采用脉搏指示连续心排血量监测仪（PiCCO）和PVI监测仪持续监测患者PLR前后的血流动力学参数。以PLR后心排血指数（CI）增加值（△CI）≥10％定义为容量反应阳性（有反应组），ACI〈10％定义为容量反应阴性（无反应组）。评价两组患者PLR前后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、CI、PVI及其变化值（AHR、AMAP、ACVP、ASVV、△CI、APVI）的差异，分析其与△CI的相关性。绘制受试者工作特征曲线（ROC），评价血流动力学参数预测容量反应性的价值。结果87例感染性休克患者共进行145例次PLR，有容量反应性67例次，无容量反应性78例次。PLR前，有无反应两组间HR、MAP、CVP、CI差异均无统计学意义，但有反应组SVV、PVI明显高于无反应组[SVV：（16．9±3．1）％比（8．4±2．2）％，t=9．078，P=0．031；PVI：（20．6±4．3）％比（11．1±3．2）％，t=19．189，P=0．022]。PLR后，有无反应两组患者间HR、MAP、CVP、SVV和PVI比较差异均无统计学意义，但有反应组cI明显高于无反应组（mL·s^-1·m^-2：78．3±6．7比60．0±8．3，t=2．902，P=0．025）。有无反应两组患者间AHR、AMAP、ACVP差异均无统计学意义，但有反应组ASVV、ACI、APVI均明显高于无反应组[△SVV：（4．6±1．5）％比（1．8±0．9）％，t=11．187，P=0．022；ACI（mL·s^-1·m^-2）：18．3±1．7比1．7±0．5，t=3．696，P=0．014；APVI：（6．4±1．1）％比（1．3±0．2）％，t=19．563，P=0．013]。PLR前HR、MAP、CVP与△CI均无相关性，SVV、PVI与△CI呈直线相关（r=0.850，P=0．015；r=0．867，P=0．001）。SVV预测容量反应性的ROC曲线下面积（AUC）为0．948，最佳临界值为12．4％时，敏感度为85．4％，特异度为86．6％；PVI预测容量反应性的AUC为0．957，最佳临界值为14．8％时，敏感度为87．5％，特异度为84．8％；均明显高于其他血流动力学指标（HR、MAP、CVP）。结论PLR下，PVI和SVV均能够有效预测感染性休克机械通气患者对容量治疗的反应性，而PVI作为一种连续、无创的功能性血流动力学指标，其准确性与有创测得的SVV相类似。

动脉血乳酸及其清除率预测感染性休克患者预后的回顾性研究

目的探讨感染性休克患者动脉血乳酸（Lac）水平及乳酸清除率（LCR）对预后预测的价值。方法采用回顾性研究方法，选择2011年1月至2014年6月苏北人民医院重症医学科收治的资料完整的94例感染性休克患者，测定患者确诊为感染性休克时（初始值，0h）以及治疗后早期（3、6、24h）的动脉Lac水平，并计算3、6、24h的LCR。根据患者在重症加强治疗病房（ICU）预后分为生存组（48例）和死亡组（46例），分别统计两组患者不同时间点的Lac和LCR值，并对Lac、LCR与预后进行相关性分析，绘制受试者工作特征曲线（ROC），评价不同时间点Lac和LCR对预后的预测价值。结果生存组治疗后Lac水平较初始值明显降低，而死亡组无明显改变。与死亡组比较，生存组早期Lac水平（mmol／L）均明显降低（0h：3．80±2．14比5．75±3．21，3h：2．05±1．04比5．03±2．53，6h：1．80±0．77比4．40±2．02，24h：1．35±0．43比4．90±2．72，P〈0．05或P〈0．01），LCR明显升高[3h：50．00（72．35）％比13．51（20．67）％，6h：41．43（58．42）％比22．00（22．31）％，24h：58．73（29．94）％比18．92（47．28）％，P〈0．05或P〈0．01]。各时间点Lac水平与预后均呈正相关，治疗后6h、24h的LCR与预后呈负相关。根据初始Lac水平分为低Lac组（〈2mmol／L）、中Lac组（2～3mmoi／L）、高Lac组（≥4mmol／L），随Lac水平增高，病死率明显增加（23．07％（6／26）、50．00％（8／16）、61．54％（32／52），χ^2=10．270，P=0．006]。ROC曲线分析显示：24h Lac的ROC曲线下面积（AUC）最大（为0．944），对预后评价的敏感度和特异度更高（分别为100％、78．3％），以24h Lae临界值2．35mmol／L将患者分为高、低Lac组，高Lac组病死率明显高于低Lac组[100．0％（36／36）比17．24％（10／58），χ^2=30．441，P=0．000]。而24h LCR的AUC也最大（为0．865），对预后评价的敏感度和特异度也更高（分别为83．3％、91．3％），以24h LCR临界点36．8％将患者分为高、低LCR组，低LCR组病死率明显高于高LCR组[84．00％（42／50）比9．09％（4，44），χ^2=26．278，P=0．000]。结论感染性休克患者早期高Lae水平提示预后不佳，24h Lac及LCR是评估感染性休克临床治疗效果及预后的指标。