2023年欧洲重症医学学会与美国胸科协会急性呼吸窘迫综合征新指南之异同

随着科学研究和临床实践的进展,近5年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊治策略取得了长足发展。基于此,2023年欧洲重症医学学会(ESICM)和美国胸科协会(ATS)在2017年ARDS临床实践指南(CPG)的基础上,分别对ARDS治疗策略进行了更新和修订。ESICM新指南从ARDS定义、表型和呼吸支持策略3大主题的9个关键领域提出了21项推荐意见。ATS新指南则在2017 CPG的基础上,纳入了关于糖皮质激素、静脉-静脉体外膜氧合、神经肌肉阻断剂以及呼气末正压应用的新证据,并进行了条件限制性推荐。在特定临床问题的推荐意见上存在差异除外,两者总体上保持一致。该文对ESICM新指南和ATS新指南进行比较分析,以期为在临床实践中进行合理的循证决策提供可靠依据。

艾司奥美拉唑在重症患者体内药代/药效学研究

目的:探讨注射用艾司奥美拉唑在危重症患者体内的药代动力学/药效学(pharmacokinetics/pharmacodynamics,PK/PD)特征。方法:这是一项前瞻性、单中心、开放标签研究,所有患者接受艾司奥美拉唑预防应激性溃疡,给药方案为静脉输注40 mg q12h,给药天数由临床医生根据患者病情制定。共入组40名重症患者,根据采集血样的时机分为单剂组和多剂组。单剂组患者21名,在首次给药后1、3、6、8、12 h采集血样;多剂组患者34名,重复多次给药后于第5剂给药前(0 h)和开始给药后1、3、6、8、12 h采集血样,其中有15名患者同时采集首次给药和重复多次给药的血样。采用高效液相色谱-质谱联用HPLC-MS/MS测定艾司奥美拉唑血药浓度,采用非房室模型分析法计算药物PK参数。同时对禁食且保留胃管的患者在首次给药前(0 h),开始给药后1、2、4、8、12、14、16、20、24 h采集胃液测量pH值,计算pH≥4的时间百分比。记录用药期间发生的所有不良事件和严重不良事件。结果:单剂组患者平均年龄67.75岁(45~69岁),BMI(24.05±3.35)kg/m2,多剂组患者平均年龄63.35岁(24~87岁),BMI(24.08±3.29)kg/m2。首次给药后PK参数:AUC0-t(11.26±6.58)mg·h·L^(-1),C_(max)(3.08±2.06)mg/L,CL(4.13±3.68)L/h,Vd(17.12±6.13)L,t1/2(4.80±3.06)h。多次重复给药后PK参数:AUC0-t(16.70±11.20)mg·h·L^(-1),C_(max)(3.37±2.59)mg/L,CL(3.94±2.94)L/h,Vd(22.71±17.26)L,t1/2(5.23±3.34)h。给药后0~24 h内p H≥4的时间百分比为61.69%,给药后12~24 h内pH≥4的时间百分比可达100%。所有患者对艾司奥美拉唑的耐受性良好,无严重不良事件发生。结论:与健康志愿者相比,注射用艾司奥美拉唑在重症患者体内Vd增加、CL降低,药物暴露量有所增加,且重复给药后在体内存在一定蓄积。该药物在重症患者中安全性良好。

《重症医学》课程思政建设的探索与实践

为全面推进课程思政建设,寓价值观引导于知识传授和能力培养之中,东南大学(简称我校)开展课程思政示范课程、教学名师、教学团队推荐工作,经过积极申报,《重症医学》入选教育部课程思政示范课程。本文对我校《重症医学》课程思政的建设理念和实践模式进行总结。

院内临床早期预警系统的研究进展:从传统模型到人工智能

早期识别高危的患者并及时干预,可预防患者在住院期间发生心脏呼吸骤停等严重不良事件。在院内心脏呼吸骤停之前,患者多会表现出生命体征或生理指标的异常。临床早期预警系统正是基于监测这些关键指标,以实现对高危患者的早期识别和干预,从而降低不良事件的发生率。本文综述了院内临床早期预警系统的发展历程,从传统的单参数系统、多参数系统和综合加权预警系统,到基于信息化的自动化预警系统,再到基于机器学习和人工智能的新型临床预警系统。此外,本文还评估了这些系统在实际临床环境中的应用效果,以及它们在提高患者安全和改善预后方面的潜力。

提高重症医学教学查房满意度的教学模式

目的观察不同教学模式及其引起的学员情绪负荷与教学满意度之间的关系,以求找到教学效果最大满意化的教学模式。方法通过对入组受试者发放问卷,包括住培医师、进修医师和医学研究生等进行调查,记录受试者一般情况,并要求其记录在查房过程中体验感最强、最希望加强的教学模式,应用Likert量表对每个项目进行评分。同时,记录查房过程中受试者情绪的变化,并用Russel情感模型进行描述,明确不同教学模式及其引起的情绪负荷对查房满意度的影响。结果本研究共收到82名受试者的195份问卷。查房者最常应用的教学模式为基于病理生理学的病情分析和决策制定、基于问题的讨论和反馈、基于临床经验的病情分析和决策制定,占比分别为87.18%、61.54%、55.90%。基于问题的讨论和反馈、基于演讲技巧的病情分析和决策制定、基于循证医学的病情分析和决策制定的频次和程度与受试者对查房的满意度呈显著正相关(r=0.210,P=0.003;r=0.185,P=0.010;r=0.166,P=0.020)。受试者期望加强的教学模式为基于问题的讨论和反馈、基于临床经验的病情分析和决策制定、基于病理生理学的病情分析和决策制定、基于演讲技巧的病情分析和决策制定,占比分别为37.44%、35.38%、27.18%、27.18%。查房时受试者情绪负荷与满意度之间的关系显示,受试者是否感到兴奋与查房满意度呈显著正相关(r=0.244,P=0.001)。结论重症医学的教学查房需要通过不同教学模式进行,基于问题的讨论和反馈、基于演讲技巧的病情分析和决策制定、基于循证医学的病情分析和决策制定可以显著提高受试者对查房的满意度。在查房过程中,学员感受到兴奋的情绪可能提高其满意度。

急性呼吸窘迫综合征的右心功能评估与保护策略研究进展

中重度急性呼吸窘迫综合征往往合并右心功能损伤,急性右心功能障碍破坏血流动力学的稳定,是ARDS死亡的主要风险因素。右心不仅是连接体循环和肺循环的通路,而且具有储器功能和泵功能,在血液循环中始终发挥着不可忽视的作用。急性呼吸窘迫综合征发生时,只有综合分析右心功能及其前后负荷变化、维持右室收缩力、优化右室充盈压和降低右心后负荷,才能更好地预防和处理ARDS合并急性右心衰竭。

中国成人重症患者镇痛管理专家共识

疼痛是指与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪体验,当患者表现不适时需要考虑存在疼痛。重症患者遭遇疼痛的比例很高,安静时中重度疼痛的发生率为33%~51%[1],接受各种操作治疗时疼痛的发生率以及严重程度进一步增加[2]。疼痛可引起严重负面效应,如心肺损伤、免疫抑制等,需要积极控制[3]。目前阿片类药物是首选的镇痛药物[4],临床常用的阿片类药物见表1。然而面对具体的临床情况,临床医师如何选择镇痛策略仍存在较大差异。为进一步规范临床问题导向的合理镇痛策略,笔者依据国内外最新的研究进展及专家意见,归纳和总结21个有关镇痛的临床问题,依据牛津循证医学中心2011版证据质量评估工具制定本共识。

贝叶斯分析在重症临床研究中的应用进展

循证医学时代的到来使得重症临床随机对照研究(RCT)的作用日益显著,然而RCT面临诸多问题与挑战,尤其是近来几项被寄予厚望的大型重症临床RCT出现了阴性结果,却表现出了明显的临床差异,这引发了广泛的争论,而随后的贝叶斯再分析均发现相应的治疗措施确有明显的积极作用。这凸显了贝叶斯分析在重症临床研究中的重要作用。本文就贝叶斯分析在重症临床研究中的应用作一综述。

基于人工智能的血糖控制方案对脓毒症患者血糖控制的影响

目的 明确基于人工智能的血糖控制方案对脓毒症患者血糖水平控制情况的影响。方法 选取2018年5月-2020年3月东南大学附属中大医院重症医学科收治的高血糖水平的脓毒症患者作为研究对象,将患者随机分为基于人工智能的血糖控制方案组(试验组)和常规血糖控制方案组(对照组)。试验组采用适集思血糖控制(space glucose control, SGC)系统方案控制血糖,对照组采用常规血糖控制方案控制血糖。所有入组患者观察至转出ICU或死亡,主要观察终点是住ICU期间的平均血糖值。结果 研究共纳入58例脓毒症伴高血糖患者,其中试验组纳入31例、对照组纳入27例。与对照组相比,试验组平均血糖值(mmol/L)控制得更好[10.6 mmol/L(8.7,11.8)VS12.9(12.2,14.2),P=0.001];胰岛素静脉使用时间(h)更短[96(47,312)VS 142(47.5,299),P=0.013];胰岛素静脉累计用量(U)更少[179.7(50.0,541.8)VS 440.9(66.3,1 765.5),P=0.001];血糖监测总频率更低[41(19,82)VS 89(34,134),P=0.001]。血糖变异度(%)和严重低血糖发生例数两组之间无统计学意义,但试验组低血糖发生例数明显多于对照组(9 VS 1,P=0.001);ICU病死率两组无统计学意义(P=0.227)。结论 基于SGC的人工智能血糖控制方案能更有效地控制脓毒症患者血糖,并可在一定程度上减少护士的工作量。

新型冠状病毒肺炎老年重症患者的救治策略

新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)老年重症患者因高龄、基础疾病多、器官功能处于代偿边缘等一系列问题,在感染新冠肺炎后,易进展为重型和危重型。本文总结了新冠肺炎老年重症患者救治的经验,通过在原发新冠肺炎控制的基础上,积极治疗基础疾病、重视器官功能维护及并发症预防、早期评估患者的病情风险、实施康复及心理护理,为以后该类患者的临床治疗提供依据。

激素治疗能够降低重症COVID-19患者病死率?结论尚早

糖皮质激素在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)治疗中的应用备受关注,多项关于COVID-19中激素应用的临床研究结果依次发布,结合目前研究进展,谨慎、全面地解读研究结果,对于指导临床应用具有重要意义。

高龄新型冠状病毒肺炎患者重症护理:防“危”杜渐

高龄新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)患者由于原发病本身、生理因素、伴有多种基础疾病等原因,发病后容易在短期进展为重症。特殊时期的重症护理需要“关口前移”,加强早期筛查,同时制定个体化的护理方案,包括俯卧位等。针对这一特殊群体,还需加强多方位护理,包括气道管理、容量评估、营养治疗、康复锻炼、心理干预等。在疫情防控期间,重症护理应充分发挥核心作用,防“危”杜渐,改善高龄新冠肺炎患者的临床预后及生活质量。

高原地区新型冠状病毒肺炎重症患者(重型/危重型)诊疗专家共识

高原地区海拔高、合并慢性高原病等基础疾病多,常常存在基础疾病导致的低氧血症,使得新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)重症患者的临床识别和诊断困难。为规范高原新冠肺炎的诊疗行为,笔者依据新冠肺炎诊疗方案(试行第九版)、国内外最新研究进展及专家意见,针对高原新冠肺炎诊疗实践中常见的重要问题,采用共识会议的方法形成本共识,为高原地区新冠肺炎重症患者的规范诊疗提供依据。

维生素D在重症患者中的应用-进展与困境

维生素D是维系生命活动的一种重要脂溶性维生素,具有多种生物学效应和生理、病理意义,其在重症患者中的监测和治疗价值也获得了越来越多的关注。重症患者由于维生素D摄入减少、代谢改变、清除增多及血液稀释等因素的影响,维生素D水平低下广泛存在,且与重症患者预后不良具有一定的相关性。很多研究开始探索补充维生素D在重症患者中的治疗作用和价值。不同的研究在纳入人群、研究方法和研究结果上存在较大的异质性。重症患者补充维生素D是否有助于改善临床结局还存在争议。维生素D治疗的目标适应人群、监测评估的方法和标准、制剂和剂量、补充时机等均可能影响维生素D的疗效评估。进一步加强中国重症患者维生素D水平的监测,开展特定人群维生素D的补充对临床结局影响的研究是有意义的。本文主要探讨维生素D在重症疾病治疗中的应用价值与应用前景。

宏基因组学二代测序技术在重症感染早期抗感染目标性治疗中的一些思考

早期有效、准确的抗生素治疗是降低重症感染患者病死率的关键,准确鉴别病原微生物是恰当的抗生素治疗最重要的前提条件。宏基因组学二代测序技术(mNGS)是一种新型的病原学诊断技术,其具有检测速度快、准确率高、覆盖广泛等特点,近年来已被用于某些特殊病原微生物感染的诊断中。然而,该技术在重症感染早期抗感染目标性治疗中仍存在诸多问题亟待解决。本文总结mNGS在重症领域使用过程中依然面临的几个需要思考的问题。

循环式筛查与五色区域分类模式在方舱医院管理中的应用

目的构建规范化的方舱医院循环式筛查与五色区域分类管理模式,以实现新型冠状病毒肺炎患者的科学有效管理。方法成立医护联合筛查小组,形成预检分诊、首次系统评估、每日全舱筛查、重点关注、每班追踪反馈等五步循环筛查流程,实施紫、红、橙、黄、绿五色区域分类管理。结果截至休舱,累计收治患者26245例,实现“零死亡、零纠纷、零舆情、零事故”。结论循环式筛查和五色区域分类管理使方舱医院标准同质化,保障收治工作高效有序进行。

西宁地区某三甲医院ICU耐碳青霉烯类肠杆菌主动筛查与感染的单中心研究

目的分析青海大学附属医院ICU耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)的定植及感染现状,评估CRE定植对CRE感染的影响,为医院CRE感染的预防和控制提供科学依据。方法采用前瞻性、观察性研究方法,对2020年12月至2021年12月期间入住青海大学附属医院ICU并满足纳入及排除标准的患者进行肛拭子CRE主动筛查,收集患者CRE主动筛查结果及CRE感染情况。结果本研究共筛查296例患者,18例患者CRE定植阳性,定植率为6.08%(18/296)。研究期间共有6例患者发生CRE感染,感染率为2.03%(6/296),CRE感染患者中有4例CRE定植阳性,CRE感染患者的定植率为66.67%(4/6),非CRE感染患者的定植率为4.83%(14/290)。CRE定植与CRE感染存在一致性(Kappa=0.312,P=0.000)。6例CRE感染患者有4例死亡,CRE感染的病死率为66.67%(4/6)。CRE定植菌株以大肠埃希菌为主,酶型主要为新德里金属β-内酰胺酶(NDM)型。CRE感染菌株以肺炎克雷伯菌为主,酶型主要为NDM型。结论CRE定植患者具有更高的CRE感染风险,对ICU CRE感染的高危人群进行肛拭子主动筛查可及早发现CRE定植菌株的存在,有利于CRE感染的预防控制。

2023急性呼吸窘迫综合征全球新标准:进步与局限

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)作为一种临床综合征,缺乏诊断金标准。虽然五十五年来ARDS的定义进行了多次修订,但随着临床实践和科学研究的进展,“柏林标准”的局限性日渐突出。为了应对这些改变,2023 ARDS全球新标准扩展了诊断对象、胸部影像学和低氧评估手段并增加了资源受限地区的诊断,以此促进了ARDS早期识别与治疗干预、流行病学以及临床相关研究的开展。但是,这种“广义”水平的修订可能涵盖非ARDS的患者人群,增加ARDS诊断的假阳性率。因此,2023 ARDS全球新标准的有效性和准确性需要进一步验证。

基于科学知识图谱的ICU后综合征研究热点及趋势分析

目的探讨ICU后综合征(PICS)研究热点及研究趋势,以期为我国PICS研究的发展提供参考。方法以“post-intensive care syndrome”为主题词,借助CiteSpace对2000年1月1日至2022年12月31日Web of Science核心集数据库检索的相关文献进行分析,梳理国家、研究机构和文献作者的发文情况、主要研究热点及趋势。结果共纳入2643篇PICS相关文献,发文量前3位的国家分别为美国、英国和加拿大;发文量前3位的研究机构分别是约翰霍普金斯大学、范德比尔特大学、多伦多大学;发文量前3位的作者分别是Dale M.Needham、Ramona O.Hopkins、E.Wesley Ely。关键词突变性分析主要为生活质量、严重脓毒症、危重症患者、急性肾衰竭、机械通气延长、幸存者。文献共被引及聚类分析,共形成13个聚类,主要集中于PICS的好发人群,如急性肾损伤、急性肺损伤、多器官功能衰竭、脓毒症休克,以及其临床症状,如ICU获得性衰弱、精神病学症状、虚弱等。根据高被引文献分析,研究主要集中在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、休克等危重症幸存者结局及生活质量、抑郁、创伤后应激障碍等症状的流行病学特点、PICS的概念及其预防管理策略。结论不同危重症幸存者PICS的流行病学特征、影响因素和远期结局,不同维度症状的长期轨迹变化特征、远期生活质量的评估及调查、预防管理策略为目前国际研究热点及方向。

急性呼吸窘迫综合征诊断标准亟需更新

早期诊断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)并评估其严重程度是临床治疗与判断预后的关键。目前柏林诊断标准存在起病时间及影像学标准不够精确、缺乏生物标志物辅助诊断、忽视高流量鼻导管氧疗等诸多问题,并且新型冠状病毒感染的流行更扩展了ARDS的范畴。为进一步加深对ARDS的理解并且指导临床治疗,对ARDS诊断标准的更新更为重要,本文围绕ARDS诊断标准需要更新的内容进行讨论。