肉芽肿性多血管炎与肺结核的鉴别诊断（附一例报告）

肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）是一种病因未明的罕见多系统自身免疫性疾病.其特征为坏死性肉芽肿性炎和免疫性中小血管炎,大部分患者以呼吸道病变为首发症状,容易误诊为肺结核.笔者报道2015年1月本院收治的1例以“发热、肺部阴影、单侧胸腔积液”为主要临床表现的患者,诊断为肺结核及结核性胸膜炎,经抗结核治疗无效,为明确诊断,笔者组织临床专家对患者的诊断及治疗进行了讨论.患者经肺活组织检查及检测c-ANCA阳性后,最终诊断为肉芽肿性多血管炎.

重视泌尿生殖系统结核的早期诊断

泌尿生殖系统结核(genitourinary tuberculosis,GUTB)虽然为临床中常见的肺外结核,但目前对其认识和早期诊断仍存在诸多难点与困惑。GUTB早期临床症状不明显和缺乏特异性常导致诊断的延误,缓慢而持续的结核分枝杆菌感染会导致肾实质破坏,愈合的过程可导致肾功能丧失,威胁患者的生命。由于临床尿液和(或)活检组织检测获得病原学确诊困难,如何采用多种综合诊断手段及时进行GUTB的诊断成为临床亟待解决的问题。

泌尿系结核并发慢性肾脏病的临床分析(附三例报告)

目的 探讨泌尿系结核并发慢性肾脏病的诊治,为早期精准诊断治疗泌尿系结核提供思路.方法 搜集2016年1-12月沈阳市胸科医院(沈阳市第十人民医院)收治的3例泌尿系结核并发慢性肾脏病患者的临床资料,3例患者均为农民,年龄分别为52、53和67岁.对3例患者的就诊史,各项相关检查及治疗史进行分析.结果 3例患者的确诊延误时间达5～10年.临床症状和体征:例1主要以“尿频、尿急、夜尿增多”为主;例2“肉眼血尿、尿失禁”明显;例3则以“发热、乏力”症状就医.3例均有长时间多次泌尿系感染或前列腺疾病的误诊误治史.例1和例2患者均有并发肺结核的影像学改变,但无相关临床表现.例1表现为无菌性脓尿、蛋白尿,尿液GeneXpert MTB/RIF结核分枝杆菌检测、DNA扩增定性检测、结核分枝杆菌快速培养(BACTEC MGIT 960)及结核分枝杆菌抗原MPB64测定均阳性.例2表现为严重血尿,尿液涂片、培养等细菌学检查均阴性.例3呈酸性尿改变,尿液涂片、培养等细菌学检查均阴性.例1行肾脏CT平扫,提示双肾多发空洞,一侧肾损伤并发对侧肾盂积液及输尿管扩张.例2行泌尿系统增强CT扫描,显示一侧肾毁损,对侧肾盂肾盏及输尿管全程扩张积液,膀胱挛缩伴膀胱壁弥漫性增厚.例3行肾脏MR检查:双肾见多发囊状信号影,右肾萎缩,左肾实质变薄.例1通过尿液GeneXpert MTB/RIF检测阳性确诊;例2右肾切除术后病理检测确诊;例3通过泌尿系统MR检查而临床诊断.本组的例1和例3患者已进入慢性肾脏病5期,抗结核用药选用了一线抗结核药物异烟肼、利福平及二线氟喹诺酮类药物中的莫西沙星,同时辅助血液透析替代治疗;例1因尿酸处正常值范围,加用了吡嗪酰胺.例2为慢性肾脏病3期泌尿系结核患者,选择了异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺化疗方案.随访6个月至1年,3例患者均有效控制病情,目前病情平稳.结论 泌尿系结核长期延误诊断易造成肾脏毁损并发慢性肾脏病,应引起泌尿科及结核科医生的重视.

胸腔内注射尿激酶预防儿童结核性渗出性胸膜炎胸膜肥厚和粘连的价值

目的观察胸腔内注射尿激酶预防儿童初治结核性渗出性胸膜炎胸膜肥厚和粘连的价值。方法2019年1-12月沈阳市第十人民医院住院的初治结核性渗出性胸膜炎的儿童患者70例。采用数字表法随机分为两组(观察组和对照组),依据成组设计率的差异性检验样本含量估计,每组达到35例患儿即停止纳入,共纳入患者70例,男53例,女17例,4~14岁(27例),15~18岁(43例)。均在标准抗结核药品方案(2H-R-Z-E/10H-R-Z)治疗的基础上,对照组采用单纯置管胸腔积液引流方案,观察组采用置管胸腔积液引流联合胸腔内注射尿激酶方案。比较两组患者治疗12周时胸膜肥厚及粘连情况;比较两组住院时间、置管引流时间、胸腔积液消失时间、需进行手术情况,以及胸腔积液中纤溶酶原激活剂抑制因子-1(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)、组织型纤溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator,t-PA)、Ⅲ型前胶原(procollagen typeⅢ,PcⅢ)的变化水平。结果治疗12周时,观察组胸膜肥厚,粘连或包裹性胸腔积液的发生率为28.6%(10/35),8.6%(3/35),明显低于对照组的62.9%(22/35)、31.4%(11/35),差异有统计学意义(χ^2=8.289、5.714,P=0.004、0.017)。观察组住院时间[中位数(四分位数),M(Q1,Q3)]为21(14,32)d,置管引流时间[M(Q1,Q3)]为20(13,30)d,胸腔积液消失时间[M(Q1,Q3)]为19(12,29)d;均明显短于对照组的30(18,39)d,29(16,36)d,28(14,35)d,差异均有统计学意义(Z=2.475、2.382、2.164,P=0.013、0.017、0.030)。观察组需进行手术者占比为2.9%(1/35)明显低于对照组的22.9%(8/35),差异有统计学意义(χ^2=4590,P=0.032);观察组尿激酶干预后胸腔积液t-PA/PAI-1的比值[M(Q1,Q3)]为0.43(0.38,0.53),明显高于对照组的0.22(0.19,0.32),差异具有统计学意义(Z=5.733,P=0.000);观察组尿激酶干预后胸腔积液PcⅢ浓度(35.09±6.26)μg/L低于对照组(51.73±10.27)μg/L,差异有统计学意义(t=8.188,P=0.000)。结论胸腔置管引流联合胸腔内注射尿激酶能增高胸腔积液纤溶酶原活性、降低PcⅢ浓度,有助于预防儿童结核性渗出性胸膜炎引起的胸膜肥厚和粘连。

儿童结核病耐药特点及耐多药相关因素分析

目的了解儿童结核病的耐药现况,发现儿童耐多药相关的危险因素。方法收集沈阳市第十人民医院2017年1月31日至2019年12月31日收治的<18岁的结核病患者314例,男178例,女136例,年龄1~18岁,中位年龄(四分位数)[M(Q1,Q3)]为17(15,18)岁,初治253例,复治61例。分析314例患者培养阳性且菌种鉴定为结核分枝杆菌(MTB)的临床分离株的药物敏感性试验结果。采用多因素非条件logistic回归分析儿童耐药结核病的危险因素。结果314例患者的MTB临床分离株总耐药率、初治耐药率和复治耐药率分别为27.1%(85/314)、20.9%(53/253)和52.5%(32/61),复治耐药率明显高于初治耐药率(χ^2=24.771,P=0.000);总耐多药率、初治耐多药率和复治耐多药率分别为10.8%(34/314)、6.3%(16/253)和29.5%(18/61),复治耐多药率明显高于初治耐多药率(χ^2=27.360,P=0.000)。logistic多因素回归分析表明,复治(OR=5.671,95%CI=2.228~1.435,P=0.000)、14~18岁年龄组(OR=2.235,95%CI=1.568~3.562,P=0.032)、并发营养不良(OR=1.908,95%CI=1.337~2.447,P=0.034)、吸烟(OR=1.225,95%CI=1.013~2.740,P=0.046)是儿童患者发生耐多药结核病的危险因素。结论儿童结核病耐药现状严峻,复治、14~18岁年龄组、并发营养不良、有吸烟史是儿童患者发生耐多药的危险因素。