ICU中应用Waterlow危险因素评估表预防压疮护理体会

压疮又为压力性溃疡,多年以来,压疮的发生率一直是评价医院护理水平的重要指标之一[1]。ICU病房压疮发生率明显高于普通病房。徐志红等[2]认为运用评估表对高危患者采取相应措施后,压疮发生率下降50%～60%。Waterlow压疮危险因素评分表是英联邦国家常用的预测、筛选压疮高危人群的一种工具[3]。为提高压疮预防的有效性。

ICU行CBP治疗时血管通路的护理管理

连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）技术，对于急慢性肾功能衰竭、脓毒症、感染中毒性休克、重症胰腺炎和多脏器功能不全综合征（MODS）等患者，具有维持血液动力学稳定，纠正水、电解质紊乱，清除体内多余容量及大量的中小分子炎性介质等特点，近年来在重症监护（ICU）的应用越来越广泛。如何建立和维持顺畅的血管通路是保证CBP治疗的关键。本文对我科2009年36例CBP治疗的患者血管通路的管理总结报告如下。

ICU患者血流感染的病原学分布及耐药性分析

ICU中广谱抗生素的应用较普遍，病原菌往往具有明显的耐药性，严重影响了患者的预后。因此，了解本地区或本医院血流感染病原菌的分布情况对于及时正确的进行经验性抗生素治疗、挽救患者的生命非常重要。本研究拟通过对河北医科大学第四医院ICU2008年1月至2009年12月血流感染患者的病原学及耐药情况进行分析，为临床工作提供理论依据。

不同连续性肾脏替代治疗模式及其剂量对脓毒症合并急性肾损伤患者溶质清除效果的研究

目的观察不同连续性肾脏替代治疗(CRRT)模式及其剂量对脓毒症合并急性肾损伤(AKI)患者的溶质清除效果。方法选取2013年12月—2014年12月河北医科大学第四医院重症医学科(ICU)收治的符合纳入与排除标准的脓毒症合并AKI患者23例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)组(14例)和连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)组(9例)。两组均使用100%前稀释,处方废液剂量(K_p)设置为40.00 ml·kg^(-1)·h^(-1),其中CVVHDF组置换液流速与透析液流速相同。抗凝方案的选择依据患者凝血功能由临床医师决定。收集患者一般资料,计算CRRT剂量〔包括K_p、校正剂量(K_(pc))、交付剂量(K_d)、实际溶质清除剂量(K)〕。记录患者处方CRRT时间、实际CRRT时间、机械通气时间、住ICU时间、总住院时间、28 d病死率。结果两组患者Kp比较,差异无统计学意义(P>0.05);CVVHDF组患者K_(pc)、K_d、K_(Cr)大于CVVH组(P<0.05)。CVVH组、CVVHDF组患者K_(pc)、Kd、KCr小于K_p,K_d、K_(Cr)小于K_(pc),K_(Cr)小于K_d(P<0.05)。CVVHDF组患者Kβ2-M、KIL-6、KIL-8小于CVVH组(P<0.05)。两组患者处方CRRT时间、实际CRRT时间、机械通气时间、住ICU时间、总住院时间、28 d病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论不同CRRT模式下CRRT剂量均被高估;Kp相同的情况下,不同CRRT模式均能有效清除炎性因子,且患者预后无差异,但CVVHDF对小分子溶质的清除率优于CVVH,而CVVH对中大分子溶质的清除率优于CVVHDF。

血必净注射液对脓毒症所致急性肾损伤的内皮保护作用

目的探讨血必净注射液对脓毒症所致急性肾损伤(AKI)的内皮及细胞外基质的保护作用,为临床提供新的治疗思路。方法健康雄性SD大鼠30只,随机分为假手术组(Sham组)、生理盐水组(NS组)和血必净组(XBJ组),每组10只。采用盲肠结扎穿孔(CLP)法制作脓毒症动物模型,术后6h处死动物并取肾组织,光镜下观察组织形态学改变,透射电镜下观察组织超微结构改变,经RT-PCR半定量检测肾组织中ET-1、i NOS、MMP-9和TIMP-1的m RNA表达水平。结果光镜下,肾组织HE染色显示XBJ组肾小球、肾小管组织形态改变较NS组轻;透射电镜下,XBJ组肾小球、近曲小管超微结构改变较NS组轻。与Sham组比,NS组肾组织中ET-1、i NOS、MMP-9和TIMP-1的m RNA表达水平均明显升高(P<0.05,P<0.01);XBJ组肾组织中ET-1、i NOS、MMP-9和TIMP-1的表达水平明显低于NS组(P<0.05),但仍高于Sham组(P<0.01)。结论血必净注射液可通过降低肾组织ET-1、i NOS、MMP-9和TIMP-1的m RNA表达水平,保护内皮及细胞外基质稳定性,从而减轻脓毒症大鼠肾损伤。

连续性静-静脉血液滤过对内毒素休克羊血流动力学的影响

目的 探讨连续性静静脉血液滤过( CVVH)对内毒素休克血流动力学的影响及作用机制,并观察其对内毒素休克预后的影响。方法 利用大肠杆菌内毒素( L 2 880 )诱导绵羊内毒素休克模型,随机分为对照组( NHF)和治疗组( HF)两组,观察CVVH(零平衡,40 ml·kg-1·h-1超滤,血流速80 ml/ min)对内毒素休克羊血流动力学的影响。结果 内毒素注入后两组实验动物平均动脉压( MAP)明显下降;平均肺动脉压( MPAP)、心脏指数( CI)显著升高( P<0 .0 1或P<0 .0 5)。实施CVVH后,HF组MAP、每搏量( SV)明显上升,显著高于NHF组( P<0 .0 1或P<0 .0 5) ;HF组CI无明显变化,NHF组进行性下降并显著低于HF组( P<0 .0 5) ;两组MPAP差异无显著性( P>0 .0 5) ;血浆乳酸浓度NHF组明显高于HF组。5h后HF组全部存活,NHF组死亡2只。结论 应用大肠杆菌内毒素静脉注射可成功制备羊内毒素休克模型;CVVH具有改善内毒素休克血流动力学和预后的作用,是治疗内毒素休克的重要手段。

DATS通过NF-κB抑制LPS诱导小鼠肺泡巨噬细胞促炎细胞因子表达

目的探讨二烯丙基三硫(DATS)抑制脂多糖(LPS)诱导小鼠肺泡巨噬细胞肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白介素-1β表达的信号转导机制。方法体外培养MH-S细胞,用DATS和(或)LPS进行干预。反转录PCR检测细胞中TNF-α、IL-1β mRNA表达,电泳迁移率改变分析(EMSA)检测细胞核因子-κB(NF-κB)活性,Western blot检测细胞磷酸化(p-IκB)及非磷酸化IκB的表达。结果LPS刺激MH-S细胞可导致TNF-α、IL-1β mRNA、p-IκB表达增加及NF-κB活性升高。用DATS(0.1、0.5、2.5、5.0mg.L-1)预处理细胞30min后再给予LPS刺激,可使TNF-α、IL-1β mRNA表达降低,并呈剂量依赖性;升高的NF-κB活性及p-IκB表达均显不同程度的抑制。单独DATS对TNF-α、IL-1β mRNA表达及NF-κB活性无影响。结论DATS可通过抑制IκB磷酸化及NF-κB活化,进而下调LPS诱导小鼠肺泡巨噬细胞TNF-α、IL-1β mRNA表达。

大蒜素对脂多糖致急性肺损伤小鼠防治作用的实验研究

目的探讨大蒜素对脂多糖(LPS)致急性肺损伤(ALI)小鼠的防治作用。方法复制LPS致ALI小鼠模型。实验动物随机分为生理盐水对照组,ALI组,大蒜素预防组,大蒜素治疗组,大蒜素组。测定各组26、h肺湿重/干重比值(W/D)。用酶联免疫吸附法(ELISA)测定各组2、6 h血清和肺组织匀浆上清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-1β(IL-1β)浓度。观察各组肺组织病理改变。结果ALI组,2 h肺W/D较对照组无明显变化,6 h肺W/D显著高于对照组(P<0.05)。而大蒜素预防组可使肺W/D显著降低(P<0.05),但在大蒜素治疗组肺W/D无明显改善。大蒜素组较生理盐水对照组无明显变化。肺组织病理显示,在ALI组12 h时可见肺间质充血、水肿,大量炎性细胞浸润,大蒜素预防组可明显改善肺组织病理变化,大蒜素治疗组无明显变化。ALI组,2 h血清及肺组织中TNF-α及IL-1β含量均明显升高(P<0.01),6 h有所降低,但仍高于对照组(P<0.01);大蒜素预防组可明显降低血清及肺组织中TNF-α及IL-1β的含量,但大蒜素治疗组无明显效果。结论预先给予大蒜素可明显减轻LPS诱导的ALI小鼠肺组织炎症反应及肺水肿程度,对血清及肺组织中TNF-α及IL-1β的生成具有抑制作用。

急性肾损伤的RIFLE标准在危重病患者中的临床应用

目的使用急性肾损伤（AKI）RIFLE分级标准评估危重患者AKI的发生率和住院病死率。方法回顾性分析2004—07—01～2006—12—31入住ICU的739例患者资料，包括患者性别、年龄、基础疾病、APACHEⅡ评分等，并按照RIFLE分级标准将患者分为四组：即肾功能正常组、RIFLE—R组、RIFLE—I组和RIFLE—F组，比较四组患者的APACHEⅡ评分、住院病死率及ICU入住时间。结果AKI在ICU患者的发生率是15．2％，R、I、F级发生率分别是6．2％、4．2％、4．7％，其中R级患者60例中14例（23．3％）发展为I级或F级，I级患者39例中8例（20．5％）发展为F级。住院期间达最大RIFLE分级R、I、F级的患者病死率分别是45．7％、64．5％、62．9％，而没有发生AKI的患者病死率是19．3％，RIFLE分级越高，APACHEⅡ评分越高，ICU入住时间越长。结论RIFLE分级R级患者有着进展为I或F级的高危险性。与未发生AKI的患者比较，AKI患者有着更高的APACHEⅡ评分，更长的住院时间和更高的住院病死率。

食管癌术后严重并发症临床分析及对策

目的探讨食管癌术后严重并发症发生的因素及对策。方法将2002年8月～2005年8月收治的食管癌术后发生严重并发症的110例患者的临床资料,与随机抽取的同期手术后未发生严重并发症的220例食管癌患者的资料作对照,用χ2检验比较两组患者的术前心肺功能、年龄、性别、吸烟量、手术时间、手术方式、糖尿病史、籍贯的差异。结果严重并发症组发生呼吸衰竭75例,吻合口瘘11例,心脏并发症19例,电解质紊乱32例,其它并发症42例。严重并发症组65岁以上(χ2=19.48,P<0.01)、心输出量降低(χ2=5.05,P<0.05)、第1s用力呼气量/用力肺活量<70%(χ2=5.69,P<0.05)、手术时间长(χ2=40.43,P<0.01)、手术方式(χ2=25.57,P<0.01)、糖尿病史(χ2=13.57,P<0.01)、术前大量吸烟(χ2=4.88,P<0.05)患者的比例显著高于对照组。结论术前高龄(>65岁)、心肺功能减退、手术时间长、手术方式、糖尿病史、长期大量吸烟是术后发生严重并发症的高危因素,呼吸衰竭和吻合口瘘是食管癌术后常见的严重并发症和主要病死原因。要注意引起并发症的易感因素(术前、术中、术后),争取做到早期发现、早期治疗。随着近年来麻醉和手术技术的提高,围手术期治疗经验的积累及ICU技术的发展,术后并发症发生率和病死率已在逐步降低。

肺内外源性急性呼吸窘迫综合征患者细胞因子、糖皮质激素及其受体差异的研究

目的 探讨肺内源性急性呼吸窘迫综合征（ARDSp）和肺外源性急性呼吸窘迫综合征（ARDSexp）患者细胞因子、糖皮质激素（GCs）度其受体（GR）水平的差异。方法 分别采用酶联免疫吸附实验法（ELISA）。放射性免疫法（RIA）3H标记地塞米松（^3H—DEX）放射性配体结合法检测11例ARDSP患者、10例ARDSexp患者和11例健康志愿者血清中肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素4、10（IL-4、IL0-10）水平．GCs含量，外周血单个核细胞（PBMC）上糖皮质激素受体表达水平。结果 ①ARDSp、ARDSexp患者GR表达水平明显低于正常人（P〈0．01），其GCs明显高于正常人（P〈0．05～0．01）。②ARDSp、ARDSexp患者血清TNF-α、IL-4、IL-10的浓度均明显高于正常人（P〈0，05～0．01）。③与ARDSp组相比．ARDSexp组血清TNF-α、IL-4、IL-10水平明显升高（P〈0.05），GR表这水平明显降低（P〈0．05），而GCs的水平差异无统计学意义（P〉0．05）。结论 ARDSp和ARDSexp组血清TNF-α、IL-4、IL-10水平度GR表达有一定差别。

脓毒性休克患者血浆胱抑素C的改变及早期液体复苏对其影响

目的通过检测血浆胱抑素C(Cystatin C),早期评价肾功能损伤程度,并探讨早期液体复苏对脓毒性休克患者肾功能的影响。方法河北医科大学第四医院ICU自2008年3月1日～2008年11月30日收治的脓毒性休克患者48例为实验组,健康志愿者20例为正常对照组。参照2004年国际脓毒症治疗指南的早期目标导向治疗(EGDT)对脓毒性休克患者进行液体复苏。分别于0、6、24、48 h 4个时间点,用ELISA法测定血浆Cystatin C的浓度,同时记录患者体温、心率、呼吸、平均动脉压及小时尿量和24 h尿量、CVP、APACHEII评分,根据预后再分为死亡组和存活组。结果液体复苏前脓毒性休克患者血浆Cystatin C水平显著高于对照组,P<0.05;24 h血浆Cystatin C水平较液体复苏前显著下降,P<0.05;死亡组血浆Cys-tatin C水平较存活组显著升高,P<0.05。结论脓毒性休克患者血浆Cystatin C水平明显升高,提示存在急性肾损伤;早期充分的液体复苏可以明显改善脓毒性休克患者的肾功能状态;血浆Cystatin C水平与r水平有很好的相关性,能反应患者早期的肾损害,与肾损害程度正相关。

乳酸清除率指导脓毒症患者液体复苏效果的临床观察

目的观察乳酸清除率指导脓毒症患者液体复苏的效果，为判断液体复苏的终点选择更合理的指标和简便的方法提供理论依据。方法选择河北医科大学第四医院ICU2011-01-2012-01确诊或拟诊的重症脓毒症或脓毒症休克患者40例，年龄33—89岁。所有患者人ICU后给予积极对症处理，并依具体情况尽早开始液体复苏治疗，依次使中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及乳酸清除率和（或）血乳酸浓度达到临界值以完成液体复苏治疗。记录患者入ICU时的一般情况和临床特点，开始液体复苏治疗前后CVP、MAP、乳酸清除率和（或）血乳酸浓度的变化情况以及治疗过程相关情况。结果开始液体复苏治疗后3、6、72h时乳酸清除率分别为（18．23±4．66）％、（41．97±9．85）％、（4S．01±10．21）％。32例患者在6h内达到预先设定的液体复苏治疗目标，余8例患者均在24h内达到预先设定的液体复苏治疗目标。经ICU治疗后31例患者病情好转，9例患者最终死亡。结论乳酸清除率是反映组织灌注和氧代谢的较好指标，在指导脓毒症患者液体复苏治疗方面有重要意义，应予以充分重视。

二烯丙基三硫对脂多糖诱导小鼠肺泡巨噬细胞株MH-S细胞因子生成的影响

目的探讨二烯丙基三硫(DATS)对脂多糖(LPS)诱导小鼠肺泡巨噬细胞株MH-S细胞因子生成的影响。方法体外培养MH-S细胞,用DATS和(或)LPS进行干预。酶联免疫吸附法测定细胞上清液中肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素-1α(IL-1β)浓度。反转录PCR检测细胞中TNF-α、IL-1βmRNA表达。结果LPS1 mg/L)孵育细胞1、2、3、6 h,TNF-α、IL-1β的蛋白生成及其mRNA表达均较对照组明显增加(P＜0．01),呈时间依赖性。用DATS(0．1、0．5、2．5、5．0 mg/ L)预处理细胞30 min后再给予LPS刺激3h,可使TNF-α、IL-1β含量及其mRNA表达明显降低,并呈剂量依赖性,其中TNF -α含量仍高于对照纽(P＜0．05),但IL-1β含量在2．5、5 mg/L DATS作用下可降至对照组水平。单独DATS对TNF-α及IL -1β的生成及其mRNA表达无明显影响(P＞0．05)。结论DATS通过抑制LPS诱导的小鼠MH-S细胞TNF-α、IL-1βmR- NA表达而减少其蛋白生成,具有直接的抗炎效应,这是DATS预防ALI发生、减轻肺组织损伤的重要机制。

乌司他丁对脓毒症急性肾损伤大鼠内皮素-1水平的影响及其肾脏保护作用

目的观察乌司他丁（UlinastatinUTI）对脓毒症急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）大鼠血浆内皮素-1（endothelin-1，ET-1）水平及肾组织ET-1基因表达水平的影响，探讨乌司他丁对脓毒症急性肾损伤大鼠肾脏的保护作用。方法36只雄性sD大鼠随机分为三组（每组n=12）：假手术（Sham）组、盲肠结扎穿孔（CLP）组、CLP＋乌司他丁（UTI）组。CLP组分时间点（0h、3h、6h、12h）测定血浆ET-1水平。12h后取动脉血及肾组织，测定血浆肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）及ET-1水平，并测定ET-1mRNA在肾脏的表达水平，观察肾脏组织病理改变及超微结构改变。结果与Sham组比较，CLP组血浆Cr、BUN、ET-1及肾脏组织ET-1mRNA水平显著升高（P〈0．05）；与CLP组比较，CLP＋UTI组血浆Cr、BUN、ET-1及肾脏组织ET-1mRNA水平显著降低（P〈0．05）。血浆ET-1水平6h达高峰。Sham组肾脏形态学及超微结构正常。CLP组肾脏光镜下可见肾小球体积缩小，肾小管上皮细胞变性、坏死脱落、管型形成，肾间质中性粒细胞浸润等改变；电镜下可见基底膜增厚、足突细胞排列紊乱、融合、线粒体肿胀、嵴断裂、空泡变性等改变。CLP＋UTI组肾脏形态学及超微结构改变较CLP组好转。结论乌司他丁对脓毒症急性肾损伤大鼠的肾脏具有保护作用，其机制可能与降低血浆ET-1水平及降低ET-1mRNA在肾脏中的表达有关。

血必净对脓毒症大鼠体内MMP-9水平的影响及对肺脏的保护作用

目的通过对脓毒症大鼠血清中MMP-9浓度的影响并结合肺脏形态学及超微结构的变化,探讨血必净注射液对肺脏的保护作用及其作用机制。方法选用雄性S-D大鼠45只随机分为3组:空白组(Sham组)、盐水组(NS组)、血必净组(X组),每组15只。检测血清MMP-9水平、肺湿/干重比(W/D)、HE染色法光镜观察肺脏形态学改变,透射电镜观察肺脏血管内皮细胞的超微结构。结果与Sham组比较,NS组、X组大鼠肺湿/干重比均明显增大(P<0.01);与NS组比较,X组肺组织湿/干重比显著减小(P<0.01)。NS组、X组血清中MMP-9水平均显著高于Sham组(P<0.01);与NS组比较,X组血清中MMP-9水平下降(P<0.01)。Sham组大鼠肺组织结构及血管内皮细胞结构基本正常;NS组有明显炎性反应及血管内皮细胞结构破坏等;X组改变明显减轻但较Sham组重。结论血必净注射液可减少血清MMP-9水平,从而减轻肺血管内皮细胞损伤,改善肺血管通透性,对肺脏有一定的保护作用。