肿瘤突变组研究进展和靶向鸡尾酒疗法的美好前景

近十年来,肿瘤基因突变的研究取得了很大进展,并带来对肿瘤生物学本质认识的革新性改变。基因突变的研究改变着肿瘤的诊断、分类和预后评估方式,又直接促进了分子靶向治疗的飞速发展,显著提高了多种肿瘤的临床治疗效果。本文对近年来这些领域的研究和临床应用进展予以介绍,并结合临床实践经验,提出了"突变组(Mutaome)"和"靶向鸡尾酒疗法(Targeted Cocktail Therapy)"的概念。

血液肿瘤的遗传和先天易感因素值得重视：第56届美国血液学会年会报道

随着研究的进展，越来越多血液肿瘤相关的遗传或先天易感因素被揭示，并成为2014年第56届美国血液学会年会的热点话题。正确地认识和解读这些先天易感因素，对于改进患者的治疗、突变携带者的预防或及早发现肿瘤都有重要意义。文章就目前这方面的研究进展结合作者所在医院的工作经验作以介绍。

HPLC—MS／MS法测定白血病患者血浆伊马替尼与达沙替尼浓度

目的建立测定慢性粒细胞白血病（CML）患者血浆伊马替尼与达沙替尼浓度的HPLG-MS／MS法，并应用于临床治疗药物监测，为临床合理用药提供可靠依据。方法血浆经甲醇沉淀蛋白处理，采用外标法定量。色谱柱为Ultimate XB-C18，柱温65℃，流动相为含0．1ml／dl甲酸和2mmol／L乙酸铵的水和含0．1ml／dl甲酸的甲醇，梯度洗脱。质谱检测方式为电喷雾离子阱正离子模式，MRM扫描，监测伊马替尼m／z494．5〉394．3，达沙替尼m／z488．3〉401．3。结果伊马替尼浓度在0．05～7．5μg／ml范围内与峰面积线性关系良好，Y=5．6×10^5X＋5×10^3（R=0．9998）。达沙替尼浓度在5～250ng／ml范围内与峰面积线性关系良好，Y=211X＋66．6（R=0．9996）；日内及日间RSD均小于10％，平均回收率为96％～105％。结论该方法简便、准确、快速，检测的特异度及灵敏度高，适用于血浆伊马替尼与达沙替尼血药浓度测定。

嵌合型抗原受体T细胞治疗技术在B细胞肿瘤中的研究进展：第56届美国血液学会年会报道

嵌合型抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor Tcell，CAR—T）在B细胞肿瘤临床试验中已经显示了良好的前景，但是CAR—T的设计、肿瘤抗原的选择、T细胞的来源、CAR-T的临床应用策略等还有待进一步开发完善。CAR—T免疫细胞治疗技术是2014年第56届美国血液学会（ASH）年会的热点话题之一，其基础研究及临床试验均有突破性进展。

恶性血液肿瘤的免疫治疗进展

目前对恶性血液肿瘤的主要治疗方法是化疗、放疗、造血干细胞移植（HSCT）。越来越多的研究发现,化疗、放疗甚至HSCT后复发的原因之一是肿瘤发生新的基因突变,或潜在的小基因突变成为主要基因突变;一些患者在化疗、放疗、HSCT后发生第二种肿瘤;随着检测技术的提高,这种治疗相关的基因突变远比估计的高。如何避免治疗相关肿瘤,提高患者的总生存率及生活质量是我们要认真考虑的问题。一些不良反应更小的免疫治疗、靶向治疗、去甲基化治疗等越来越成为热点研究课题。美国MDAnderson癌症中心的月亮射击计划目标是在5～10年内，使恶性B淋巴细胞肿瘤的治愈率升高1倍，具体策略是对惰性B淋巴肿瘤采用不化疗，而以靶向治疗、免疫治疗等方法；

首诊为急性缺血性脑卒中患者的骨髓增殖性肿瘤相关基因突变研究

目的 分析首诊为急性缺血性脑卒中（AIS）患者的骨髓增殖性肿瘤（MPN）相关JAK2、MPL和CALR基因突变发生情况.方法 收集378例AIS患者的外周血标本和临床资料.用等位基因特异性PCR和Sanger基因测序法检测患者基因组DNA中JAK2 V617F、JAK2 Exon12、MPL Exon10和CALR Exon9基因突变,并分析突变阳性患者的病史、临床资料、外周血细胞分类计数以及其他辅助检查结果.结果 共检测到5例（1.3％）患者JAK2 V617F突变阳性,1例（0.3％）CALR基因突变阳性,总阳性率为1.6％.其中2例JAK2 V617F突变阳性患者的外周血血红蛋白水平达到MPN的诊断标准.结论 约1.6％的首诊为AIS的患者可检测到JAK2 V617F或CALR突变,这部分患者可能处于MPN的早期阶段.

骨髓涂片荧光原位杂交在恶性血液病回顾性诊断中的应用

染色体异常是血液系统恶性疾病中最重要的独立预后指标之一，对疾病的诊断、危险分层、预后评估、治疗方案选择均有重要临床意义。但骨髓染色体制备难度大，部分患者在疾病初发时无染色体结果，从而使患者诊断、危险分层及预后评估等受到一定影响。为此，我们针对骨髓形态学涂片进行荧光原位杂交（FISH），并探讨其在回顾性诊断中的价值。

Ph样急性淋巴细胞白血病的分子遗传学进展：第56届美国血液学会年会报道

目前基于疾病危险度的分层诊断和治疗，已使急性淋巴细胞白血病（ALL）的无病生存率和总生存率显著提高。但仍然有部分患者疗效不佳，易复发。随着基因测序技术的进展，越来越多难治复发ALL的分子遗传学异常被揭示。Ph样ALL是近年来新分类的一组基因表达谱与BCR—ABL1阳性ALL相似的亚群，涉及一系列细胞因子和激酶信号通路活化相关的分子异常。其发病率高、预后差，但联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗有望提高其生存和预后。在2014年的第56届美国血液学会（ASH）年会上，Ph样ALL仍然是一个热点话题。文章结合近年来Ph样ALL的研究进展、此次会议的报告内容以及作者所在医院的工作经验对其进行介绍。

白血病基因突变研究和应用进展：第56届美国血液学会年会报道

近十几年来对白血病基因突变的研究取得了很多进展,为认识各种白血病的生物学本质和发展规律带来了革新性的改变.基因突变的研究还改变着白血病的诊断、分类、预后、靶向治疗药物的研发和治疗方案的改进,显著改善了多种白血病的临床治疗效果.在2014年的第56届美国血液学会（ASH）年会上,相关主题学术报告依然占据了很大比重.文章结合近年来的相关研究进展、该次会议的报告内容以及笔者所在医院的工作经验作以介绍.

易栓症患者及总体人群中骨髓增殖性肿瘤相关基因突变研究进展及启示

2005年JAK2 V617F突变和2013年CALR基因突变的发现极大地推进了费城染色体阴性（Ph-）的慢性骨髓增殖性肿瘤（MPN）诊断和治疗的研究.MPN患者多有显著的易栓倾向,而在多种易栓症患者中也有较高的JAK2 V617F突变携带率,两者之间的关系仍有待进一步研究.对于JAK2V617F突变在对照人群和总体人群中发生情况的研究改变着人们对慢性肿瘤发生、发展的认识.文章结合第56届美国血液学会年会的相关报道对上述内容进行介绍.

造血干细胞移植治疗重型再生障碍性贫血

目的探讨不同类型的造血干细胞移植（HSCT）治疗重型再生障碍性贫血（sAA）的预处理方案、预后及并发症发生情况等。方法回顾性分析2001年9月至2010年11月间41例sAA患者接受HSCT的病例资料及其临床特点，移植类型包括同基因移植6例，同胞全相合移植8例，非亲缘移植18例，亲缘半相合移植7例，自体脐带血移植1例及非亲缘脐带血移植1例。所有受者均采用以环磷酰胺＋抗胸腺细胞球蛋白为主的预处理方案，其中23例加用氟达拉滨（Flu），2例加用全身照射，5例加用Flu和全身照射，1例加用Flu和白消安。结果移植后白细胞和血小板均植活的受者共有38例，其中6例（15．8％）发生排斥反应，分布于同基因移植、同胞全相合移植、非亲缘移植和亲缘半相合移植等多种移植类型；4例发生Ⅲ～Ⅳ度aGVHD，分别为同胞全相合移植1例，非亲缘移植1例，亲缘半相合移植2例；25例发生巨细胞病毒（CMV）血症，8例发生EB病毒（EBV）血症，其中6例为非亲缘移植，1例同胞全相合移植及1例亲缘半相合移植，发生EBV感染的受者均伴有CMV感染。所有受者5年预期存活率为75％，其中同基因移植、同胞全相合移植及非亲缘移植受者的5年预期存活率分别为75％、100％和70％，亲缘半相合移植受者的4年预期存活率57％。结论sAN患者接受同胞全相合移植后长期存活率高，可以作为sAA的首选治疗方式。而非亲缘移植和亲缘半相合移植的预后还有改善的空间，需要通过选择合适的供者和预处理方案来降低移植后相关并发症的发生率，从而改善预后。

初诊急性髓系白血病患者十种常见突变基因的突变组分析

目的 探讨初诊急性髓系白血病（AML）患者中最常见的10种突变基因的突变组合规律.方法 选取AML患者129例,基因测序法检测初诊时骨髓样本中ASXL1、CEBPA、DNMT3A、FLT3、IDH1/2、KIT、NPM1、PHF6和TET2基因突变.结果 68.99％（89/129）患者上述基因突变阳性,30.23％（39/129）同时有多种基因突变.激酶类基因FLT3和KIT突变互斥,不同时出现.FLT多与其他基因伴随突变,而KIT突变多单独出现.转录因子基因CEBPA、NPM1和PHF6可相互伴随突变.表观遗传调控基因ASXL1、DNMT3A、IDH1/2和TET2的突变多与上述两组基因突变同时出现,但该组基因之间较少伴随突变.结论 首次对初诊AML中的突变组按基因的功能和分类进行谱型分析,显示基因突变的组合具有一定的规律,与基因的功能和分类相关.

难治复发急性髓系白血病患者十种常见突变基因的突变组分析

目的 探讨难治复发急性髓系白血病（AML）患者中常见的10种突变基因发生的规律.方法 选取难治复发AML患者148例.基因测序检测并分析患者骨髓样本中10种常见突变基因,包括激酶类基因FLT3和KIT,转录因子基因CEBPA、NPM1和PHF6,以及表观遗传类基因ASXL1、DNMT3A、IDH1、IDH2和TET2.结果 在62.16％（92/148）的患者中检测到上述基因突变阳性,其中10.14％（15/148）的患者同时携带多个基因的突变.FLT3-ITD突变率最高（19.59％,29/148）,其次为KIT（12.84％,19/148）和CEBPA（11.49％,17/148）突变.KIT突变常单独出现,而IDH1/2突变常伴随其他基因突变.激酶类基因FLT3和KIT突变互斥,转录因子基因和表观遗传基因也存在同类互斥现象.以35岁为界限分组,≤35岁的患者多携带单个基因的突变[61.77％（63/102）比31.11％（14/45）,P＜ 0.05],而＞35岁的患者多个基因突变（≥2个）的携带率高[20.00％（9/45）比4.90％（5/102）,P＜ 0.05].＞35岁患者组中NPM1突变率高于≤35岁组[20.00％（9/45）比2.94％（3/102）,P＜ 0.05].结论 研究发现难治复发AML患者中常见基因突变的组合具有一定的规律,与基因的功能分类和患者的年龄有关.

泊沙康唑预防高危儿童肺部侵袭性真菌感染的效果与安全性评估

目的观察泊沙康唑预防儿童急性白血病及急性重型再生障碍性贫血治疗中肺部侵袭性真菌感染(IFI)的效果及安全性;寻求安全高效的真菌预防药物,提高儿童急性白血病及急性重型再生障碍性贫血治愈率。方法回顾性分析2014年12月-2015年9月医院接受泊沙康唑预防肺部真菌治疗的20例患儿临床资料,与同期接受氟康唑预防肺部真菌治疗的25例患儿进行对比观察。结果采用泊沙康唑预防肺部侵袭性真菌感染的效果明显优于氟康唑组,差异有统计学意义(P<0.05);氟康唑组中既往发生过肺部IFI的患儿,继续选择氟康唑预防治疗的患儿6例,3例患儿在粒缺期再次出现肺部真菌感染复燃,1例患儿因肺部严重曲霉菌感染放弃治疗死亡,2例患儿未再发生肺部IFI;预防有效率仅为33.3%;泊沙康唑组中11例患儿既往发生过肺部IFI,改用泊沙康唑预防肺部真菌感染后,均未再次发生肺部IFI,预防有效率为100%,两组患儿预防有效率差异有统计学意义(P<0.05),两组均无明显不良反应发生。结论泊沙康唑能更有效预防高危血液恶性病患儿的肺部侵袭性真菌感染,临床安全性与氟康唑相当,具有较高的安全性。

环孢素A血药浓度检测方法比较分析

目的比较电化学发光法(Elecsys)、化学发光微粒子免疫法(CMIA)及液质联用(HPLC-MS/MS)法监测环孢素A(CSA)血药浓度的相关性。方法收集101例服用环孢素A达稳态的骨髓移植患者全血样本,分别用3种方法进行测定并进行评价。结果 3种测定方法的相关性良好,Elecsys法与HPLC-MS/MS的检测结果相关系数r为0.99,CMIA法与HPLC-MS/MS的检测结果相关系数r为0.92,Elecsys法与CMIA法的检测结果相关系数r为0.91,但CMIA检测结果明显高于Elecsys和HPLC-MS/MS,t值分别为1.97×10-4和7.49×10-6,差异有统计学意义;而Elecsys和HPLC-MS/MS检测结果比较差异无统计学意义(t=0.39,P>0.05)。结论三种方法的检测结果相关性好。HPLC-MS/MS与Elecsys法检测结果可以根据相应的回归方程互算,而HPLC-MS/MS与CMIA法检测结果不可直接进行换算。

环介导等温基因扩增技术检测 JAK2 V617 F基因突变

JAK2 V617 F基因突变导致JAK2信号通路持续激活，造血干／祖细胞获得持续增殖和存活的优势，骨髓中一系或多系造血细胞持续增生，产生相应的临床症状［1］。该突变主要见于骨髓增殖性肿瘤（ myeloproliferative neoplasms， MPNs ），在不同的亚型中阳性率分别为：真性红细胞增多症（ polycythemia vera，PV）中约95％、原发性血小板增多症（ essential thrombocythemia， ET）和原发性骨髓纤维化（ primary myelofibrosis， PMF）中约50％［2］。在世界卫生组织WHO 2008版血液系统肿瘤分类标准中，JAK2 V617F突变已被列为MPNs的主要诊断指标［3］。

疱疹病毒相关淋巴瘤患者家族性噬血细胞综合征基因突变研究

目的研究中国人类疱疹病毒（HHV）相关淋巴瘤患者家族性噬血细胞综合征（FHL）相关基因突变的携带率及其相关性。方法收集中国人群中合并活动性HHV感染的霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤患者，用PCR法检测HHV1—8型感染，基因测序检测UNCl3D、PRFl、STXBP2、STX11、SH2D1A和XIAP基因突变。结果共收集59例合并活动性HHV感染的淋巴瘤患者，男33例，女26例，年龄3～60岁。共15例（25．42％）基因突变阳性：10例UNCl3D突变（7例杂合突变，1例纯合突变和2例复合杂合突变），4例PRF1突变（1例杂合突变，1例纯合突变和2例复合杂合突变），1例STX11杂合突变。所有突变经家系分析或与非淋巴瘤组织对比分析，均证明为胚系来源。结论部分HHV相关淋巴瘤患者携带遗传性的FHL相关基因突变，可能是HHV活动性感染并导致淋巴瘤发生的先天易感因素。其中以UNC13D突变最常见，UNC13D c．2588G〉A突变可能是中国人群的一种奠基者突变。

HPLC-MS/MS法测定白血病患者血浆甲氨蝶呤浓度

目的：建立测定白血病患者使用大剂量甲氨蝶呤化疗后血浆中甲氨蝶呤浓度的HPLC-MS/MS法，并应用于临床治疗药物监测，为临床合理用药提供可靠依据。方法：采用多索茶碱作内标，血浆样品经含内标甲醇沉淀蛋白处理。色谱柱为Ultimate XB-C18，柱温40℃，流速0.75 mL·min-1，流动相为含0.1%甲酸和2 mmol·L-1乙酸铵的水溶液和含0.1%甲酸的甲醇溶液，梯度洗脱。质谱检测方式为电喷雾离子阱正离子模式，MRM扫描，监测甲氨蝶呤m/z 455.200→308.200，多索茶碱m/z 267.100→181.100。结果：甲氨蝶呤浓度在0.022~2.200μmol·L-1内线性关系良好，Y=4.56x ＋0.081（r＝0.9960）。结论：该方法简便、准确、快速，检测的特异性及灵敏度高，适用于甲氨蝶呤的血药浓度测定。

达沙替尼联合化疗治疗7例儿童核心结合因子阳性急性髓系白血病患儿疗效评估

目的:对达沙替尼作为第二代酪氨酸激酶抑制剂靶向抑制存在C-KIT突变及KIT蛋白高表达的核心结合因子阳性的急性髓系白血病(AML)患儿的临床有效性和安全性进行评估。方法:选取我中心7例核心结合因子阳性的AML患儿,完善其发病时白细胞总数、骨髓形态、流式免疫分型、染色体核型分析、融合基因定量及突变基因筛查,给予达沙替尼单药治疗或者联合化疗治疗,根据血药物浓度,调整达沙替尼用量,以15天为1个周期评估患儿骨髓形态、流式免疫分型、融合基因定量拷贝数的变化情况。结果:4例患儿经达沙替尼治疗后融合基因降低至低拷贝数,其中2例C-KIT突变的患儿接受治疗后融合基因均降至低拷贝数。1例巩固治疗5个疗程后融合基因高拷贝数的患儿单用达沙替尼,15天融合基因降至低拷贝数。结论:达沙替尼可以增加化疗对核心结合因子阳性的AML的疗效,尤其是存在C-KIT突变及KIT蛋白过表达的患儿。

白血病免疫治疗进展

近来几种免疫治疗被批准正式用于临床治疗肿瘤，如前列腺癌疫苗Provenge治疗前列腺癌、细胞毒性T淋巴细胞抗原4（CTLA-4）的单抗治疗转移性黑色素瘤。2011年2篇报道采用基因工程组装的T细胞（CAR—T细胞）治疗晚期慢性淋巴细胞白血病（CLL）获得突破性进展，使肿瘤免疫治疗又进入新高潮。