急性A型主动脉夹层合并Neri C型冠状动脉受累细化分型的外科治疗策略

目的探讨急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)合并Neri C型冠状动脉(冠脉)受累细化分型的外科治疗策略。方法回顾性分析我院2020年11月~2024年2月21例ATAAD合并Neri C型冠脉受累的病例资料。夹层累及冠脉,发病时间<1周,行全主动脉弓替换、降主动脉支架象鼻人工血管置入、升主动脉置换及冠脉处理。细化分型及冠脉处理方法:C1型(冠脉开口局部损伤破裂,与假腔部分连接,冠脉开口内外膜无分离)7例以人工材料“铜钱样”修复;C2型(冠脉开口严重损伤撕脱,与假腔完全连接,冠脉近段累及轻微,内外膜局部分离,未形成套袖)3例以8 mm人工血管置换;C3型(冠脉开口严重损伤撕脱,与假腔完全连接,冠脉近段累及严重,内外膜完全分离,且形成套袖)11例以大隐静脉旁路移植。结果院内死亡2例(均为C3型),均心脏复跳困难,体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)辅助循环,分别于术后当天、第2天死亡。19例出院患者出院前复查主动脉及冠脉CTA,无冠脉开口狭窄和桥血管狭窄。术后6、12、18个月复查主动脉及冠脉CTA。19例随访6~36个月,平均21个月,无冠脉开口狭窄和桥血管狭窄病例。纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级15例,Ⅱ级4例。结论ATAAD合并Neri C型冠脉受累的细化分型对外科实施精准治疗具有指导性意义。

急性A型主动脉夹层根部的个体化治疗与精准外科操作策略

目的探讨急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection,ATAAD)根部的个体化处理策略。方法回顾性分析我院2021年7月~2022年10月77例ATAAD资料,均在急性期(发病时间<14 d)行全主动脉弓替换及降主动脉支架象鼻人工血管置入术(孙氏手术),根部施行个体化治疗与精准外科操作方案,应用“三明治”法31例,改良“三明治”法37例(人工血管片内衬和夹入,外垫毛毡条,其中3例冠脉开口撕裂行“铜钱样”牛心包片修复冠脉开口及窦的根部成形),Bentall术5例,Wheat术1例,改良David术1例,改良Cabrol术2例。其中5例行单支或多支大隐静脉冠状动脉旁路移植术。结果死亡5例,其中2例心肌灌注不良,1例肾灌注不良,1例下肢灌注不良,1例病房猝死。出院72例,其中2例术后直接应用床旁血液滤过,术后出血二次开胸1例,胸骨愈合不良再次胸骨固定1例。出院前全部复查主动脉CTA及心脏超声,无主动脉瓣大量反流,无近端吻合口漏及残余夹层。术后随访3~12个月,平均6个月,均无临床症状,无死亡。术后随访心脏超声及主动脉CTA,无主动脉瓣大量反流。术后3个月随访69例,少量反流2例,中量反流3例;术后6个月随访60例,少量反流4例,中量反流2例;随访1年40例,少量反流5例,中量反流2例。结论应根据ATAAD根部病变的不同程度,应用不同的根部处理方法。

局部脑氧饱和度监测在微创冠脉旁路移植术中的应用

目的探讨局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation,rSO_(2))监测对微创冠脉旁路移植术患者围术期的安全性和可行性。方法选取2017年1月-2019年8月洛阳市中心医院收治的75例微创冠脉旁路移植术患者,随机将患者分为对照组(37例)和试验组(38例)。两组患者常规麻醉诱导维持,监测血气、血压、心率(heartrate,HR)、氧饱和度(oxygen saturation,SpO2)等。试验组术中采用rSO_(2)监测,维持rSO_(2)不低于绝对值50%或不低于基础值20%。在T_(1)(气管插管前)、T_(2)(单肺通气30 min,吻合血管前)、T_(3)(双肺通气即刻)、T_(4)(术后6 h)、T_(5)(术后3 d)5个时间点采集动脉血,记录血气、血压、HR、SpO2等。运用简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)评估患者术前、术后6 h、1 d、3 d的认知功能。并记录术后6 h、12 h、24h、48h患者谵妄(postoperative delirium,POD)发生情况。结果试验组苏醒时间明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);试验组术后6 h、1 d MMSE评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组术前、术后3 d MMSE评分比较,差异无统计学差异(P<0.05);试验组术后6 h、12 h、24 h、48 h共3例患者发生POD,明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论局部脑氧饱和度监测在微创冠脉旁路移植术中,能够增加患者术后MMSE评分,降低患者术后POD的发生,使手术更安全。

右美托咪定对急性主动脉夹层患者镇痛和镇静的影响:前瞻性随机对照研究

目的探讨右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)对急性主动脉夹层(aortic dissection,AD)患者镇痛和镇静的有效性及安全性。方法选取2018年10月~2019年10入住我院ICU急性AD 50例,按随机数字表分为对照组和右美托咪定组,对照组常规吗啡、硝普钠和艾司洛尔降血压、控制心率(heart rate,HR);右美托咪定组除常规吗啡、硝普钠降压外,静脉泵入Dex 1.0μg·kg^-110 min后,持续静脉泵入Dex 0.3μg·kg^-1·h^-1维持,HR控制不良加用艾司洛尔。根据患者血压、HR调整泵药量,控制收缩压(systolic blood pressure,SBP)在120 mm Hg以下,HR 70次/min以下。在T0(入监护室即刻),T1(治疗30 min),T2(治疗2 h),T3(治疗6 h),T4(治疗24 h)5个时间点评估患者疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)及镇静评分(Ramsay评分),记录SBP、HR、动脉血氧分压(arterial oxygen pressure,PaO2)和吗啡、艾司洛尔、硝普钠用量。结果2组患者HR、SBP、PaO2和VAS评分组间、时间、组间与时间交互差异有显著性(P<0.05);Ramsay评分组间差异无显著性(P>0.05),时间、组间与时间交互有差异(P<0.05)。右美托咪定组吗啡用量明显低于对照组[(28.3±6.8)mg vs.(65.2±10.4)mg,t=13.700,P=0.000];艾司洛尔用量显著低于对照组[(775.8±126.3)mg vs.(1944.3±314.3)mg,t=17.247,P=0.000],硝普钠用量显著低于对照组[(50.1±13.5)mg vs.(101.7±16.8)mg,t=11.971,P=0.000]。结论Dex用于急性AD患者能够快速稳定血压和HR,同时产生良好的镇痛和镇静作用,减少吗啡等药物用量,起到保护作用。