经鼻高流量氧疗序贯治疗慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的临床研究

目的探讨经鼻高流量氧疗(HFNC)在慢性阻塞性肺疾病(COPD)撤机后序贯治疗的应用价值。方法选择2016年6月至2017年12月济宁医学院附属湖西医院重症医学科收治的慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭需要有创机械通气患者为研究而对象,按照随机数字表法分为治疗组和对照组,均给予机械通气、抗感染、解痉平喘、化痰、营养支持等对症支持治疗,通气模式为SIMV-CV。临床判断为肺部感染控制窗(PIC)时通过自主呼吸试验后(SBT)给予拔除气管插管。治疗组改为HFNC,对照组改用无创机械通气(NIPPV)。监测两组拔除气管插管前、拔管后12h、24h和出院前动脉血pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和心率、呼吸频率及平均动脉压。比较两组气管插管再插管率、死亡率、住院时间及住院费用。结果治疗组与对照组比较,在拔管前、拔管后12h、24h及出院前的pH、PaO2、PaCO2、心率、呼吸频率、平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)。两组在拔管后12h的PaO2、PaCO2对比[(85.9±4.8)vs(88.2±5.1),P=0.006;(53.4±3.4)vs(52.2±2.9),P=0.036]差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组与对照组气管插管再插率[11.4%(5/44)vs16.3%(7/43),P=0.506]、病死率[4.5%(2/44)vs7.0%(3/43),P=0.626]和住院时间[(19.9±4.9)vs(21.1±5.1),P=0.629]对比,差异均无统计学意义。住院费用治疗组较对照组明显降低[(41513±1267)vs(46791±997),P=0.003],差异有统计学意义。结论经鼻高流量氧疗在慢性阻塞性肺疾病撤机后序贯的治疗和有创-无创序贯机械通气治疗有相近的治疗效果。与NIPPV相比,HFNC有更好的舒适性和耐受性,降低住院费用。

早期活动对机械通气患者膈肌功能的影响：一项前瞻陛随机对照研究

目的探讨早期活动对机械通气（MV）患者膈肌功能的影响。方法选择2016年1月至2017年1月济宁医学院附属湖西医院重症医学科（ICU）收治的行有创MV治疗的60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）呼吸衰竭（呼衰）患者。按随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组30例。两组均给予镇痛镇静、MV、抗感染、营养支持等治疗；治疗组在此基础上参照ICU成人患者疼痛、烦躁和谵妄临床实践（PAD）指南实施早期活动（如关节活动、床旁站立等，每日3次）。两组分别于治疗前及治疗24 h、48 h、3 d、5 d行床旁超声检查，测量呼气末膈肌厚度（DTee）、吸气末膈肌厚度（DTei）、膈肌增厚分数（DTF）。结果两组患者治疗前DTee、DTei、DTF等膈肌参数比较差异均无统计学意义。对照组治疗后DTee逐渐减小，5 d时明显小于治疗前（cm：0.26±0.06比0.28±0.08，t＝3.045，P＝0.005），而治疗组治疗前后DTee无显著变化；两组治疗后各时间点DTee比较差异无统计学意义。两组治疗后DTei和DTF均显著增加，并均于48 h时达峰值；随MV时间延长，对照组3 d和5 d时DTei、DTF均显著低于48 h时〔DTei（cm）：0.35±0.07、0.34±0.07比0.36±0.08，DTF：（29.29±11.01）%、（28.62±11.97）%比（32.48±15.63）%，均P〈0.01〕，而治疗组3 d和5 d的DTei、DTF与48 h时比较无明显变化；但治疗组3 d和5 d时DTF均明显高于对照组〔（38.53±11.39）%比（29.29±11.01）%，（37.27±11.26）%比（28.62±11.97）%，均P〈0.01〕。结论MV可导致膈肌功能障碍，早期活动能够延缓MV患者的膈肌萎缩和收缩功能障碍。

经鼻高流量氧疗对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者膈肌功能的影响:一项前瞻性随机对照研究

目的探讨经鼻高流量氧疗(HFNC)对慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者的临床疗效和膈肌功能的影响。方法选择2018年1月至10月济宁医学院附属湖西医院收治的轻中度AECOPD(临床分级Ⅰ~Ⅱ级)患者为研究对象,按随机数字表法分为HFNC治疗组和常规氧疗对照组,每组37例。两组均给予支气管扩张药物、糖皮质激素、祛痰、抗感染等治疗。HFNC治疗组同时行HFNC,初始流速40 L/min;常规氧疗对照组行经鼻导管低流量吸氧,初始流速3 L/min。记录患者的性别、年龄、临床分级、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)等一般资料;分别于治疗前及治疗2、24、48 h采用床旁超声测量患者平静呼吸膈肌移动度(DEq)、深呼吸膈肌移动度(DEd)及膈肌浅快呼吸指数(D-RSBI);同时进行动脉血气分析,记录患者动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。结果HFNC治疗组有2例患者因不耐受HFNC而退出研究,其他患者均纳入分析。两组患者性别、年龄、AECOPDⅡ级比例、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义,说明两组一般资料均衡可比。治疗前两组患者DEq、DEd、D-RSBI、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义。治疗后,两组DEq均随时间延长逐渐下降,以HFNC治疗组下降更早,治疗2 h即与治疗前出现统计学差异(mm:18.3±3.1比20.1±4.2,P<0.01),且显著低于常规氧疗对照组(mm:18.3±3.1比20.3±3.7,P<0.05);DEd均逐渐增加,以HFNC治疗组增加更为显著,治疗24 h、48 h均显著高于常规氧疗对照组(mm:24 h为55.2±7.6比50.8±9.2,48 h为59.4±7.7比53.6±9.1,均P<0.05);D-RSBI均逐渐下降,以HFNC治疗组下降更早、更显著,治疗24 h、48 h均显著低于常规氧疗对照组(次·min^-1·mm^-1:24 h为0.41±0.13比0.51±0.20,48 h为0.31±0.12比0.43±0.17,均P<0.05)。治疗后两组间PaO2、PaCO2比较差异仍无统计学意义。结论HFNC能有效缓解轻中度AECOPD患者的膈肌疲劳,但对二氧化碳潴留无影响。

早期活动对慢性阻塞性肺疾病有创机械通气继发急性胃肠损伤患者危险因素影响的临床研究

目的探讨早期活动对慢性阻塞性肺疾病(COPD)有创机械通气继发急性胃肠损伤(AGI)患者危险因素的影响。方法选择2017年8月至2018年4月本院重症医学科收治的118例COPD非糖尿病机械通气患者为研究对象,根据是否存在AGI分为AGI组71例和非AGI组47例。采集患者前降钙素原(PCT)、D-乳酸、血清白蛋白(ALB)、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)检查数据,计算急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ),采用稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)评价受试者胰岛素抵抗情况。Logistics回归分析筛选影响AGI的危险因素。对AGI患者按照随机数字表法分为治疗组36例和对照组35例。在相同常规治疗的基础上,治疗组同时给予早期活动。观察两组患者治疗前以及治疗后3 d的PCT、D-乳酸、FPG、HOMA-IR、APACHEⅡ评分和AGI分级构成的差异。结果 AGI组患者PCT、D-乳酸、FPG、HOMA-IR、APACHEⅡ评分高于非AGI组[(2. 72±0. 54) ng/ml vs (1. 81±0. 62) ng/ml;(17. 43±2. 63) mg/ml vs (13. 61±1. 6) mg/ml;(10. 1±1. 0) mmol/L vs (8. 4±0. 9) mmol/L;(2. 4±0. 5) vs (1. 7±0. 4);(23. 8±2. 9)分vs (21. 7±4. 3)分],ALB低于非AGI组[(29. 1±2. 2) g/L vs (30. 6±3. 2) g/L],差异有统计学意义(P <0. 05)。多因素logistic回归分析显示,PCT、D-乳酸、FPG、HOMA-IR、APACHEⅡ评分是COPD有创机械通气患者发生AGI的危险因素(回归系数分别为4. 337、1. 226、5. 106、4. 469、0. 584,P <0. 05)。治疗前治疗组与对照组的PCT、D-乳酸、FPG、HOMA-IR、APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P> 0. 05)。治疗后治疗组PCT、D-乳酸、FPG、HOMA-IR、APACHEⅡ评分明显低于对照组[(2. 00±0. 49) ng/ml vs (2. 34±0. 34) ng/ml;(15. 38±1. 71) mg/ml vs (17. 38±2. 88) mg/ml;(8. 9±0. 9) mmol/L vs (9. 6±0. 7)mmol/L;(1. 9±0. 4) vs (2. 2±0. 4);(21. 0±1. 8)分vs (22. 2±2. 7)分],且AGI严重程度降低(治疗组0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级患者分别为8、18、6、3例和1例,对照组分别为4、12、9、7例和3例),差异有统计学意义(P <0. 05)。结论 PCT、D-乳酸、FPG、HOMA-IR、APACHEⅡ评分是COPD有创机械通气患者发生AGI的危险因素。早期活动能降低这些危险因素水平,减轻AGI严重程度。

呼吸力学导向的镇静策略对慢性阻塞性肺疾病机械通气患者膈肌功能的影响

目的探讨呼吸力学导向的镇静策略对慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气(MV)患者膈肌功能的影响。方法采用前瞻性研究方法, 选择2020年5月至2021年5月济宁医学院附属湖西医院收治的行有创MV治疗的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者为研究对象。按照随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组。所有患者均经口气管插管行MV, 并给予支气管扩张药物、糖皮质激素、抗感染、祛痰、营养支持、镇痛镇静等治疗;两组镇静药物均为右美托咪定联合丙泊酚, 镇痛药物均为舒芬太尼。观察组每6 h行呼吸力学监测, 根据患者呼吸力学状态调整镇静深度:气道阻力(Raw)>20 cmH_(2)O·L^(-1)·s^(-1)时, 给予深镇静, 维持Richmond躁动-镇静评分(RASS)≤-3分;Raw为10~20 cmH_(2)O·L^(-1)·s^(-1)时, 初始镇静深度维持RASS评分-2~0分;Raw<10 cmH_(2)O·L^(-1)·s^(-1)时, 停止镇静, 或给予浅镇静, 维持RASS评分-2~0分。对照组初始即给予浅镇静, 维持RASS评分-2~0分。两组均于镇静过程中调整镇静深度, 以维持人机同步, 保证患者安全。床旁超声测量患者膈肌移动度(DE), 同时记录潮气量(VT)、呼吸频率(RR), 计算膈肌浅快呼吸指数(D-RSBI, D-RSBI=RR/DE)和膈肌运动效能(DEE, DEE=VT/DE)。比较两组患者治疗前及治疗3 d、5 d时DE、D-RSBI、DEE的差异;比较两组镇静3 d内RASS评分的差异;比较两组MV时间及28 d病死率的差异。结果共入选96例患者, 因谵妄、MV时间<3 d等原因剔除6例, 最终入组90例, 观察组46例, 对照组44例。治疗前两组DE、D-RSBI、DEE差异均无统计学意义;治疗后两组D-RSBI均随时间延长逐渐降低, DEE则均随时间延长逐渐升高, 且观察组3 d、5 d D-RSBI均显著低于对照组(次·min^(-1)·mm^(-1):3 d为1.73±0.48比1.96±0.35, 5 d为1.45±0.64比1.72±0.40, 均P<0.05), DEE则均显著高于对照组(mL/mm:3 d为19.7±4.3比17.1±3.9, 5 d为25.8±5.6比22.9±5.4, 均P<0.05);两组各时间点DE差异均无统计学意义。镇静2 d内观察组RASS评分均显著低于对照组(分:1 d为-3.78±0.92比-2.34±0.68, 2 d为-2.87±1.04比-2.43±0.79, 均P<0.05), 3 d时两组RASS评分差异无统计学意义。观察组MV时间显著短于对照组(d:5.78±2.01比6.84±2.27, P<0.05);对照组与观察组各有1例患者死亡, 28 d病死率差异无统计学意义(2.3%比2.2%, P>0.05)。结论对于行MV治疗的AECOPD患者, 呼吸力学导向的镇静策略能够降低D-RSBI, 增加DEE, 缩短MV时间, 具有一定的膈肌保护作用。

经鼻高流量氧疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的临床应用

目的探索经鼻高流量氧疗(HFNC)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的临床应用价值。方法以2017年6月至2018年6月济宁医学院附属湖西医院(单县中心医院)收治的61例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者为临床研究对象,使用随机数字表法将患者分为对照组和治疗组,对照组31例,治疗组30例,两组患者均常规给予抗感染、抗炎、祛痰、解痉、平喘、抗凝、营养支持等治疗。对照组给予常规低流量氧疗,治疗组给予经鼻高流量氧疗。观察两组患者治疗开始前及治疗后12、24、48和72 h各时间点动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、肺动脉收缩压(PSAP)、右室压力最大上升速率(dp/dt)的变化,以及7 d内无创机械通气及有创机械通气的应用率情况。结果两组患者治疗前PaO2、PaCO2、PSAP及dp/dt比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗组较对照组,治疗后各时间点PaO2均降低[(54.37±5.39)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(57.77±6.06)mmHg、(61.87±5.20)mmHg比(65.03±4.91)mmHg、(66.93±6.59)mmHg比(72.58±7.13)mmHg、(70.20±8.18)mmHg比(75.55±7.37)mmHg,P<0.05];PaCO2均降低[(57.97±6.18)mmHg比(61.84±6.20)mmHg、(51.27±4.53)mmHg比(55.77±5.87)mmHg、(48.57±5.37)mmHg比(51.55±4.62)mmHg、(44.70±5.40)mmHg比(47.68±5.86)mmHg,P<0.05];PSAP均降低[(50.80±6.94)mmHg比(54.55±6.58)mmHg、(48.70±6.22)mmHg比(52.55±6.91)mmHg、(45.33±7.51)mmHg比(49.19±6.40)mmHg、(41.23±9.22)mmHg比(45.94±7.35)mmHg,P<0.05];dp/dt均增高[(403.77±109.43)mmHg/s比(345.39±112.50)mmHg/s、(429.83±102.56)mmHg/s比(369.77±110.55)mmHg/s、(483.43±105.20)mmHg/s比(426.48±107.27)mmHg/s、(532.43±107.01)mmHg/s比(473.74±105.00)mmHg/s,P<0.05];两组对比治疗组7 d内无创/有创机械通气的应用率更低(P<0.05)。结论HFNC对慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级的患者有更好的临床疗效,有助于心肺功能的改善。

慢性阻塞性肺疾病机械通气患者发生谵妄的危险因素分析

目的探讨慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)机械通气患者发生谵妄的危险因素。方法选择2018年1月至2018年10月济宁医学院附属湖西医院重症医学科收治的97例慢阻肺非高血压机械通气患者为研究对象,根据重症加强治疗病房意识模糊评估法将患者分为谵妄组49例和非谵妄组48例。采集患者机械通气前(d0)和机械通气第3(d3)、5(d5)天的pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、血浆神经元特异性烯醇化酶(NSE),计算急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分,记录两组患者机械通气时间。Logistic回归分析筛选影响患者谵妄的危险因素。结果谵妄组患者PaCO2、NSE、APACHEⅡ评分、机械通气时间高于非谵妄组[(88.1±7.5)比(85.3±6.2)mm Hg;(28.4±5.8)比(26.1±3.3)μg/L;(23.7±3.9)比(21.7±2.6)分;(7.5±1.3)比(6.6±1.2)d],而PaO2低于非谵妄组[(54.9±5.5)mm Hg比(57.2±3.1)mm Hg],差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,PaO2、NSE、APACHEⅡ评分、机械通气时间是慢阻肺机械通气患者发生谵妄的危险因素(回归系数分别为–0.177、0.163、0.203、0.597,P<0.05)。两组患者机械通气第3、5 d的PaO2、APACHEⅡ评分[d3(88.3±5.3)比(89.1±6.9)mm Hg;d5(90.3±9.0)比(91.3±6.4)mm Hg;d3(21.7±3.0)比(21.4±2.2)分;d5(20.9±2.8)比(20.7±2.1)分]差异无统计学意义(P>0.05)。机械通气第3、5 d的NSE[d3(30.0±5.3)比(26.8±3.6)μg/L;d5(27.3±4.3)比(25.7±2.6)μg/L]比较,差异有统计学意义(P<0.05)。结论PaO2、NSE、APACHEⅡ评分、机械通气时间是慢阻肺机械通气患者发生谵妄的危险因素,NSE是更重要的危险因素之一。