全科医学临床诊疗思维研究——腹痛

本文介绍全科医生接诊腹痛患者时,采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法,识别腹痛:(1)导致腹痛的常见疾病有哪些?(2)不能忽视哪些重要疾病?(3)腹痛有什么容易被遗漏的疾病?(4)是否患有潜在的常被掩盖的疾病?(5)患者是不是还有什么话没有说?通过详细的问诊、全面细致的体格检查和研读检验检查结果,诊断为中枢介导的腹痛综合征。本案例启示:(1)面对腹痛患者,首先应排除危及生命的器质性病变。(2)采用全科医学整体性临床思维不易发生漏诊、误诊,能揭示胃肠功能性疾病患者隐藏的可能原因。通过排除患者顾虑、调整治疗、开展以家庭为单位的服务,最终取得满意疗效。

浙江省老年人群认知功能障碍的影响因素分析

目的研究浙江省老年人群认知功能障碍的相关影响因素的关系。方法选取浙江杭州、宁波、丽水三地共5410名65岁及以上老年人作为研究对象。采用阿尔茨海默病(AD)8量表评价人群的认知功能并分为分成认知功能障碍组(n=1292)和认知正常组(n=4118),分析人群认知功能障碍的相关影响因素。结果认知功能障碍组人群的女性、高龄、低学历、低自我效能、低运动时间、抑郁症状及合并脑卒中占比高于认知正常组,差异均有统计学意义(χ^(2)分别=14.40、124.31、147.49、201.42、97.69、601.93、45.49,P均<0.05)。logistic回归分析显示,脑卒中、年龄(70~74岁或75岁以上)、抑郁症状是认知功能障碍的危险因素(OR分别=2.07、1.31、1.81、3.93,P均<0.05),而高自我效能、较高学历(小学、小学以上)、运动(150~300 min、>300 min)是认知功能的保护因素(OR分别=0.48、0.73、0.51、0.76、0.49,P均<0.05)。结论浙江省老年人群认知功能障碍患病率较高,脑卒中、年龄、抑郁症状是认知功能障碍的危险因素,高自我效能、较高学历、较长时间运动是认知功能障碍的保护因素。

全科医学专业住院医师规范化培训学员对缓和医疗的认知和培训需求调查

目的:了解全科医学专业住院医师规范化培训(简称住培)学员对缓和医疗的认知和培训需求情况。方法:采用问卷调查法,于2022年5月对浙江省杭州、温州、宁波、丽水4个城市共8家住培基地的147名学员进行调查,了解其对缓和医疗的认知和培训需求等,采用秩和检验分析影响学员缓和医疗认知的主要因素。结果:全科医学专业住培学员的缓和医疗认知得分为(39.74±5.71)分。147名学员中,103名(70.0%)学员表示需要缓和医疗培训,100名(68.0%)学员认为有必要在社区推行缓和医疗服务,分别有94名(63.9%)和100名(68.0%)学员认为全科医生应该或有能力成为缓和医疗的主要提供者。是否有宗教信仰( Z=-2.56, P=0.010),在过去一年中失去亲人的经历( H=6.06, P=0.048)对其缓和医疗认知的差异具有统计学意义。 结论:全科医学专业住培学员对于缓和医疗认知不足,对缓和医疗培训的需求较大,对开展社区缓和医疗服务有信心,建议在全科医学专业住培中融入缓和医疗培训。

睡眠质量对老年人代谢性心血管疾病的影响

目的探讨睡眠质量对老年人代谢性心血管疾病(CMD)的影响。方法选取2022年3至9月在杭州市西湖区三墩镇参加社区体检且年龄≥65岁的329名常住居民为研究对象,收集研究对象的一般人口学资料、BMI、血清尿酸水平、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评分、抑郁症筛查量表(PHQ-9)评分等资料。采用多因素有序分类logistic回归分析老年人CMD程度的影响因素。结果老年人CMD轻度117例,中度94例,重度105例。睡眠质量下降发生率为13.07%。CMD轻、中、重度组在BMI、丧偶/离异、独居、尿酸水平、PSQI总分、PHQ-9评分等方面比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);其中PSQI总分(OR=1.14,95%CI:1.04~1.25,P<0.05)是老年人CMD程度的独立影响因素。CMD轻、中、重度组PSQI入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍等维度评分比较,差异均有统计学意义(均P<0.05);其中睡眠效率评分(OR=1.39,95%CI:1.02~1.88,P<0.05)、睡眠障碍评分(OR=1.87,95%CI:1.20~2.91,P<0.05)、日间功能障碍评分(OR=1.45,95%CI:1.06~2.00,P<0.05)是老年人CMD程度的独立影响因素。结论睡眠效率、睡眠障碍及日间功能障碍对老年人CMD具有显著影响。

老年衰弱综合征影响因素分析及与体位性低血压的关系研究

目的探讨分析老年衰弱综合征影响因素及与体位性低血压(OH)的关系。方法选取2017年8月至2019年11月浙江医院住院患者420例,根据Fried标准分为衰弱组102例,非衰弱组318例,对两组患者进行日常生活能力评估、睡眠评估及OH测定,比较分析两组衰弱相关数据及临床特征。结果评估为衰弱综合征102例(24.29%),非衰弱综合征318例(75.71%)。两组间性别、年龄、BMI、是否独居、多重共存疾病方面比较差异均无统计学意义(均P>0.05),而有无跌倒史、巴氏指数量表、工具性日常生活能力量表、匹兹堡睡眠质量指数评分、有无OH、多重用药比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论老年住院人群中衰弱综合征发生率高,跌倒、睡眠、日常生活能力、多重用药为衰弱综合征影响因素,OH与衰弱综合征密切相关。

浙江省全科医师转岗培训学员结业考核结果分析

目的分析浙江省全科医师转岗培训学员考核结果,为改进培训方法和制定培训策略提供依据。方法2020年3月,采用资料分析方法对2019年浙江省全科医师转岗培训159名学员的结业考核成绩进行回顾分析。结果全科医师转岗培训学员结业考核各考站中,病史采集、体格检查、临床思维与决策、专科技能操作考核通过率分别为95.0%(151/159)、88.7%(141/159)、78.6%(125/159)、92.5%(147/159),临床思维与决策通过率最低,其差异具有统计学意义(P<0.01)。专科技能操作中,气管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿、心电图操作通过率分别为93.8%(149/159)、90.6%(144/159)、100.0%(159/159)、81.3%(129/159)、96.9%(154/159),导尿操作的通过率最低,其差异具有统计学意义(P<0.01)。来自基层学员与来自综合性医院学员的结业考核通过率分别为75.0%(66/88)、76.1%(54/71),其差异无统计学意义(P=0.878)。浙江大学医学院、温州医科大学、杭州医学院3所医学院校培训学员通过率分别为75.4%(46/61)、76.0%(38/50)、75.0%(36/48),其差异无统计学意义(P=0.993)。结论浙江省全科医师转岗培训学员经过严格选拔和同质化管理与培训,取得了良好的培训效果;同时,全科医师转岗培训学员的临床思维与决策能力有待进一步加强。

β-catenin和YAP通路在Klotho蛋白调节硫酸吲哚酚诱导巨噬细胞极化中的作用

目的探讨β-连环蛋白(β-catenin)和Yes相关蛋白(YAP)在Klotho蛋白调节硫酸吲哚酚(IS)诱导巨噬细胞极化中的作用。方法THP-1细胞经丙二醇甲醚醋酸酯处理诱导成THP-1源巨噬细胞,构建Klotho过表达质粒,转染THP-1源巨噬细胞并分为4组。(1)对照组:转染未经处理的pIRES2-ZsGreen1质粒;(2)对照+IS组:转染未经处理的pIRES2-ZsGreen1质粒,并予IS(2 mmol/L)干预;(3)过表达组:转染构建的Klotho过表达质粒;(4)过表达+IS组:转染Klotho过表达质粒并予IS(2 mmol/L)干预。4组细胞采用流式细胞术检测M1极化标志物HLA-DR和M2极化标志物CD206,qRT-PCR法检测β-catenin和YAP mRNA表达水平,Western blot法检测β-catenin、YAP和磷酸化YAP(p-YAP)蛋白表达水平,细胞免疫荧光染色法检测β-catenin、YAP入核率。结果与对照组比较,对照+IS组HLA-DR标记的阳性细胞百分比明显增加(P<0.01),CD206标记的阳性细胞百分比无明显变化(P>0.05);与对照+IS组比较,过表达+IS组HLA-DR标记的阳性细胞百分比明显减少(P<0.01),而CD206标记的阳性细胞百分比明显增加(P<0.01)。与对照组比较,对照+IS组β-catenin mRNA及蛋白表达水平均明显降低,入核率明显下降(均P<0.01);而与对照+IS组比较,过表达+IS组β-catenin mRNA及蛋白表达水平均升高,入核率增加(均P<0.05)。与对照组比较,对照+IS组YAP蛋白表达水平明显升高,p-YAP蛋白表达水平明显降低,YAP入核率增加(均P<0.01);与对照+IS组比较,过表达+IS组YAP蛋白表达水平明显降低(P<0.01),p-YAP蛋白表达水平升高(P<0.05)。结论Klotho可通过β-catenin通路抑制IS诱导的巨噬细胞极化。

左氧氟沙星治疗AECOPD下呼吸道细菌感染的安全性与有效性分析

目的探讨左氧氟沙星治疗AECOPD下呼吸道细菌感染临床有效性、安全性。方法选取浙江省台州医院于2016年7月～2017年4月收治的78例AECOPD下呼吸道细菌感染患者，随机分为对照组和研究组，每组39例。研究组在常规治疗基础上加用左氧氟沙星，对照组在常规治疗基础上加用头孢曲松钠，比较2组患者治疗有效性、安全性和治疗费用。结果研究组总有效率为87.18%、对照组为89.74%，2组差异无统计学意义；2组恶心呕吐、头晕、药物疹等不良反应发生率对比差异均无统计学意义；研究组左氧氟沙星使用相关费用显著少于对照组头孢曲松钠所需相关费用，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论左氧氟沙星治疗AECOPD下呼吸道细菌感染具有较为理想的临床有效性、安全性、经济性，有利于保障患者生活质量、生命安全。

二尖瓣置换手术保留瓣下结构对患者术后早期心脏结构功能及安全性影响的Meta分析

目的 系统性评价二尖瓣置换手术保留瓣下结构手术方式与未保留瓣下结构手术方式对患者术后心脏结构功能及安全性的影响。方法 计算机检索数据库包括Pubmed、Web of Science、COCHRANE LIBRARY、WanFangData、CBM和CNKI Data,检索时限从建库至2021年10月,同时追索纳入文章的参考文献。严格按照纳入标准筛选文献,并提取资料、评估质量,应用Review Manager 5.2软件对所纳入的研究结果进行Meta分析。结果 共纳入随机对照研究2个、前瞻非随机对照研究1个及回顾性研究16个,包括3 278例患者,其中保留瓣下结构手术方式患者1 774例,未保留瓣下结构手术方式患者1 504例。Meta分析结果显示:两组左心室舒张末期内径(MD=-4.13,P <0.01)、左心室收缩末期内径(MD=-5.08,P <0.01)、左心室短轴缩短率(MD=3.18,P <0.01)、左心室射血分数(MD=5.37,P <0.01)、围手术期死亡率(OR=0.46,P <0.01)、低心排血量综合征(OR=0.42,P <0.01),差异有统计学意义。结论 保留瓣下结构手术方式组与未保留瓣下结构手术方式组相比,患者在术后心脏结构功能及术后安全性方面有获益。

社区老年友好程度与老年人认知功能的相关性研究

目的探究社区老年友好程度与老年人认知功能之间的相关性,为健康老龄化建设提供科学依据。方法2022年4—7月以浙江省杭州市、宁波市、丽水市的中心城区和郊区/农村地区5940名65岁及以上常住居民为研究对象。通过横断面调查,了解研究对象的个人基本信息,分别采用老年友好型社区(AFC)评估量表和8条目痴呆筛查(AD8)问卷评估研究对象的社区老年友好程度和认知功能。采用多因素logistic回归分析研究老年人认知功能障碍的危险因素以及社区老年友好程度与老年人认知功能之间的相关性。结果本研究共调查6000人次,共回收有效问卷5940份。二元logistic回归分析结果显示AFC中住宅环境、交通环境、社区环境、社会包容评分均是发生认知功能障碍的影响因素(P<0.05),OR(95%CI)分别为0.924(0.877~0.973)、0.925(0.875~0.978)、0.946(0.895~0.999)、0.927(0.876~0.982)。结论AFC中住宅环境、交通环境、社区环境、社会包容评分低是发生认知功能障碍的独立危险因素,提高社区老年友好程度的措施对于提升老年人认知功能水平有一定的帮助。

多烯磷脂酰胆碱通过调控AKT/FoxO1信号通路保护棕榈酸诱导肝细胞脂毒性的研究

目的探索多烯磷脂酰胆碱对棕榈酸诱导肝细胞脂毒性的保护作用,及其作用机制。方法用0.4 mmol·L^(-1)棕榈酸滤液持续刺激对数生长期HepG2细胞24 h,同时加入0、0.5、1.0、2.0 mg·mL^(-1)多烯磷脂酰胆碱溶液,分别设为模型组和低、中、高剂量实验组。另取不做任何处理的细胞为对照组。用噻唑蓝法检测细胞存活率,用酶联免疫吸附试验法检测细胞中三酰甘油(TG)含量,用探针法检测细胞线粒体功能,用蛋白质印迹法检测细胞蛋白激酶B(AKT)和叉头框转录因子O亚族1(FoxO1)蛋白的表达水平。结果中、高剂量实验组和模型组、对照组的细胞存活率分别为(74.31±8.69)%、(78.13±9.34)%、(63.67±7.40)%和(82.47±12.30)%,细胞中TG含量分别为(11.45±3.06)、(8.34±2.05)、(17.63±5.12)和(5.12±1.32)mg·g^(-1)protein,线粒体活性氧生成量分别为(0.47±0.06)、(0.39±0.05)、(0.62±0.09)和(0.31±0.05)U·mg^(-1)protein,FoxO1蛋白相对表达水平分别为0.27±0.05、0.22±0.03、0.41±0.08和0.07±0.02,磷酸化AKT/AKT比值分别为0.23±0.07、0.34±0.06、0.09±0.01和0.38±0.05。中、高剂量实验组的上述指标与模型组比较,在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论多烯磷脂酰胆碱可减轻棕榈酸诱导的肝细胞脂毒性,提高肝细胞存活率及线粒体功能,其作用机制可能与调控AKT/FoxO1信号通路活性有关。

中国医养结合模式的创新与实践:西湖模式

一、医养结合的需求与必要性当前,我国人口老龄化的快速推进不仅给社会和家庭带来沉重的养老负担,也对社会医疗水平和服务提出了更高的要求。我国老年人口基数大、增长快、高龄化趋势显著,加之家庭人口结构改变,人口流动性大,使得老年照护需求和医疗服务需求明显提升,尤其是亚急性期患者、终末期患者、呼吸照护需求患者为数众多。

某院获得性肺部多药耐药菌感染状况研究

目的调查医院获得性肺炎(HAP)患者中多药耐药菌(MRB)的感染状况,探讨其影响因素,为临床提供参考依据。方法选取2015年1月-2016年12月医院呼吸内科收治入院的283例HAP患者为研究对象,采集患者痰标本,分析感染病原菌分布及耐药性,采用单因素及多因素logistics回归分析MRB感染发生的独立影响因素。结果 283份HAP患者标本共检出113株MRB,检出率为39.9%,其中革兰阴性菌82株(72.6%),革兰阳性菌31株(27.4%);革兰阴性MRB中鲍氏不动杆菌对氨苄青霉素的耐药率最高,其次是头孢他啶和哌拉西林;革兰阳性MRB中肺炎链球菌对青霉素的耐药率最高,其次是哌拉西林和克林霉素;年龄≥65岁、合并脑血管疾病、COPD的发生率、抗菌药物应用≥2种、气管插管、机械通气、深静脉置管、留置胃管患者的MRB感染率升高(P<0.05);多因素logistic回归分析结果表明脑血管疾病史、抗菌药物应用≥2种、机械通气、深静脉置管是患者发生MRB感染的相关因素(P<0.05)。结论 HAP患者中MRB感染率较高,耐药状况较为严峻,临床应针对MRB感染的危险因素加以预防。

上海社区老年慢性病患者潜在不适当用药情况及影响因素

目的调查上海市社区老年慢性病患者的潜在不适当用药(PIM)情况,并分析其潜在影响因素,为减少老年慢性病患者PIM的发生提供理论依据。方法采用分层抽样法选择上海市6家社区卫生服务中心,纳入2018年7月1日至8月31日在这6家社区卫生服务中心门诊就诊的老年慢性病患者(年龄≥65岁)968例,依据2015版Beers标准判断老年患者PIM情况,分析PIM的影响因素。结果968例老年患者中共有317例(32.7%)患者发生了412例次PIM。老年人与疾病状态无关的PIM共有134例次,由药物-疾病/症状相互作用导致的PIM共18例次,使用了需慎用药物的PIM为259例次,仅发现1例次因药物-药物相互作用导致的PIM。PIM发生比例最高的药物依次是利尿剂、苯二氮类和阿司匹林。有PIM的老年患者与无PIM的老年患者相比,年龄、患病种数、联合用药数和就诊次数的差异有统计学意义(χ^2=42.28、35.51、46.47、38.46,均P<0.05)。老年慢性病患者的年龄、患病种数、联合用药数和就诊次数是影响其发生PIM的主要因素。结论上海市社区老年慢性病患者PIM发生率较高,对于社区老年慢性病患者总体而言,年龄、患病种数、联合用药数和就诊次数是其发生PIM的影响因素。