食管超声引导下经肋间超微切口封堵小儿膜周部和高位室间隔缺损的对比研究

目的比较食管超声引导(transesophageal echocardiography,TEE)下经肋间超微切口(即左侧胸骨旁肋间超微切口长度≤1 cm)封堵小儿膜周部和高位(流出道及膜高位)室间隔缺损(ventricular septal defect,VSD)的临床特点和预后,为此类微创手术的开展提供参考。方法本研究为回顾性研究,选取2015年1月至2021年12月浙江大学医学院附属儿童医院收治的344例TEE下经胸骨旁左肋间超微切口行VSD封堵术的患儿作为研究对象,根据VSD的位置将其分为膜周部VSD和高位VSD两组,其中膜周部VSD组239例(239/344,69.5%),高位VSD组105例(105/344,30.5%);比较两种不同类型VSD的手术过程、手术时间、术后并发症及预后资料。结果膜周部VSD组封堵成功229例(229/239,95.8%),高位VSD组封堵成功100例(100/105,95.2%),两组成功率差异无统计学意义(P>0.05);膜周部VSD组手术时间[24~170(58.8±27.2)min]长于高位VSD组[20~98(48.8±17.9)min],差异有统计学意义(P<0.05)。两组VSD直径均与封堵器直径呈正相关(P<0.05),但与手术时间无显著相关性(P>0.05)。在239例膜周部VSD患儿和105例高位VSD患儿中,分别有12例(12/239,5.0%)和5例(5/105,4.8%)经调整或更换封堵器后再次封堵成功,两组再次封堵成功率的差异无统计学意义(P>0.05)。膜周部VSD组共10例封堵失败,包括术中导丝不能通过VSD 7例,封堵器脱落2例,发生室颤1例;高位VSD组共5例封堵失败,包括术中导丝不能通过VSD 1例,术中及术后封堵器移位各1例,主动脉瓣反流加重1例,血压明显下降1例。膜周部VSD组在术后1~4 d的随访中,发现1例新增二尖瓣轻度反流、4例新增三尖瓣轻中度反流,随访6个月后均情况稳定;高位VSD组在术后1~4 d随访中,1例出现右室流出道梗阻,随访6个月后发现流速下降。两组共发现残余轻微分流19例,心包积液19例,胸腔积液4例,均在6个月的随访过程中自愈。结论TEE下经肋间超微切口封堵小儿膜周部和高位VSD成功率高且术后患儿恢复佳,其中高位VSD的手术耗时较膜周部VSD短,VSD直径并不是影响手术时间的唯一决定性因素。

在经食管超声心动图引导经胸室间隔缺损封堵术中超声医师胜任力培养及带教体会

目的探讨在经食管超声心动图(TEE)引导经胸室间隔缺损(VSD)封堵术中超声医师的胜任力培养及带教体会。方法采用小儿VSD微创封堵术中TEE医师胜任力培养方案对超声医师进行培养,分析学员的考核成绩及学员对教学方案及效果的满意度评分。结果11名学员中10名已经顺利完成培养,平均考核(97.30±1.34)分,1名目前正在接受系统培训。学员对教学方案及效果的满意度评分满意分别占90.48%、95.23%,无不满意评分。结论TEE医师胜任力培养方案适用于TEE引导下经胸VSD封堵术的超声医师的胜任力培养,并得到学员的普遍认可。

超声辅助经皮内镜下小儿胃造瘘术1例

经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是一种在内镜引导下经上腹壁进行的胃造瘘方式。PEG由于具有创伤小、手术时间短、恢复快等优势,成为需要长期肠内营养支持患者的首选方法。但该技术在儿科开展的风险和难度相对较大,目前国内鲜有报道。部分儿童因基础疾病复杂、腹腔空间小、肥胖、左肝肥大等干扰因素,使PEG的风险增加,为避免术中损伤周围脏器和血管,常需要腹腔镜辅助。但对于各种原因致无法行腹腔镜辅助,且体表可供穿刺点存在局限的患儿,超声作为一种无创便捷的检查技术,可与PEG的优点相结合,提高PEG的安全性和成功率。浙江大学医学院附属儿童医院对一例既往有多次腹腔手术史的患儿,成功实施超声辅助经皮内镜下胃造瘘术。

血流动力学显著型动脉导管未闭影响早产儿脑血流参数的病例系列报告

背景早产儿易发生血流动力学显著的动脉导管未闭(hsPDA)进而引起脑血流参数的改变,且对于动脉导管结扎术后脑血流的恢复情况报道较少。目的通过床旁经颅多普勒超声测量脑血流参数,分析hsPDA对早产儿脑血流的影响以及动脉导管结扎术后脑血流的恢复情况。设计病例系列报告。方法检索浙江大学医学院附属儿童医院HIS系统中2022年7月至2023年1月NICU收治的诊断中含hsPDA且出生胎龄<37周的病例为病例组,以同期NICU中出生胎龄<37周并于出生72 h后经超声心动图检查证实无PDA的新生儿为参照人群。两组共同排除合并紫绀型或复杂型先天性心脏病、重度颅内出血或重度脑积水以及出现肠道感染坏死穿孔行手术治疗的病例。通过超声心动图测量大脑中动脉和基底动脉的血流参数。主要结局指标动脉导管结扎术后大脑中动脉和基底动脉的血流参数。结果病例组28例,经药物治疗(7例)和手术治疗(21例)后动脉导管均闭合,男14例(50%),PDA内径为(2.77±0.53)mm;参照人群30例,男性14例(46.7%),两组间性别、出生体重、超声检查日龄差异均无统计学意义,病例组出生胎龄小于参照人群,差异有统计学意义。大脑中动脉和基底动脉:收缩期峰值流速(Vs)病例组术前与参照人群差异无统计学意义,舒张末期流速(Vd)病例组术前低于参照人群、阻力指数(RI)和收缩期峰值流速与舒张末期流速比值(S/D)病例组术前高于参照人群,差异均有统计学意义;基于病例组术后(21例行动脉导管结扎术后72 h内)大脑中动脉和基底动脉脑血流参数(Vs、Vd、RI和S/D)与参照人群差异均无统计学意义。结论hsPDA引起早产儿大脑动脉前、后循环的血流参数异常;行动脉导管结扎术后脑血流可快速恢复。

非紫绀型先天性心脏病婴幼儿围体外循环期脑血流动力学变化

目的应用经颅彩色多普勒超声(TCCS)观察6月至1岁先天性心脏病(CHD)患儿围体外循环期大脑中动脉(MCA)血流动力学变化。方法对26例正常婴幼儿及22例非紫绀型CHD患儿MCA行经颅超声检查。采用二维及频谱多普勒对比观察正常婴幼儿和CHD患儿MCA术前(T0)、全流量体外循环期(T1)、停体外循环即刻(T2)、术后1 d(T3)和术后7 d(T4)的血流动力学变化。结果22例非紫绀CHD患儿MCA收缩期最大峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)、平均血流速度(Vm)及搏动指数(PI)T0及T4时点与26例正常婴幼儿比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T2时PSV和Vm较正常婴幼儿下降,差异有统计学意义(P<0.05)。T3时PI值较正常婴幼儿下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论TCCS能有效监测CHD患儿围术期脑血流动力学变化,通过TCCS证实体外循环手术仅一过性干扰非紫绀CHD患儿脑血流灌注,并未造成永久性的脑损伤。

小儿促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤的超声表现及随访

病例1,男,8岁5个月,因间歇性腹部钝痛2个月余来院就诊,超声检查发现腹腔及盆腔数处不规则低回声包块,最大者位于盆腔,长径4.8 cm;包块形态不规则,内部可见钙化斑,较大包块中央有少量液化,包块可见较丰富血流信号;肠间隙有少量清亮游离积液。对肿块进行手术切除,术后病理显示肿瘤细胞呈小圆形、巢状分布,核分裂象多见,周围见丰富纤维间隔(图1)。免疫组化:D99+、Desmin+、CK+、EMA+、WT1散在+、SYN-、MyoD1-、Desmin+、Ki-67约50%。基因检测显示EWSR1(22q12)基因断裂。病理诊断为促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤。术后规律化疗,每隔1个月左右超声定期随访。4个月后超声检查发现腹膜复发灶,随访中逐渐增大(图1A,B)、增多,累及多个组织器官。行第二次手术,术中可见肿瘤弥漫种植于腹腔及盆腔的腹膜、网膜、肠系膜表面(图1D)及肠壁,膀胱壁浆膜侧,并在肝脏、脾脏等脏器内发现多发病灶,切除所有肉眼可见病灶,继续化疗。术后8个月超声检查再次发现复发病灶,随访中逐渐进展,间隔11个月后再次手术,切除肉眼可见病灶,术后5个月后多组织脏器再次出现多发复发病灶,并迅速增大,部分病灶逐渐包绕肠管、侵犯输尿管(图1C)。发病2年4个月后患儿死亡。

超声诊断Raghib综合征合并部分性肺静脉异位引流1例

患儿男,1岁2个月,因"发现心脏结构异常1年余"入院。平素体质较差,既往多次咳喘史及反复上呼吸道感染史,剧烈运动后略有气促,无发绀、胸闷。查体:体格发育落后,身高70 cm,体重7.0 kg,心率132次/min,呼吸28次/min,血压116/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度94%,双肺呼吸音清,胸骨左缘2~3肋间闻及2/6级柔和吹风样杂音。心电图显示窦性心动过速。胸片显示心影饱满,肺血多,心胸比0.53。术前经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)检查(应用Philips Epiq-7C心脏超声诊断仪,S8-3探头,频率3~8 MHz)显示:右心扩大,冠状静脉窦(coronary sinus,CS)扩大,窦口直径7.7 mm,冠状静脉窦间隔完全缺损,直径23.8 mm(图1A),左房内血流通过冠状静脉窦口入右房(图1B);左上腔静脉(left superior vena cava,LSVC)直径5.5 mm,直接入左房(图1C),入左房后其前壁缺失;右下、左上、左下三支肺静脉入左房,直径正常;上腔静脉及右肺动脉之间偏右侧位置可见一支右侧肺静脉入左房,血管明显细小,血流暗淡(图1D);一股静脉血流从右上腔静脉后方入右上腔静脉内(距离右上腔静脉右房入口约20 mm处)(图1E)。TTE检查结果:无顶冠状静脉窦综合征(unroofed coronary sinus syndrome,UCSS)Ⅰ型,左上腔静脉入左房(提示Raghib综合征);右上肺静脉异位引流考虑。CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查显示部分性肺静脉异位引流(partial anomalous pulmonary venous connection,PAPVC):右上肺静脉入右上腔静脉(图2A);右中及右下肺静脉入左房(图2B,C);左上腔静脉残存,冠状静脉窦扩张,考虑UCSS(图2D)。术中所见:右上肺静脉在右房上方约20 mm处汇入右上腔静脉;冠状静脉窦间隔完全缺如,左上腔静脉汇入左心房后,前壁缺如,术中行无顶冠状静脉窦矫治,PAPVC矫治及房间隔重建术。术后17 h撤机,术后第16 d顺利出院。术后多次TTE复查心脏功能及心内结构未见异常。