基于钉钉平台的阿克苏地区泌尿外科医师线上继续医学教育应用

目的 探讨基于钉钉平台的阿克苏地区泌尿外科医师线上继续医学教育的应用效果。方法 选取新疆生产建设兵团第一师和阿克苏地区所属的14家医院的42名泌尿外科医生作为研究对象,采用分层随机方法将其分为试验组和对照组。试验组22名医师采用收看钉钉平台线上视频会议的形式进行继续医学教育,对照组20名医师采用传统的现场教学模式进行继续医学教育。培训结束后,对两组医师进行考核评分,统计培训的经济成本和时间成本,并进行教学满意度问卷调查。结果 试验组医师的考核分数与考核用时与对照组医师比较,其差异均无统计学意义(均P>0.05),试验组医师继续医学教育的经济成本和时间成本均低于对照组医师,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。两组医师教学满意度比较,其差异无统计学意义(P>0.05);同时,试验组医师对教学便利和对自身医疗工作影响方面的满意度均高于对照组医师,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论 基于钉钉平台的线上继续医学教育具有较好的教学效果,能够节省教育成本,值得推广应用。

高流量预氧合技术在胸腹部恶性肿瘤放疗中的可行性研究

目的探索高流量预氧合技术在胸腹部恶性肿瘤放疗中的可行性及其临床价值。方法自2022年1月至2022年2月于浙江大学医学院附属第一医院招募20名健康志愿者行高流量预氧合后单次深吸气屏气测试并采用随机数字表法选取其中10名志愿者进行预氧合后6个循环连续屏气能力测试,并收集临床资料。评估预氧合前后的屏气时长、多次循环屏气能力和各项生命体征变化情况,制定可行的预氧合方案。结果20名志愿者进行适度深吸气屏气(室内空气)、最大限度深吸气屏气(室内空气)、预氧合吸氧5 min后最大限度深吸气屏气和预氧合吸氧10 min后最大限度深吸气屏气,屏气时长分别为(48.87±12.65)s、(59.10±13.88)s、(109.02±29.01)s和(113.85±31.25)s。预氧合吸氧5 min和10 min均可有效提升屏气时长,与最大限度深吸气屏气比较,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。预氧合吸氧10 min与5 min后屏气时长比较,差异无统计学意义(P=0.615)。10名志愿者行预氧合吸氧5 min后最大限度深吸气屏气,并进行6次循环屏气测试,屏气时长为(103.21±20.31)s。6次屏气时长比较,差异无统计学意义(P=0.261)。20名志愿者试验过程中血氧饱和度、血压和心率等各项指标未有明显变化(均P>0.05)。结论5 min高流量预氧合技术可以有效提升屏气时长,对于胸腹部恶性肿瘤放疗中呼吸运动控制是可行的,具有较高的临床应用价值。

视觉反馈引导在乳腺癌放疗患者屏气训练中的应用价值

目的观察左侧乳腺癌患者在深吸气屏气(DIBH)放射治疗中应用视觉反馈结合语音引导训练的临床效果。方法将海宁市人民医院30例左侧乳腺癌患者随机分为视觉反馈组和无视觉反馈组,每组15例。视觉反馈组应用视觉反馈功能结合语音引导DIBH,无视觉反馈组仅应用语音引导进行DIBH。2组患者定位前采用瑜伽呼吸训练的方式指导练习屏气。分析患者治疗时的呼吸曲线;比较2组患者屏气水平的重复性和稳定性;比较2组患者的屏气次数和治疗时间。结果视觉反馈组的屏气平均幅度为(28.92±8.18)mm,无视觉反馈组的屏气平均幅度为(24.68±10.64)mm;视觉反馈组屏气幅度标准差均值为(1.17±0.81)mm,无视觉反馈组为(1.94±0.94)mm;2组屏气平均幅度、标准差均值比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。视觉反馈组、无视觉反馈组屏气期间最大幅度下降到最小幅度的差值分别为(1.89±1.41)、(4.56±2.80)mm,差异有统计学意义(P<0.01)。2组患者屏气时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);视觉反馈组屏气次数少于无视觉反馈组,差异有统计学意义(P<0.05);视觉反馈组治疗总时间短于无视觉反馈组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论左侧乳腺癌患者通过应用视觉反馈结合语音引导DIBH的放射治疗方式,能够提高患者屏气水平的重复性和稳定性,值得临床推广。

全脑放疗伴随1～4个脑转移瘤同期加量不同调强技术的剂量学研究

目的:评价逆向静态调强和容积弧形调强两种不同技术用于全脑放疗(Whole Body Radiotherapy,WBRT)及单个到多个脑转移瘤同期加量(Simultaneous Integrated Boost,SIB)治疗的可行性,比较靶区和危及器官的剂量学差异,探讨物理剂量对肿瘤局部控制及器官毒副反应的影响。方法:随机选取10例在本院确诊的脑转移瘤患者,采用瑞典Ray Station v4.5计划系统分别为每例病人设计两种同期加量计划:五野静态调强(SIB-IMRT)和双弧容积弧形调强(SIB-VMAT)。全脑计划靶区(Planning Target Volume,PTV)、脑转移瘤计划靶区(Planning Gross Target Volume,PGTV)处方剂量分别为40 Gy,46 Gy,均为20次。在靶区达到处方剂量要求下,利用剂量体积直方图(Dose-Volume Histogram,DVH)比较靶区剂量的均匀性及适形性,晶体、眼球、视神经、视交叉、外耳道等器官的最大或平均剂量。且比较两种治疗技术的机器跳数(MU)和治疗时间差异。结果:两种计划在满足靶区剂量的同时都可以较好地保护危及器官。但VMAT计划的靶区适形度和剂量均匀性指数都明显优于IMRT计划(P<0.05),且在转移瘤个数越多时,优势越加明显。对于脑干、晶体、视神经、中内耳的最大剂量,两者之间并无明显差异。相比于IMRT,VMAT能够显著降低眼球的最大及平均剂量,外耳道的最大剂量及V_(25)、V_(30)。同时平均MU降低了35.9%(P=0.023),减少了治疗所需时间,结论:VMAT在应用于全脑放疗及脑转移瘤同期加量时,相比于IMRT技术能够给予肿瘤靶区更加均匀适形的物理剂量,同时也能降低重要正常器官的受量,在转移瘤数目愈多、分布较散的情况下更应优先考虑VMAT计划。

适形调强放疗联合EGFR-TKI治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察

目的 评价适形调强放疗联合表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效和不良反应.方法 42例初治或复发的ⅢB～Ⅳ期NSCLC患者,采用三维适形或调强放疗,范围包括原发灶及转移灶.肺原发灶剂量40～60 Gy/20～30次,脑转移灶先行全脑放疗30Gy/10次（或40 Gy/20次）,再缩野加量9Gy/3次（或20Gy/10次）;骨转移灶放疗30 Gy/10次或40 Gy/20次.自放疗第1天起开始服EGFR-TKI（埃克替尼125mg,2次/d;或吉非替尼250 mg,1次/d;或厄洛替尼150mg,1次/d）,直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应.放射治疗结束1个月后评价疗效及不良反应.结果 42例患者有效率和疾病控制率分别为28.6％（12/42）、64.3％（27/42）;中位疾病进展时间（MTTP）8.1个月,中位生存期（MST）15.5个月.1年和2年生存率分别为58.6％和12.3％.毒副反应以Ⅰ～Ⅱ级为主,Ⅲ级不良反应有皮肤的痤疮样皮疹及皮肤搔痒,粒细胞减少、腹泻、食欲减退、贫血,无Ⅲ级放射性肺炎及食管炎发生.结论 采用适形或调强放疗联合EGFR-TKI治疗晚期非小细胞肺癌治疗有较好的近期疗效及生存,不良反应轻微,多数患者能耐受治疗.

新型冠状病毒肺炎疫情期间肿瘤放疗患者排程优化管理研究

本文基于对陕西、浙江两省部分三甲医院前期调研,以西安交通大学第一附属医院为实例,研究了新型冠状病毒肺炎疫情期间医院肿瘤科放疗部门患者入院排程问题。该问题的核心是基于现有的医疗服务资源,设计一种最优的排程方法,尽量减少疫情防控期间放疗前等待时间及患者来院次数,从而最大程度降低患者院内交叉感染概率。本文结合国内医疗实践提出一个混合整数规划模型,并采用标准线性求解器CPLEX进行求解,数值实验表明本文所提出的运筹学方法相比医院原有的手动排程方法效率更高,患者流失数量更少,并能够有效地识别制约服务效率提升的瓶颈资源。

长链基因间非编码RNA-p21通过调控YAP表达促进胃癌细胞凋亡

目的:探讨lincRNA-p21在胃癌细胞凋亡中的作用及其潜在机制。方法:在胃癌MGC-803细胞系中分别转染siRNA以及过表达质粒实现下调/上调lincRNA-p21表达。lincRNA-p21和YAP的mRNA水平由qRT-PCR方法测定。之后通过流式细胞术和TUNEL测定对细胞凋亡进行检测,并用Western blot检测细胞凋亡相关蛋白。结果:上调lincRNA-p21促进胃癌细胞凋亡,反之亦然。研究还发现下调lincRNA-p21会引起YAP mRNA及蛋白表达量升高。最重要的是,由lincRNA-p21下调引起的抑制凋亡作用可以通过敲低YAP表达来解除。结论:lincRNA-p21可以通过调控YAP表达促进胃癌细胞凋亡,这可能为胃癌治疗提供新思路。

热塑膜在头颈部肿瘤治疗中的应用研究

目的:探讨使用恒温烤箱加热头颈肩热塑膜后定位,头颈肩热塑膜的塑形效果、收缩情况以及对后续治疗摆位精度的影响。方法:将头颈肩热塑膜裁剪成大小为32cm×10cm的热塑膜片,共计4片,放在70度的烤箱中加热10min拿出,按一定的拉伸比率在直线方向上拉伸到50cm固定,10min后解开,冷却30min后测量其收缩率是否符合临床要求。收集本科室2022年06月~2023年04月期间应用烤箱加热制作头颈肩热塑膜肿瘤患者的数据,共计80例。观察这些患者在第一次放射治疗时所摄CBCT(ConebeamCT)图像,分析摆位误差。结果:烤箱加热的头颈肩热塑膜收缩率与水箱一致,均符合临床所要求的1%~3%之间。80例头颈部肿瘤患者在第一次治疗时CBCT验证得到的误差分别是Vrt(0.01±0.15)cm,Lng(-0.05±0.18)cm,Lat(0.03±0.13)cm,三个方向误差均在0.3cm以内,具有统计学差异(P<0.05)。结论:烤箱加热头颈肩热塑膜的塑形效果较好,收缩情况符合临床标准,能较好地提高后续治疗摆位的精度,对临床治疗具有参考意义。

前列腺癌放射治疗安全共识

放射治疗是前列腺癌根治性治疗手段之一,对于局限期前列腺癌和局部进展期前列腺癌均可达到根治性效果[1-2];对于转移期前列腺癌,放射治疗是重要的减瘤、减症手段。随着三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiotherapy,3D-CRT)、调强放射治疗(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)、影像引导放射治疗(image-guided radiotherapy,IGRT)等技术的应用,放射治疗可以在最大限度保证正常组织安全的前提下,给予肿瘤组织更高的根治性剂量,显著改善了前列腺癌患者的无生化失败生存率、无临床失败生存率及总生存率[3-9],高剂量IM- RT已经成为根治性外放疗的金标准技术[10-13]。

LPCBL联合MDT在肿瘤放射治疗专业教学中的应用

目的探讨肿瘤放射治疗专业规培医师教学实践中引入LPCBL(lecture,problem and case based learning)联合MDT教学模式的效果。方法选取2016年9月—2019年11月在医院放疗科轮转的68名规培医师为研究对象。根据所提供的教学模式的不同,将2016年9月—2017年8月的19名规培医师归为对照组(常规教学组),2017年9月—2019年11月的49名规培医师归为试验组(LPCBL+MDT教学组)。从教学效果(标准化考试成绩)及教学满意度(问卷调查)两方面做比较分析。结果在放疗基础理论成绩、放疗病例分析成绩及放疗靶区勾画成绩等方面,试验组规培医师对比对照组均具有优势,两组差异有统计学意义(P<0.05);在带教老师满意度、学习动力与兴趣、理论知识掌握度、临床思维能力及临床协作能力等方面,试验组规培医师对比对照组均具有优势,两组差异有统计学意义(P<0.05)。结论将LPCBL联合MDT教学模式引入肿瘤放疗专业规培医师教学实践中,有利于提高教学效果及满意度。

38例早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤治疗的临床研究

目的探讨Ⅰ、Ⅱ期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤临床特征、治疗及预后情况。方法回顾性分析经病理及免疫组化证实的38例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者的临床资料,均为Ann-Arbor分期的IE、IIE期,其中14例行单纯放疗,24例行放化综合治疗,分析临床特征、治疗及预后情况。结果 5年生存率为68.4%,单纯放疗、放化综合治疗患者的5生存率分别为63.3%、70.8%。Log-rank分析结果示,影响鼻腔NK/T淋巴瘤患者生存的因素:年龄、B症状、LDH值和初次疗效(P<0.05)。结论Ⅰ、Ⅱ期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者,年龄>60岁、有B症状、LDH值升高以及初治疗效未达到完全缓解提示预后较差;与单纯放疗比较,放化疗并不显著提高5年生存率。

硼替佐米联合脂质体阿霉素治疗非霍奇金淋巴瘤四例分析

硼替佐米是第一个进入临床使用的蛋白酶体抑制剂。它除了在难治／复发性多发性骨髓瘤中取得了肯定的疗效外，很多临床前期的资料显示它在套细胞淋巴瘤、滤泡及边缘带淋巴瘤中也起到分子靶向作用。除此之外，硼替佐米是否在其他类型的恶性淋巴瘤中有效呢？我们将硼替佐米联合脂质体阿霉素治疗4例难治／复发性非霍奇金淋巴瘤患者，现将疗效及其不良反应总结如下。

CT引导下肺部穿刺的辐射剂量控制

目的探讨减少CT引导下肺穿刺时辐射剂量的方法。方法将80例接受CT引导下肺部穿刺活检的患者平均分为A、B、C、D组。对A组使用64排CT、B组使用24排CT引导下穿刺,C组使用24排CT并用特殊激光定位配合真空垫固定,D组使用24排CT并用特殊激光定位配合真空垫固定,同时采用低kV值和CARE DOSE 4D技术,比较各组的剂量长度乘积(DLP)。结果 A～D组DLP均值分别为(778.73±310.79)mGy.cm、(817.80±349.37)mGy.cm、(541.45±173.03)mGy.cm、(263.40±68.68)mGy.cm。A组与B组间DLP差异无统计学意义(P>0.05),B组与C组、C组与D组间DLP差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 CT引导下肺部穿刺术中,精确定位和低kV配合CARE Dose 4D技术能有效降低患者的辐射剂量。

基质细胞衍生因子-1在多发性骨髓瘤中的表达及临床意义

目的探讨基质细胞衍生因子-1（SDF-1）的表达及其与多发性骨髓瘤（MM）发病和疾病进展程度的相关性。方法以酶联免疫吸附法检测17例多发性骨髓瘤（MM）患者以及表现为浆细胞增高的6例良性疾病患者骨髓液和外周血中SDF-1的表达情况。结果MM患者骨髓液SDF-1的浓度为（2672．3±179．4）ng／L，与非MM患者的（1179．6±121．6）ng／L相比明显增高，差异有统计学意义（P〈0．01）；SDF-1的表达随MM病情的进展而增高，差异有统计学意义[Ⅰ期（1812．8±137．6）ng／L，Ⅱ期（2232．3±181．2）ng／L。Ⅲ期（2921．8±283．8）ng／L，P〈0．05]。而外周血SDF-1浓度的差异无统计学意义（P〉0．05）。结论骨髓液中SDF-1的表达与骨髓瘤的发病和分期密切相关。

优质全程护理对于鼻咽癌放射治疗致放射性皮炎的作用

探讨优质全程护理方法对于鼻咽癌放疗患者放射性皮肤损伤情况预防及治疗的有效性。方法 在普通护理的基础 上对 48 例鼻咽癌患者在放疗全周期进行营养护理、心理疏导及皮肤专项护理加强,对放射野皮肤的严密观察,对出现的皮 肤反应及时对症处理,切实做好患者健康指导。结果 共48 例患者中,部分患者出现不同程度的皮肤放射性反应,其中 1 级 皮肤反应 24 例,2 级皮肤反应 4 例,3 级皮肤反应2 例。1 级皮肤反应中有 11 例患者发生了干性脱皮,4 级反应0 例, 经过及时细致治疗和有效的全程护理,均减轻了皮肤放射性反应,全部患者顺利地完成了放射治疗计划。结论 优质全程护理 的施行能有效预防鼻咽癌放疗导致的放射性皮炎的发生,对已经发生的放射性皮炎能有效减轻反应程度病加快皮炎区恢复, 少患者痛苦,提高患者的生活质量。

三期相CT图像分割模型的鼻咽癌肿瘤靶区自动勾画研究

目的探究使用基于3D U-Net结合三期相CT图像的分割模型对鼻咽癌肿瘤原发灶(GTVnx)和转移的区域淋巴结(GTVnd)自动勾画的有效性和可行性。方法回顾性收集215例鼻咽癌病例的电子计算机体层扫描(CT),包括平扫期(CT)、增强期(CTC)和延迟期(CTD)3个期相共计645组图像。采用随机数字表法,将数据集划分为172例训练集和43例的测试集。设置了包括三期相CT图像模型及期相微调模型共计6个实验组:三期相CT图像模型即仅使用平扫期(CT)A1组、仅使用增强期(CTC)A2组、仅使用延迟期(CTD)A3组和同时使用三期相(All)A4组。期相微调模型:CTC微调B1组和CTD微调B2组。使用Dice相似性系数(DSC)和95%豪斯多夫距离(HD95)作为定量评价指标。结果使用三期相CT(A4)进行GTVnd靶区自动勾画相比于仅使用单期相CT(A1、A2、A3)获得更好的勾画效果(DSC:0.67vs.0.61、0.64、0.64,t=7.48、3.27、4.84,P<0.01;HD95:36.45 mmvs.79.23、59.55、65.17 mm,t=5.24、2.99、3.89,P<0.01),差异有统计学意义。使用三期相CT(A4)对于GTVnx的自动勾画效果相比于仅使用单期相(A1、A2、A3)无明显提升(DSC:0.73vs.0.74、0.74、0.74;HD95:14.17 mmvs.8.06、8.11、8.10 mm),差异无统计学意义(P>0.05)。在GTVnd的自动勾画中,B2、B3vs.A1模型具有更好的自动勾画精度(DSC:0.63、0.63vs.0.61,t=4.10、3.03,P<0.01;HD95:58.11、50.31 mmvs.79.23 mm,t=2.75、3.10,P<0.01)。结论使用三期CT扫描对于鼻咽癌GTVnd靶区具有更好的自动勾画效果。通过期相微调模型,可以提升平扫CT图像上GTVnd靶区的自动勾画精度。

深吸气屏气技术在左侧乳腺癌保乳术后放疗中的应用

目的 比较3种呼吸模式在左侧乳腺癌保乳术后全乳放疗中的剂量学差异，以探索能最大程度地减少靶区周围重要组织器官照射体积和剂量的呼吸模式。方法 前瞻性选取18例左侧早期乳腺癌保乳术后需行放疗的患者，采集自由呼吸（FB）、胸式深吸气屏气（T-DIBH）及腹式深吸气屏气（A-DIBH）3种呼吸模式下的CT图像，随后行适形放疗计划设计，比较3种呼吸模式下的剂量学参数，包括剂量-体积直方图、靶区平均剂量及靶区剂量均匀指数、危及器官平均剂量等。结果 3种呼吸模式下，计划靶区体积、计划靶区平均剂量及计划靶区剂量均匀指数等差异均无统计学意义（P〉0.05）；FB、T-DIBH及A-DIBH3种模式下的危及器官受量在心脏Dmean分别为（3.21±1.02）、（1.74±0.51）及（1.31±0.41） Gy，差异有统计学意义（W=171，P〈0.05）；冠状动脉左前降支（LAD）Dmean分别为（34.61±13.51）、（14.38±10.20）及（9.21±6.53） Gy，差异有统计学意义（W=171，P〈0.05）；左侧肺Dmean分别为（8.31±2.75）、（7.46±1.96）及（6.89±1.79） Gy，差异有统计学意义（W=171，P〈0.05）。结论 两种深吸气屏气技术（T-DIBH或A-DIBH）可显著降低心脏、LAD及左肺等危及器官的照射剂量，且不影响放疗靶区剂量；而A-DIBH比T-DIBH在降低各危及器官的照射剂量方面更具优势。

多叶准直器参数对调强放疗计划的影响

调强放疗计划的设计和实现需要有逆向优化算法的治疗计划系统及配置多叶准直器的直线加速器，一旦优化得到目标函数值最小则每个机架角的通量强度转化成计划实施所需的子野序列。但除目标函数设置外，射野数目和方向、多叶准直器参数等的改变也会影响优化算法，进而影响靶区和邻近正常组织剂量。笔者通过依次改变叶片宽度、插入比值和运动步长等相关参数，着重研究不同多叶准直器参数导致的剂量分布、子野数目及机器跳数差异，使计划制定者认识并掌握多叶准直器参数设置对调强计划的影响。

37例脑神经胶质瘤术后调强放疗的近期疗效及生存质量观察

目的 评价调强放疗（IMRT）对术后脑神经胶质瘤患者的初步疗效及生存质量影响.方法 回顾分析2007-2009年本院初治、病理确诊的神经胶质瘤患者37例,全部行显微镜下肿瘤切除术.术后2～4周行IMRT,2.0 Gy/次,5次/周,至40～50 Gy后适当缩野并加量至50～60 Gy.参考欧洲肿瘤研究与治疗组织建议勾画靶区：大体肿瘤靶区（GTV）：低级别神经胶质瘤为术前T2加权（T2WI）磁共振成像（MRI）上高信号区范围及术后瘤腔,高级别神经胶质瘤为术前T1加权（T1WI）增强MRI上异常强化区及术后瘤腔;临床靶区（CTV）：低级别神经胶质瘤为GTV＋1.5 cm,高级别为GTV＋2.5 cm;计划靶区（PTV）：CTV＋0.4 cm.观察半年生存率、1年生存率及无进展生存时间.比较所有患者治疗前后的卡氏评分与量化后的乏力症状以及头痛、嗜睡、认知障碍、记忆力下降、个性行为、言语障碍、癫痫发作、感觉神经异常、运动神经异常等脑功能改变情况,探讨影响生存质量的相关因素.结果 中位随访时间13个月,半年生存率100%,1年生存率79.2%,中位无进展生存时间10个月,半年无进展生存率87.5%,1年无进展生存率82.4%.生存质量改变以疲乏感、轻度记忆下降及认知功能障碍为主,影响记忆改变的主要因素是放射剂量,而疲乏感只与年龄有关.结论 IMRT对脑神经胶质瘤有较好的局控率,同时有利于改善患者的生存质量.

不同类别医学生线上学习的满意度及其影响因素调查

目的探讨新型冠状病毒肺炎疫情(简称疫情)期间医学本科生、硕士研究生和博士研究生线上学习满意度及其影响因素,为改进医学生的线上学习提供参考。方法2020年4月至5月,对浙江大学医学院的201名本科生、研究生和博士生进行学习满意度调查,分析其影响因素,采用描述性统计、χ^(2)检验及有序多变量logistic回归分析相关数据。结果对线上学习总体上感到非常满意和满意的医学生占比分别为27.9%(56/201)和40.3%(81/201)。有序多变量logistic回归分析显示,专业学位硕士研究生的线上学习满意度是学术学位博士研究生的3.734倍(OR=3.734,P=0.049),学术学位硕士研究生的线上学习满意度是学术学位博士研究生的7.808倍(OR=7.808,P=0.004)。结论疫情期间医学生对线上学习总体满意度较高,学历层次是影响线上学习满意度的主要因素,专业学位硕士研究生、学术学位硕士研究生对线上学习满意度更高。开展线上教学需要针对不同学历层次的学生进行适当调整,以进一步提高医学生的线上学习效果。