ICU高龄机械通气患者呼吸机相关性肺炎菌群分布特征与危险因素

目的探讨ICU高龄机械通气患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的危险因素。方法选择该院ICU病房收治需行机械通气的高龄患者455例,统计VAP发病率,对该类患者呼吸道分泌物进行细菌学检查,观察菌群分布特征,分析其危险因素。结果 1ICU高龄机械通气患者VAP发生率为36.70%(167/455),死亡率为34.13%(57/167),非VAP死亡率为15.63%(45/288),差异显著(χ2=14.32,P<0.05);2VAP感染患者共培养出病原菌236株,革兰阴性菌感染率明显高于革兰阳性菌、真菌(P<0.05);3单因素分析:年龄>70岁、平卧位通气、通气时间>5 d、血清白蛋白水平<30 g/L、应用抑酸剂、气管切开、血糖≥7.8 mmol/L、合并肺内疾病ICU高龄机械通气患者VAP发生率较高,多因素Logistic分析:年龄、通气体位、通气时间、血清白蛋白水平、气道连接方式、血糖水平、合并肺内疾病是ICU高龄机械通气患者VAP的独立危险因素(分别OR=12.528,6.026,5.398,7.882,18.882,7.782,11.165,P<0.05)。结论 ICU高龄机械通气患者VAP发病率高,预后不良,其中以革兰阴性菌感染为主,高龄、平卧位、通气时间较长、营养水平差、气管切开、高血糖、合并肺内疾病是VAP预防的重点。

ICU危重患者皮肤管理流程的设计与实践

目的提高ICU患者失禁性皮炎(IAD)及压力性损伤(PI)防治效果,促进患者康复。方法将1541例ICU患者按时间段分为对照组758例、观察组783例;对照组实施常规护理,观察组制订皮肤管理流程,经对全科医护人员培训后实施。统计两组住院期间IAD及PI发生情况。结果对照组发生IAD65例(8.58%)、PI49例(6.46%),观察组发生IAD39例(4.98%)、PI34例(4.34%)。两组比较,IAD发生率、IAD及PI严重程度差异有统计学意义(均P<0.01)。结论皮肤管理流程的应用可降低IAD发生率、IAD及PI严重程度,有利于促进患者康复。

早期目标导向型镇静用于ICU机械通气患者的效果评价

目的评价早期目标导向型镇静（EGDS）策略在ICU机械通气患者的应用效果。方法将2015年1~10月收治ICU符合纳入及排除标准的76例机械通气患者按随机数字法分为干预组和对照组,干预组42例采用EGDS策略;对照组34例采用标准化镇静策略。比较两组48h内浅镇静达标率、谵妄发生率及ICU住院日。结果干预组48h内浅镇静达标率显著高于对照组（P〈0.01）,谵妄发生率及ICU住院日显著低于/短于对照组（均P〈0.05）。结论 EGDS策略相对安全、可行,较标准化镇静策略能更有效使ICU机械通气患者达到早期浅镇静目标。

ICU经口气管插管口腔护理实践指引的制订及临床应用

目的制订ICU经口气管插管口腔护理实践指引(以下简称"指引"),探讨其应用效果。方法通过查阅病历资料、访谈医护人员及检索文献等方法,归纳分析经口气管插管口腔护理实践中的常见问题,并依据文献指南、医院内感染制度及临床实践需求制订"指引"。2014年1-10月,便利抽取浙江大学医学院附属第一医院综合ICU两个护理单元的127例经口气管插管患者为研究对象,其中单号楼层为对照组,采用常规口腔护理方法;双号楼层为观察组,在对照组基础上应用"指引"进行口腔护理。比较两组患者第1、3、5天当日首次口腔护理前的Beck口腔评分(Beck oral assessment scale,BOAS)及呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的发生率。结果观察组患者第3、5天当日首次口腔护理前的BOAS评分及VAP的发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论经口气管插管口腔护理实践指引有较好的临床指导作用,值得推广应用。

早期运动疗法在ICU机械通气患者中的应用

目的:探讨早期运动疗法在ICU机械通气患者中的应用效果。方法:按入科时间顺序将2012年3～9月ICU收治的86例机械通气患者分成对照组和干预组各43例。对照组实施常规呼吸道管理,干预组在对照组基础上开展早期运动疗法。比较两组患者呼吸机相关性肺炎发生率、谵妄发生率、机械通气时间、ICU治疗时间。结果:观察组呼吸机相关性肺炎发生率、谵妄发生率低于对照组(P<0.05),机械通气时间、ICU住院日少于对照组(P<0.05)。结论:ICU机械通气患者介入早期运动疗法能取得较好的临床疗效,值得临床维护。

《ICU导管相关性尿路感染预防控制质量查检单》的设计及应用

目的:通过设计《ICU导管相关性尿路感染预防控制质量查检单》(简称查检单),可以更好的在临床操作用进行质量查检,提高护理质量,最终使患者安全得以保障。方法2013年4月~6月,对ICU中的导尿管置管患者的导管相关性尿路感染(Catheter Associated Urinary Tract Infection,CAUTI)预防控制措施进行每日查检,观察导尿管的使用率及CAUTI的发生率。结果导尿管使用率较干预前下降,差异有统计学意义(P<0.05),CAUTI发生率下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论将查检单应用于ICU患者的CAUTI预防控制的质量管理中,有助于降低CAUTI的发生率。

1例胆汁淤积型肝损伤患者合并肺孢子虫病的护理

总结1例胆汁淤积型肝损伤患者合并肺孢子虫病的护理体会。根据患者的活动情况预给氧,达到合理的氧合管理;持续经鼻高流量吸氧治疗疾病造成的呼吸衰竭,降低插管率;积极处理并发症、电解质紊乱及皮肤瘙痒;根据患者耐受程度给予康复指导。治疗过程中重视护患关系,侧重心理护理。最后该例患者被成功救治。

替加环素治疗多重或泛耐药鲍曼不动杆菌引起的重症肺炎的疗效评价

目的探讨替加环素治疗多重或泛耐药鲍曼不动杆菌引起的重症医院获得性肺炎的临床疗效。方法用回顾性分析的方法,对2011年11月至2014年8月浙江大学医学院附属第一医院各重症监护病房(ICU)中因多重或泛耐药鲍曼不动杆菌引起的重症医院获得性肺炎的160例患者的资料进行分析,其中77例患者使用替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦治疗(A组),83例患者单独使用头孢哌酮/舒巴坦治疗(B组),其使用均超过3d,观察及比较2组间临床特征、临床有效率、微生物清除率、28d病死率、住院时间、脱机成功率、不良反应、治疗前后白细胞计数(WBC)与C-反应蛋白(CRP)。结果在临床有效率及脱机成功率A组较B组明显升高(临床有效率:66.23%比50.60%,P=0.045;脱机成功率:62.33%比45.78%,P=0.036),28d病死率明显降低(22.08%比38.55%,P=0.024),而在微生物清除率、不良反应、住院时间、ICU住院时间2组无统计学差异。主要炎症指标A组WBC、CRP与B组CRP治疗后有显著降低(均P<0.05),且A组CRP下降更为明显(P<0.05)。结论针对多重或泛耐药鲍曼不动杆菌引起的重症医院获得性肺炎,替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦具有较好的临床疗效,是一种值得推广的抗菌方案。

乌司他丁对重症脓毒症患者炎性反应的影响及疗效评价

目的研究乌司他丁(ulinastatin,UTI)对重症脓毒症患者炎性反应的影响和疗效评价。方法重症脓毒症患者63例,随机分成对照组(Ⅰ组,n=21),UTI 1万U.kg-1.d-1组(Ⅱ组,n=21),UTI 2万U.kg-1.d-1组(Ⅲ组,n=21)。治疗前及治疗后120 h分别采外周血检测TNF-α、IL-1β、IL-10、MDA和SOD水平并进行APACHEⅡ评分。记录28 d病死率。结果治疗前三组患者外周血上述指标水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后120 h,与对照组比较,乌司他丁Ⅱ、Ⅲ组外周血TNF-α、MDA水平、APACHEⅡ评分和28 d病死率下降,差异有统计学意义(P<0.05),乌司他丁Ⅱ、Ⅲ组外周血IL-10、SOD水平上升,差异有统计学意义(P<0.05);与Ⅱ组比较,Ⅲ组外周血TNF-α、MDA水平下降有统计学意义(P<0.05),Ⅲ组外周血IL-10水平上升,差异有统计学意义(P<0.05)。结论乌司他丁能减轻重症脓毒症患者的炎症反应,降低28d病死率。其中UTI 2万U.kg-1.d-1组抑制炎性反应的效果优于UTI 1万U.kg-1.d-1组。

脓毒症患者肠道黏膜通透性的临床研究

目的探讨脓毒症患者肠道黏膜通透性的变化。方法前瞻、随机抽取符合入选条件的脓毒症患者和健康志愿者各20例。入选的患者和健康志愿者均给予口服含乳果糖10g、甘露醇5g的测试液,用高效液相色谱仪示差折光检测器测定6h后尿中乳果糖和甘露醇水平,计算出它们的比值(L/M);留取尿液的同时抽取血液标本测定血浆D-乳酸和血清前降钙素(PCT)水平。观察并对比脓毒症患者和健康志愿者以上指标,并对尿L/M比值、血浆D-乳酸和PCT进行相关分析。结果脓毒症患者的尿L/M比值、血浆D-乳酸和PCT水平较健康志愿者明显偏高(P<0.001);而脓毒症患者的尿L/M比值、血浆D-乳酸和PCT呈正相关(P<0.01或P<0.001)。结论脓毒症患者的肠道黏膜通透性明显增加,肠道黏膜通透性的增高程度与脓毒症的严重程度有密切关系。

ICU医院感染控制质量查检单的设计及应用

目的通过设计ICU医院感染控制质量查检单(简称查检单),指导医护人员在临床实践中进行质量查检,以提高监护质量,保证患者安全。方法 2012年4～6月,将查检单应用于ICU的危重患者,对重症患者的医院感染预防控制措施进行每日查检,观察中心静脉导管、呼吸机插管及留置导尿管的导管使用率及每千导管日感染率。结果使用查检单干预后,中心静脉导管使用率、呼吸机插管及留置导尿管使用率下降,与干预前比较,差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。呼吸机插管及中心静脉导管每千导管日感染率下降,与干预前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。留置导尿管每千导管日感染率与干预前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论应用ICU医院感染控制查检单,有助于提高ICU的医院感染控制质量。

大剂量盐酸氨溴索对大鼠内毒素性肺损伤保护作用的实验研究

目的观察大剂量盐酸氨溴索(ambroxol,AMB)对内毒素(LPS)诱导的大鼠急性肺损伤时炎症介质的影响,探讨其对肺脏的保护机制。方法健康雄性SD大鼠随机分成A、B、C、D组,各组分别设立1、2、4 h三个亚组。A组为对照组,B组经腹腔注射AMB,C组经腹腔注射LPS,D组在腹腔注射LPS前1 h经腹腔注射AMB。在到达各时间点后,作肺泡灌洗。测定肺泡灌洗液(BALF)中的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)与巨噬细胞炎性蛋白-2(M IP-2)。并测定BALF中的乳酸脱氢酶(LDH)与总蛋白量。结果BALF中的LDH和总蛋白量,以及TNF-α、IL-1β与M IP-2等在A组和B组中的差异均无统计学意义(P>0.05),各相同时间点之间差异也无统计学意义(P>0.05);C、D组与A、B组比较各项指标均明显升高(P<0.05),其中以C组升高最明显(P<0.05),D组在各相同时间点均低于C组(P<0.05)。C、D组的LDH与TNF-α在2 h时达到峰值,而总蛋白量、IL-1β、M IP-2在4 h时达到峰值。结论大剂量AMB可降低炎症介质水平,对肺脏具有保护作用。

重症脓毒症患者血清脂多糖结合蛋白及其受体变化的临床研究

目的观察重症脓毒症患者血清脂多糖结合蛋白(LBP)及其受体CD 14(CD 14)的变化,探讨两者与重症脓毒症严重程度及预后的关系。方法采用酶联免疫吸附法(EL ISA)测定41例重症脓毒症患者发病后不同时间血清LBP和可溶性CD 14(sCD 14)浓度以及发病后24 h内血清前降钙素(PCT)和内毒素(LPS)浓度,并且进行相关性分析。结果重症脓毒症患者发病后各时间点血清LBP和sCD 14水平较正常对照均显著升高(P均<0.01);死亡组患者各时间点血清LBP水平与存活组间差异均无显著性(P均>0.05),而sCD 14则均较存活组显著升高(P均<0.05)。血清LBP水平与PCT、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)无显著相关性,与LPS呈显著正相关;而sCD 14与PCT、APACHEⅡ评分呈显著正相关,与LPS无显著相关性。结论重症脓毒症患者血清LBP和sCD 14浓度均显著升高,LBP仅反映机体急性炎症反应,而不能作为判断疾病严重程度及预后的指标;而sCD 14升高程度可提示预后,在一定程度上反映脓毒症的严重程度。

呼吸机相关性肺炎细菌学耐药性调查

目的 为防治呼吸机相关性肺炎 (VAP)提供科学依据。方法 对VAP的病原菌及耐药性进行多中心、较大规模的调查研究 ,分析 15 4例VAP的临床资料及呼吸道分泌物细菌培养的结果。结果 VAP的发生率为 36 5 % ,老年患者占6 1% ,晚发性发病占 73 38% ;病原菌以G-菌为主 ,占菌株总数的 77 93% ;铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、黄杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、金黄色葡萄球菌是VAP的主要致病菌 ;大多数G-菌对常用的抗菌药物已表现出较高的耐药率。结论 对机械通气患者应进行全面预防、加强监护、严密动态检测病原菌、合理使用抗生素 ,才能有效控制VAP。

液体复苏对严重脓毒症脓毒性休克患者全身氧代谢与组织灌注的影响

目的评价以中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及混合静脉血氧饱和度（SmvO2）为终极目标的早期达标治疗这一液体复苏手段对严重脓毒症或脓毒性休克患者的全身氧代谢与组织灌注的影响。方法通过液体复苏使20例严重脓毒症或脓毒性休克患者达到CVP8—12mmHg（机械通气者CVP12—15mmHg），65mmHg＜MAP＜90mmHg；SmvO2＞70％，测定液体复苏前后的全身氧代谢、组织灌注的变化。结果液体复苏后，全身氧代谢指标：氧输送（DO2）有明显增加（P＜0．01），氧摄取率（O2ex）显著下降（P〈0．05），而氧耗（vO2）变化不明显（P＞0．05）；液体复苏前vO2与DO2有显著正相关性（r=0．32，P＜0．01），液体复苏后Vq与002仍存在显著正相关性（r=0．38，P＜0．01）。组织灌注指标：胃黏膜动脉血二氧化碳分压差（Pg—ac02）复苏后明显下降（P＜0．01）；存活组Pg—acO2液体复苏后有明显下降（P＜0．01）；死亡组虽然Pg—aCO2液体复苏后也有不同程度下降，但复苏前后比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论早期迭标治疗能达到提高严重脓毒症或脓毒性休克患者氧输送之目的，但能否改善全身氧代谢本研究无法定论；早期达标治疗能改善组织灌注；为提高脓毒症患者的预后，必须早诊断、早干预。

一氧化氮与感染性休克关系的实验和临床研究进展

A lot of progresses in understanding of the production and effects of NO have been made in recent years. Large number of studies showed that NO play an important role in the pathogenesis of septic shock. Some other investigators reported that NOS inhibitors could have the potential therapeutic value in septic shock treatment.

前列腺素E_1对脂多糖诱导的大鼠急性肺损伤的拮抗作用

目的:建立急性肺损伤(ALI)大鼠模型,初步探讨lipo-PGE1对ALI的拮抗作用机制。方法:将雄性SD健康大鼠45只随机分成3组,A:对照组;B:LPS模型组;C:lipo-PGE1+LPS治疗组,各组分1、2和4 h3个时点各5只观察肺组织变化,计数肺泡灌洗液(BALF)细胞数和分类,ELISA法测血清细胞因子IL-1β、TNF-α、IL-12、IL-10的浓度。结果:模型组肺组织肉眼观体积增大,肺表面色泽暗红,可见包膜下点状、片状出血,充血、水肿明显,BALF中白细胞总数及中性粒细胞百分比及血清中IL-1β、TNF-α和IL-10浓度明显高于正常对照组;治疗组临床表现及肉眼观肺组织充血出血情况明显轻于模型组,BALF白细胞总数及中性粒细胞百分比和血清IL-1β、TNF-α浓度显著低于模型组,IL-10浓度明显高于模型组。结论:前列腺素E1可以通过降低肺血管的通透性,减少中性粒细胞渗出,同时下调炎症因子的表达来拮抗LPS诱导的急性肺损伤。

老年MODS患者细胞因子的变化及临床意义

目的 探讨肿瘤坏死因子α(TNF -α)、白细胞介素- 1β(IL - 1β)、白细胞介素- 6 (IL - 6 )、白细胞介素- 10 (IL- 10 )在老年多脏器功能障碍综合征(MODS)患者中的病理生理作用及其临床意义。方法 采用放射免疫法检测80例老年MODS患者的血清TNF -α、IL - 1β、IL - 6、IL - 10的动态变化。结果 老年MODS组的血清TNF -α、IL - 1β、IL - 6、IL - 10浓度较正常对照组明显升高(P <0 . 0 1) ,TNF -α、IL - 1β、IL - 6升高的峰值较IL - 10早,死亡组血清IL - 10浓度较存活组明显升高(P <0 . 0 1)。结论 细胞因子TNF -α、IL - 1β、IL - 6、IL - 10的异常释放参与了老年MODS的病理生理过程,选择不同时机以纠正细胞因子的失衡可能是今后的救治方向。

前列腺素E1预处理拮抗出血性休克复苏后大鼠急性肺损伤

目的:建立出血性休克复苏后急性肺损伤模型,探讨lipo-PGE1对急性肺损伤拮抗作用机制。方法:雄性SD健康大鼠32只随机分成4组,A:正常对照组;B:手术对照组;C:出血性休克复苏模型组;D:lipo-PGE1+出血性休克复苏治疗组。各组分别于复苏后6h时点用Northen blotting法检测肺组织TNF-α mRNA和iNOS mRNA的表达,光镜下观察组织的形态学改变。结果:模型组肺组织TNF-αmRNA和iNOS mRNA的表达明显高于正常对照组及手术对照组(P<0.05);光镜下肺组织出现明显水肿、变性、白细胞浸润、出血等。治疗组肺组织TNF-α mRNA和iNOS mRNA的表达明显低于模型组(P<0.05),光镜下肺组织充血水肿等改变也显著轻于模型组。正常对照组和手术对照组间TNF-α mRNA和iNOS mRNA的表达及肺组织形态学改变无显著差异。结论:肺组织TNF-α mRNA和iNOS mRNA过度表达可能是出血性休克复苏后肺损伤发生的机制之一,前列腺素E1预处理可以在基因水平下调TNF-α和iNOS等炎症因子的表达来减轻出血性休克复苏后大鼠急性肺损伤。