浙江省综合性医院急诊预检分诊现况的调查研究

目的调查浙江省综合医院急诊科预检分诊实施现状与差异,为进一步提高医院急诊预检分诊质量提供依据。方法采用整群抽样法对浙江省193所二级以上医院急诊预检分诊情况进行问卷调查,调查内容包括急诊科基本情况、急诊预检分诊实施现状及预检分诊人员培训需求等,由急诊科主任或护士长进行填写,浙江省及各地市级急诊质控中心协助落实调查表的发放、回收、校对,调查时间为2022年10月24日-12月6日。结果最终纳入161所医院,其中7所未设立预检分诊,均为二级医院。154所设立预检分诊,包括三级甲等医院48所、三级乙等医院39所、二级甲等医院47所、二级乙等医院20所。不同等级医院在医院总床位数、抢救室床位数、急诊年就诊人数和危重患者人数、预检分诊设置、人员培训考核、质量控制方面差异均有统计学意义(P<0.05)。85.1%的急诊预检分诊24 h开放,94.2%由急诊护士单独进行预检分诊工作,93.5%采用浙江省急诊预检分诊标准2018年版(四级),50.0%使用专用软件设备进行院前院内联动,78.6%采用专用电子预检分诊系统进行登记,87.7%要求预检人员有急诊相关工作经验,76.6%进行统一规范的岗前培训,55.8%进行规范的岗位考核,99.4%的医院希望全省急诊预检分诊统一标准,同质化培训需求高达100%。72.1%对急诊预检分诊进行质量控制,44.8%采取分级叫号就诊,29.9%急诊预诊和医生接诊时间有监测预警。不同等级患者预检分诊评估内容各异。结论浙江省综合医院急诊预检分诊标准和培训需求相对统一,信息化程度高,但缺乏完善的准入标准、培训考核及评价体系,二级医院急诊预检分诊设置参差不齐。今后应不断完善预检分诊制度,提高基层单位急诊服务能力。

综合性医院急诊抢救患者构成和分流的状况分析

目的调查一家综合性三甲医院急诊抢救患者的数量、科室构成和分流去向，为进一步改善医院急诊医疗服务质量的决策提供依据。方法使用自主开发的急诊预检分诊登记数据库，回顾性调查分析一家综合性三甲医院2010年全年急诊抢救患者的相关信息，包括抢救患者数、急诊室滞留时间、科室构成、分流去向和抢救床利用情况。结果①医院全年急诊抢救患者7966例，占急诊总数的10．1％。急诊抢救室床位利用率为（90．1±9．1）％，单床周转（1．2±0．1）次／d，患者在抢救室的滞留时间为（18±44）h。②急诊抢救患者数前四位的科室依次为神经外科、急诊内科、神经内科和急诊科，占抢救总数的79．1％。③抢救患者直接住院4983例（62．6％），急诊手术后住院1263例（15．9％），好转直接出院545例（6．8％），死亡91例（1．1％），自动出院1084例（13．6％）。各科抢救患者的去向存在差异。结论该家三甲医院急诊抢救患者的比例比较高，抢救室工作处于高负荷状态；抢救患者主要集中在四个科室，且大部分患者需要收住院。医院有必要根据急诊抢救室的工作状况，相应地优化医疗资源的配置和改善服务流程。

综合性三甲医院急诊室抢救患者滞留状况的研究

目的调查某家综合性三甲医院抢救患者在急诊室的滞留状况,为进一步加快急诊抢救患者的分流,提高急诊服务质量提供依据。方法使用急诊预检分诊数据库,回顾性调查分析某综合性三甲医院2010年全年急诊室抢救患者的相关信息,包括不同月份、不同科室、不同去向抢救患者的滞留时间及可能的原因。结果①该院全年7966例抢救患者在急诊室滞留的时间为0.5～2998 h,中位数10 h(四分位数3～23 h);②不同月份抢救患者的滞留时间比较差异有统计学意义(χ2=22.869,P=0.018),其中2月份最短,5月份最长;③患者对急诊抢救室床位占用时间最长的4个科室依次为急诊内科、神经外科、神经内科和急诊科,合计达91.8%的总床位占用时间。患者在急诊抢救室滞留时间最长的4位科室依次为急诊内科、神经内科、神经外科和胸外科;④不同去向的抢救患者滞留时间比较差异有统计学意义(χ2=731.471,P<0.0001),其中以直接住院和自动出院患者的滞留时间最长;⑤滞留时间24 h以上的抢救患者中,83.4%与相应的专科病房无床有关。结论该家医院急诊室抢救患者的滞留状况比较严重,其中急诊内科、神经内科、神经外科3个科室尤为严重,主要与相应专科的病房床位供应不足有关,医院有必要采取相应的对策。

浙江省急诊科开展体外膜肺氧合技术情况的调查研究

目的调查浙江省县区级及以上的综合性医院急诊科开展体外膜肺氧合(ECMO)技术的情况。方法采用横断面调查性研究,由浙江省急诊医学质量控制中心发起,组织专家制定调查表,纳入浙江省县区级第一人民医院及以上的综合性公立医院,调查内容包含医院的概况、ECMO配置情况、全院及急诊科ECMO开展情况,以及在开展ECMO时遇到的困难及对质控、培训的态度和要求。通过省、地市、县区三级急诊质控网络落实调查表的发放与回收、核对。结果(1)最终纳入全省11个地市的114家医院,占目标医院总数的94.2%;54家医院(47.4%)开展ECMO,其中34家(29.8%)能独立开展;25家医院的急诊科(21.9%)开展ECMO,其中17家(14.9%)能独立开展。(2)2019年全省急诊科开展128例ECMO(占全省总数669例的19.1%),其中省级医院为53例(占41.4%),其次为台州市(30例,23.4%)、嘉兴市(12例,9.4%)。静脉-静脉体外膜肺氧合(V-V ECMO)26例(20.3%),静脉-动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)102例(79.7%),含体外心肺复苏(ECPR)65例(50.8%),V-A ECMO及ECPR的比例高于全省(79.7%vs.68.5%,P=0.011;50.8%vs.19.1%,P<0.05)。(3)急诊科开展ECMO的成功撤机率为51.6%,患者存活率为38.3%,与2020年世界总体的ECMO标化撤机率(51.5%,P=1.000)、患者存活率(39.4%,P=0.898)差异无统计学意义(P>0.05)。(4)93.8%和95.5%的调查对象认为ECMO对医院、学科发展和危重患者救治的作用大或很大;83.9%和83.0%的医院对ECMO的培训、质控有需求。结论ECMO技术在浙江省县区级及以上医院的急诊科有一定的开展,但地区间的差异较大;ECMO在急诊主要用于循环支持和心肺复苏(CPR);需要进一步加强急诊ECMO的培训与质控。

医联体-医共体贯通中构建分级医学教育体系

提升基层医疗服务能力,一个重要的路径是将医学教育发展融入到医疗服务能力提升的整体框架中,构建一个与分级诊疗体系相适应的分级医学教育体系,来协同推进医学教育、人才培养和学科建设。医联体-医共体融合贯通中的分级医学教育体系建设框架,可概括为"12345"方案:"1"是构建一个与分级诊疗体系相适应的分级医学教育体系;"2"是面向基层医学人才培养和基层医疗能力提升这两个需求;"3"是推进医学教育、人才培养和学科建设三方面协同发展;"4"是通过推进医学教育管理和信息融合、医学教育平台融合、人才培养融合和学科建设融合这四个融合来构建分级医学教育体系;"5"是构建省、市、县、乡和村五级结构的分级医学教育体系。

“干教融合”模式在急诊科住院医师规范化培训中的应用

本文介绍了一种针对住院医师的新型教学模式,称之为“干教融合”的教学模式,即在工作场所,基于临床活动,有机融入更多的教学活动,并通过这些评估住院医师能力,促进其岗位胜任力的提高。这种模式中的教学活动因为需要与临床活动紧密结合,笔者将传统教学活动做了改进,设计了一些有特色的教学活动,包括“大交班教学”“病历互评教学”“序贯式预查房”等。住院医师在这些活动中的表现以及展现出来的能力通过360度评价以及“成长档案”的方式记录和持续追踪,这种模式涵盖临床带教中的教、学、评价等关键要素。笔者在急诊科住院医师规范化培训中将这种教学模式进行了初步实践,取得了一定的应用经验。并经初步调研,在增强培训效果上获得了住院医师的认可,值得进一步深入实践和研究。

复苏中心:医院高质量发展的有效途径

2018年我国正式提出“复苏中心”建设概念,其是医疗机构针对心脏骤停患者建立的专门体系,涵盖从心脏骤停预防到急救、监护、治疗、康复的全过程,通过整合各种医疗资源并优化系统流程,为患者提供高质量的救治服务,争取最佳复苏结局。复苏中心建设是社会对高质量急诊医疗服务的必然需求,是医院推动多学科尤其是急诊学科发展的重要举措,亦是医院提升管理能力的重要抓手。复苏中心将在传统急救医疗体系基础上进行深化和提升,针对最紧急的急救状况探索更高质量的救治模式和流程。复苏中心建设首先需要急诊学界达成共识并积极发声,同时在卫生行政部门的支持下,从区域试点逐步向全国范围推广。

整合虚拟现实技术实景工作坊在急诊专科护士骨髓腔输液培训中的应用

目的探讨整合虚拟现实(VR)技术实景工作坊在急诊专科护士骨髓腔输液培训中的应用效果。方法选取2021年9月我院急诊专科基地24名专科护士为研究对象,采用整合VR技术实景工作坊进行骨髓腔输液培训,培训前、后进行理论考核,培训后对操作考核合格率进行比较,对培训效果的评价采用中文版Jeffries模拟教学设计量表。结果采用整合VR技术实景工作坊培训后,骨髓腔输液理论考核得分由(67.08±6.91)分提高至(93.33±4.82)分,差异具有统计学意义(P<0.05);操作考试成绩为(96.25±1.19)分,合格率为100%;在培训后,对24名急诊专科护士进行中文版Jeffries模拟教学设计量表5个维度评价,量表项目的同意率达91.7%~100%。结论整合VR技术实景工作坊作为一种新的培训方式可以运用到急诊护理非常规操作的临床培训中,弥补传统培训的不足,提高培训质量和效率。

积极推进复苏中心建设，加速急诊医学科发展

心脏骤停是临床上最危急的情况，如果能够立即进行有效的复苏，患者可以获得较好的恢复。目前世界上院外心脏骤停（out-of-hospitalcardiacarrest，OHCA）患者的总体预后不佳。

严重腹部挤压伤患者急诊行复苏性主动脉球囊阻断联合剖腹探查的护理

总结1例创伤失血性休克患者在复苏性主动脉球囊阻断下创伤复苏单元内行剖腹探查的急救护理体会。针对创伤失血性休克患者的生命体征无法维持、病情进展迅速、需缩短术前准备时间、减少转运风险等问题,在急诊创伤复苏单元内,采取复苏性主动脉球囊阻断下行剖腹探查术。经对症治疗护理后,患者生命体征趋于平稳,转监护室进一步治疗15 d后转当地医院康复治疗。出院后随访3个月,患者恢复良好。

急诊科建筑布局的现状与展望

急诊科是医院接收和处理各种急危重症患者的重要窗口,其建筑布局设计应该以更好地满足所承担的功能为关键衡量标准,但针对该主题的研究报道较少。本文综述了国内外有关急诊科建筑布局设计的现状,以及新冠疫情对急诊布局的启示,并对未来急诊建筑布局进行了展望。

目标体温管理对体外心肺复苏患者神经功能结局和出院生存率影响的系统评价

目的系统评价目标体温管理对体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)患者神经功能结局和出院生存率的影响。方法计算机检索PubMed、Cochrane Library、Elsevier、Web of Science、Ovid、中国知网、万方、SinoMed、中华医学期刊全文数据库中关于目标体温管理对ECPR患者结局指标影响的文献,检索时限均从建库至2023年6月1日。严格按照纳入排除标准进行筛选,提取资料,评价文献质量,采用RevMan 5.3软件对纳入研究进行Meta分析。结果共纳入8篇研究,包括3687例ECPR患者。与非目标体温管理组比较,目标体温管理未能显著改善患者神经功能结局(OR=1.37,95%CI 0.89~2.13,P=0.16)和出院生存率(OR=0.98,95%CI 0.82~1.15,P=0.77),且两组出血、下肢缺血、肾损伤和感染等ECMO相关并发症发生率差异无统计学意义(OR=1.24,95%CI 0.91~1.68,P=0.17)。结论目标体温管理对ECPR患者的神经结局和出院生存率无显著改善作用,但不会加重ECMO相关并发症的发生。

急诊医师应用超声对多发伤合并血胸的快速诊断

目的探讨急诊医师应用床旁超声快速诊断多发伤合并血胸的临床价值。方法回顾性分析2008-01-2008-12浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科收治的65例严重多发伤患者，全部患者均由受过培训的急诊科医师进行床边胸部B超检查，并以随后进行的胸部CT或胸腔穿刺、手术探查结果作为金标准，与X线胸片和超声科医生检查结果相比较，进行敏感性、特异性及时间优越性分析。结果本组65例病例，其中32例阳性、30例阴性、无假阳性、3例假阴性，急诊医生行床旁超声检查对多发伤合并血胸的诊断较胸片更接近于金标准，差异无统计学意义（P〉0．05）；得出初步诊断的时间明显短于胸片、CT和超声科医生的检查，差异均有统计学意义（P〈0．01）。结论由受过培训的急诊医生完成超声检查对多发伤合并血胸的诊断具有更好的敏感性与特异性，对严重多发伤患者的早期分类诊断和治疗具有重要临床价值，且简单、快速，容易掌握，急诊科值得推广。

急诊室过度拥挤的现状与对策

急诊室过度拥挤是近二十年全球医院普遍面临的难题，其核心问题是急诊患者不合理地滞留于急诊室。医院床位长期利用率高，床位不足是关键原因。此外，急诊就诊量的增加，急诊室内检查量增多等也是重要原因。患者在急诊室内的滞留时间延长，预后将变差。缓解过度拥挤的对策主要集中在合理利用现有的医疗资源，适当增加医院床位，调整住院患者的出院模式等方面。但直到目前为止，仍然没有有效的缓解措施。急诊室过度拥挤问题还需进一步的研究。

超声引导下静脉血液标本采集流程在急诊创伤性休克患者中的应用研究

目的探讨超声引导下静脉血液标本采集流程在急诊创伤性休克患者中的应用效果。方法选取2020年9月—2021年12月杭州市某三级甲等医院急诊抢救室的创伤性休克患者为研究对象,将流程应用后(2021年5月—12月)的患者纳入试验组,流程应用前(2020年9月—2021年4月)的患者纳入对照组。试验组共56例以超声引导下静脉血液标本采集流程进行静脉采血,对照组共52例以超声引导下静脉血液标本无采集流程进行静脉采血,比较两组静脉血液标本采集首次穿刺成功率、穿刺用时、血常规及ABO血型标本送出时间、急诊室滞留时间、并发症发生率、标本溶血率及患者舒适度的差异。结果﹑试验组较对照组穿刺用时、血常规及ABO血型标本送出时间均明显降低,急诊室滞留时间明显缩短,且首次穿刺成功率明显提高,差异均具有统计学意义(P<0.05);试验组皮下血肿发生率及标本溶血率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);试验组患者舒适状况量表总分高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论应用超声引导下静脉血液标本采集流程,可有效指导急诊创伤性休克患者的临床采血,降低并发症及溶血率的发生率,增加患者的舒适度。

CVVH和CVVHDF对脓毒症并发急性肾损伤患者不同溶质清除能力的影响

目的探讨持续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)和持续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)对脓毒症并发急性肾损伤(AKI)患者不同溶质清除能力的影响。方法回顾性分析2021年4月至2022年4月该院重症监护室收治的69例进行持续性肾脏替代治疗(CRRT)的脓毒症并发AKI患者的临床资料。根据不同滤过方式分为CVVH组(35例)和CVVHDF组(34例)。统计所有患者的预后情况,比较两组患者的临床资料、治疗前后的实验室指标及不同溶质的清除率。结果治疗30 d后,CVVH组7例患者死于脓毒症引起的多器官功能衰竭,2例患者死于心力衰竭,4例患者需继续进行CRRT,3例患者肾功能部分恢复。CVVHDF组6例患者死于脓毒症引起的多器官功能衰竭,3例患者死于心力衰竭,3例患者需继续进行CRRT,4例患者肾功能部分恢复。其余患者肾功能完全恢复并转回普通病房。CVVH组超滤速度、输注泵流速均快于CVVHDF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组治疗前后预估肾小球滤过率、白细胞计数、C反应蛋白、肌酐、血尿素氮水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。CVVH组肌酐清除率低于CVVHDF组,白细胞介素(IL)-8、IL-6清除率均高于CVVHDF组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论CVVHDF对肌酐的清除能力强于CVVH,而对IL-8、IL-6的清除能力弱于CVVH。

多发伤患者急诊抢救室滞留的状况和影响因素

目的 了解多发伤患者急诊抢救室滞留的状况和影响因素,为进一步提高创伤救治效果提供依据.方法 回顾性调查一家大学附属的三级甲等综合性医院2010年经急诊抢救室收住院的多发伤患者的信息,包括一般资料和病情信息等.描述总体和亚组患者的滞留状况,采用多因素Cox回归法分析影响滞留时间的主要因素.结果 1)全年共有1046例多发伤患者被收住院,平均年龄49±16岁,男性占74.5％.2)1 046例患者的ISS值中位数为25.0(20.0～34.0,四分位数,下同),滞留时间的中位数为4.4 h(2.8～14.0h).其中545例收住ICU,501例收住普通病房.183例为急诊手术后住院,863例直接收住院.3)多因素分析提示,影响1046例住院的多发伤患者抢救室滞留最主要的原因是病房无空床(包括ICU和普通病房床位,OR分别为28.57和37.04,95％CI分别为17.24～47.62和20.41～66.67,均P＜0.001);白天就诊和需要急诊手术的患者滞留时间较短(OR分别为0.76和0.54,95％CI分别为0.65～0.89和0.44～0.66,P=0.001和＜0.001).4)进一步的亚组回归分析提示,病房无空床主要影响非急诊手术的多发伤患者(ICU和普通病房床位,OR分别为28.99和36.76,95％CI分别为17.30～50和20～67.57,均P＜0.001).结论 该家医院多发伤患者从急诊抢救室的分流基本通畅,等待病房床位是最主要的影响因素,医院可采取针对性措施以进一步加快伤员分流.

急诊科结构化护理团队对体外心肺复苏患者急救效果的影响

目的探讨急诊科结构化护理团队对体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR)患者急救效果的影响。方法将我院急诊科56名护士分为7个结构化团队,完成急诊科结构化护理团队培训和考核。回顾性分析2018年8月—2019年12月我院急诊科实施结构化护理团队以来收治的12例ECPR患者的临床资料,包括一般资料、患者诊断、物资准备时间、管路预充时间、患者心搏骤停至体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)建立时间、ECMO支持时间、是否撤机以及患者预后等。结果急诊科结构化护理团队实施以后,患者心搏骤停至ECMO建立时间由1.5 h缩短至最快24 min完成;急诊滞留时间由4.5 h缩短至1.5 h。结论急诊科结构化护理团队能够减少患者心搏骤停至ECMO建立时间,缩短患者急诊科滞留时间。

急诊创伤高级实践护士核心能力评价指标体系的构建研究

目的构建急诊创伤高级实践护士核心能力评价指标体系,为临床急诊创伤高级实践护士的培养和评价提供参考依据。方法通过参考国内外文献及研究小组讨论拟订急诊创伤高级实践护士核心能力评价指标初稿,2021年3月—5月采用德尔菲法对18名专家进行2轮咨询,完成指标筛选与修改、层次分析法确定指标权重。结果最终形成的急诊创伤高级实践护士核心能力评价指标体系包括4项一级指标(临床护理实践能力、创伤护理非技术能力、质量持续评价能力、专业发展能力)、14项二级指标、42项三级指标。2轮专家咨询的权威系数均为0.914,有效应答率均为100%,第2轮咨询的一、二、三级指标肯德尔和谐系数分别为0.056、0.187、0.216(均P<0.001)。结论该研究构建的急诊创伤高级实践护士核心能力评价指标科学合理、内容全面、针对性强,可为临床急诊创伤高级实践护士的培养与评价提供参考。

岗位胜任力为导向的教学法在急诊教学中的应用

目的概括总结急诊专业住培教学过程中应用以岗位胜任力为导向的打擂式教学法的实践体会。方法选取2015—2017年结业的住院医师40名,进行岗位胜任力的问卷调查,包括职业道德与素养的能力、专业知识与技能的能力、患者管理与决策的能力、沟通合作的能力、科研教学的能力、自我学习提升的能力等6大项目。其中每个项目又包含若干子项目,每个子项目用1~5分来分别代表差、比较差、一般、好、非常好5个程度,分别进行自我评价和科室评价。结果2015—2017年结业执业医师通过率均为100%。2015—2017年结业考核首次通过率分别为76.5%,81.3%,100%。各个住培单位对各个住院医师的岗位胜任力的整体评价良好,针对岗位胜任力的6大方面的调查评估中,在科研教学能力和自我学习提升的能力上自我评价的得分高于科室评价得分,历年结业住院医师的岗位胜任力科室评价得分差异无统计学意义(P>0.05)。结论基于岗位胜任力的打擂式教学模式取得了一定的成绩,获得了各住培单位对基地培养的住院医师的较高认可度。