上颈椎内固定技术的研究近况

上颈椎包括寰椎和枢椎，构成寰枢关节，作为颅颈部的过渡区，头端承载颅脑，尾端连接下颈椎,具有重要的生理活动功能，尤其是旋转运动，占整个颈椎旋转功能的5 0 % 左右。寰枢关节因创伤、肿瘤、先天性畸形和炎症等因素引起疾病，常伴随上颈髓、神经根及椎动脉受压所引起的症状和体征。治疗上往往以减压及重建其稳定性为主要目的，由于上颈椎解剖结构的复杂性和生理活动功能的重要性，一直是脊柱外科手术治疗的高难度、高风险领域。而随着上颈椎的基础研究不断深入，各种各样的内固定技术和内置物应用于临床以帮助重建上颈椎的稳定性，本文就上颈椎相关内固定技术的发展进程作一介绍。

上颈椎外科发展的基础——解剖学研究

上颈椎由于其内容物上承延髓下连脊髓、解剖关系复杂、个体变异性大等特殊性，一直以来都被视为内固定手术的高危区域，从而限制了上颈椎疾患外科治疗的开展。近几十年来，随着生物力学和解剖学研究的飞速发展，使得上颈椎内固定技术日臻完善。本文从解剖学角度对上颈椎后路内固定技术做一阐述，希望起到抛砖引玉的效果。

中医微创手法结合锁定钢板外置治疗胫骨骨折的疗效分析

目的:探究分析中医微创手法结合锁定钢板外置对于治疗胫骨骨折的疗效。方法:选取2013年1月—2016年1月医院收治的98例胫骨骨折患者作为研究对象,按随机数表法分为研究组和对照组,每组各49例。对照组患者进行锁定钢板外置治疗,研究组在对照组的基础上结合中医微创手法进行同时治疗。治疗后随访12个月,比较两组患者骨折愈合时间、并发症发生情况及发生率、疼痛视觉模拟量表(VAS)评分以及总有效率。结果:研究组患者骨折愈合时间为(14.66±5.37)周,对照组患者骨折愈合时间为(17.53±6.39)周,研究组患者骨折愈合时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);经过治疗,研究组有9例患者出现延期愈合、骨不连、钉道感染等并发症,并发症发生率为18.37%,对照组有17例患者出现延期愈合、骨不连、钉道感染等并发症,并发症发生率为34.96%,研究组的并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);对照组VAS评分为(5.37±1.62)分,研究组VAS评分为(2.25±1.31)分,研究组VAS评分明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);研究组治疗总有效率为91.84%,对照组治疗总有效率为81.63%,研究组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:中医微创手法结合锁定钢板外置治疗胫骨骨折具有显著效果,能有效缩短患者骨折愈合时间,减少并发症的发生并显著减轻患者疼痛感,值得广泛推广。

88例外伤性脊柱骨折患者的临床特征分析

目的分析外伤性脊柱骨折患者的临床资料,为进一步提高其防治水平提供理论依据。方法回顾分析88例外伤性脊柱患者的临床资料,研究其年龄、性别、致伤原因分布以及骨折部位以及ASIA分级情况。结果 88例外伤性脊柱骨折患者中,30~39岁和40~49岁年龄段居多,分别占25.00%和30.68%;摔伤和高空坠落伤为主要的致伤原因,分别占到47.73%和31.82%;外伤性脊柱骨折患者的脊柱骨折部位以胸腰段T1-L2发生骨折比例最高,占49.23%;术后脊髓功能分级E级患者比例较治疗前明显增多。结论外伤性脊柱骨折多发生于中青年,摔伤和高空坠落伤为主要的致伤原因,多见于胸腰段T1-L2,应结合其临床特点给予积极的预防和治疗。

股骨近端防旋髓内钉联合唑来膦酸治疗骨质疏松性转子间骨折的疗效观察

背景:股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是转子间骨折的有效治疗方法之一,但骨量较低的患者术后易产生螺旋刀片切出、髋内翻等并发症。目的:探究PFNA联合唑来膦酸治疗骨质疏松性转子间骨折的有效性和安全性。方法:2011年8月至2014年9月采用PFNA治疗200例骨质疏松性转子间骨折患者,依据抗骨质疏松手段的不同随机将患者分为治疗组和对照组,治疗组采用唑来膦酸进行抗骨质疏松症治疗;对照组采用传统抗骨质疏松症治疗。两组患者的一般资料具有可比性,记录两组患者住院时间、骨折愈合时间、术后1年髋部和椎体骨密度、髋关节功能评分(Harris评分)、髋关节功能优良率、髋部VAS评分、术后并发症等。结果:两组患者平均住院时间、骨折愈合时间、Harris评分、髋关节功能优良率、髋部VAS评分均无统计学差异(P>0.05)。治疗组术后1年腰椎骨密度和髋部骨密度明显高于对照组(P<0.05);治疗组术后并发症率为8%,明显低于对照组的19%(P<0.05)。结论:PFNA联合唑来膦酸能有效提高骨质疏松性转子间骨折患者的骨密度,降低术后并发症的发生率,安全性较高,值得临床推广。

股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折临床观察

目的:探讨PFNA治疗股骨转子间骨折疗效及对其隐性失血。方法:2012年1月至2015年1月采用PFNA治疗股骨转子间骨折患者49例,男41例,女8例;年龄65~91岁,平均79岁。骨折按改良Evens分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型12例,Ⅲ型36例;均为新鲜骨折。患者患髋疼痛、活动受限,患髋肿胀、皮下瘀血,外旋畸形,X线及CT检查提示均为完全骨折。49例患者采用闭合复位PFNA内固定手术治疗,3例患者因骨折粉碎,闭合复位不满意,予以有限切开复位后PFNA固定。结果:患者手术切口均为甲级愈合,无感染及内固定失效等并发症发生。49例患者获得随访,时间6~36个月,平均22个月。VAS疼痛评分术前的7.70±1.97,术后6个月1.00±0.26,较术前明显好转(t=2.68,P<0.01)。髋关节Harris评分由术前的8.70±4.19提高至术后6个月91.70±5.31,其中优34例,良7例,可7例,差1例。患者骨折愈合时间8~16周,平均12周。1例患者由于骨质疏松,骨折粉碎严重,同时伴有精神分裂症,依从性差,故出现股骨大转子移位,经保守治疗获得愈合。结论:股骨转子间骨折是老年人常见创伤类型,在缓解疼痛、恢复髋关节功能、提高病患生活质量上,PFNA取得了令人满意的效果,但其存在的隐性失血值得关注。

胸锁关节钩接骨板治疗急性不稳定性锁骨近端骨折

目的:探讨胸锁关节钩接骨板治疗急性锁骨近端骨折的临床疗效。方法:回顾性分析2016年6月至2019年6月收治的12例急性不稳定性锁骨近端骨折患者的临床资料,男8例,女4例;年龄46~63岁;车祸伤10例,高处坠落伤2例;均为多发伤患者;受伤至手术时间2~14 d。均选用国产胸锁关节钩接骨板手术治疗,手术用时40~115 min,术中出血量30~110 ml,随访时间10~36个月,骨折愈合时间8~18周。末次随访时采用肩关节功能评分(Rockwood评分)进行疗效评价。结果:12例均获随访,末次随访无明显疼痛,患肩Rockwood评分13~14分,健肩14~15分。结论:胸锁关节钩接骨板预弯型钢板固定贴服,悬梁设计保留胸锁关节活动度,手术安全简单,避免操作过程中损伤重要器官,预后良好,是治疗锁骨近端骨折的一种较为理想的固定方法。

双切口双钢板内固定对SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的修复效果及稳定性研究

目的评价双切口双钢板内固定对SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折(FTP)的修复效果及稳定性。方法SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP患者64例,随机分为对照组和观察组各32例,其中对照组予以切开复位内固定治疗,观察组采用双切口双钢板内固定治疗;比较2组的修复效果及稳定性。结果观察组住院天数、骨折愈合时间、开始负重时间、术后1年TPA和PSA均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组膝关节功能优良率(93.75%)高于对照组(71.87%),而畸形愈合率、膝关节不稳率、骨折不愈合率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论双切口双钢板内固定治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型FTP具有固定稳定性高、膝关节功能恢复率高、术后并发症少等优点。

经伤椎椎弓根打压植骨联合后路椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎单节段爆裂性骨折的临床研究

目的观察经伤椎椎弓根打压植骨联合后路椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎单节段爆裂性骨折的治疗效果。方法68例胸腰椎单节段爆裂性骨折患者中给予经伤椎椎弓根打压植骨联合后路椎弓根钉内固定系统治疗(观察组)和仅行后路椎弓根钉内固定系统治疗(对照组)各34例,分别于术前、术后一周、末次随访时比较两组伤椎前缘高度、后凸畸形角度(Cobb’s角)、矫正丢失情况、美国脊髓损伤协会(ASIA)分级以及腰痛情况。结果末次随访时,观察组的伤椎前缘高度高于对照组,Cobb’s角小于对照组,ASIA分级及患者腰痛整体情况优于对照组,术后畸形复发率及二次手术率低于对照组;差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论经伤椎椎弓根打压植骨与后路椎弓根钉内固定联合治疗胸腰椎爆裂性骨折临床较为安全,可改善伤椎的生物力学稳定性,降低术后畸形复发及再次手术风险。

一种新的基于CT图像的寰椎骨折分型方法及其应用

目的探讨一种新的基于寰椎骨折治疗前后CT影像特征的寰椎骨折分型方法在临床诊断与治疗中的意义。方法回顾性收集2015年1月至2020年12月于宁波市第六医院诊治的75例寰椎骨折患者,男44例、女31例,年龄(53.3±13.0)岁(范围27~81岁)。依据Landells分型,Ⅰ型12例、Ⅱ型13例、Ⅲ型33例,骨折位于解剖交界处难以分型9例,因受伤暴力多样化而无法套用Landells分型8例。根据CT图像中寰椎骨折线是否累及寰枢侧块关节面、是否累及双侧半环和骨折断端移位距离,初步建立新的寰椎骨折分型。随机选取5名脊柱外科医生,依据新的分型方法对75例患者的CT图像进行分型;于1个月后将75例寰椎骨折的影像学资料顺序打乱,再次进行分型,评估分型的可靠性和可重复性。结果新的寰椎骨折分型方法:首先根据骨折线是否累及寰枢侧块关节面分为三型,A型为骨折线未累及寰枢侧块关节面,B型为骨折线累及一侧寰枢侧块关节面且对侧半环完整,C型为骨折线累及一侧寰枢侧块关节面伴对侧半环任何部位骨折;再根据骨折断端间最大移位距离是否超过4 mm分为六个亚型,≤4 mm为1型,>4 mm为2型,即A1、A2、B1、B2、C1、C2。75例患者按新的寰椎骨折分型方法:A1型17例,A2型12例,B1型7例,B2型13例,C1型12例,C2型14例。5名医生对该分型的可信度和可重复性Kappa值分别为0.85和0.91,达到完全可信范围。末次随访时保守治疗患者均达到骨愈合;手术治疗者中4例骨折断端不愈合但寰枢椎间融合良好,其余患者均获得骨性愈合,且无内固定松动、断裂等并发症。结论基于寰椎骨折的CT影像特征提出新的寰椎骨折分型方法能够基本涵盖临床常见寰椎骨折病例,且一致性较好,对寰椎骨折的诊断与治疗有一定的临床指导意义。

3D打印导向模板辅助下椎弓根螺钉固定治疗不稳定寰椎骨折

目的探讨3D打印导向模板辅助下单纯后路寰椎椎弓根螺钉单节段固定治疗不稳定寰椎骨折的临床疗效。方法采用回顾性病例系列研究分析2012年9月-2015年5月应用3D打印导向模板辅助下椎弓根螺钉固定治疗的10例不稳定寰椎骨折患者临床资料，其中男7例，女3例；年龄23～75岁，平均52．6岁。患者均有不同程度的枕颈部疼痛、僵硬和颈部活动受限，均无神经损伤表现。术前均行颅骨牵引稳定骨折块。获取颈椎CT数据经三维重建后进行后路寰椎椎弓根螺钉最佳安全钉道的计算机辅助设计，并构建与寰椎后表面解剖结构三维互补的基板，组合形成导向模板。将术前规划钉道和术后螺钉进行配对拟合进行螺钉的准确性分析，通过观察螺钉在CT横断面和矢状面的位置来评估螺钉的安全性。记录手术时间、术中出血量、术前和术后3个月颈部视觉模拟评分（VAS）。随访观察临床疗效、骨折复位及稳定性、手术并发症等情况。结果共置入螺钉20枚，寰椎椎弓根螺钉最佳安全钉道和实际钉道的进针点、钉道方向的差异无统计学意义（P〉0．05）。手术时间60～90rain，平均75min；术中出血量110～300ml，平均160m1。无脊髓损伤、硬膜破裂及椎动脉损伤等并发症。患者均获随访12～36个月，平均20．5个月。术前、术后3个月颈部VAS为7．3（6．3～9．5）分和1．4（0．3～2．5）分（P〈0．05），术后3个月枕颈部疼痛缓解。颈部活动范围基本接近伤前水平；术后6个月复查骨折断端达到骨性融合。随访期间颈椎序列良好，未见内固定松动、断裂，无寰枕、寰枢关节失稳。结论3D打印导向模板辅助下单纯后路寰椎椎弓根螺钉固定治疗不稳定寰椎骨折能显著提高置钉准确性，从而减少相关并发症，并且能保留枕-寰-枢关节的生理活动功能。

寰枢椎后路优势侧单边椎弓根螺钉固定植骨融合术治疗不稳定Jefferson骨折

目的探讨单侧寰枢椎后路椎弓根螺钉固定植骨融合术治疗不稳定Jefferson骨折的临床疗效和骨性融合率。方法采用回顾性病例对照研究分析2012年4月-2015年5月收治的22例不稳定Jefferson骨折患者临床资料，其中男18例，女4例；年龄35～67岁，平均52．9岁。视觉模拟评分（VAS）4～8分，平均6．09分。美国脊柱损伤协会（ASIA）分级为D级2例，C级1例；日本骨科学会（JOA）评分平均12．3分。根据置钉难易程度，15例行双侧寰枢椎后路椎弓根螺钉内固定（双侧组）；7例因骨折块极度不稳或椎弓根螺钉骨性通道过细导致寰枢椎后路双侧椎弓根螺钉置入困难，仅行寰枢椎完整性优势侧椎弓根螺钉固定植骨融合术（单侧组）。记录手术时间、术中失血量及并发症。应用VAS评估术前、术后即刻、术后3，6，12个月颈枕区疼痛改善情况。采用ASIA分级及JOA评分评估伴有神经损伤患者的神经功能恢复情况。在X线片上测定术前、术后即刻、术后3，6，12个月寰齿前间隙（ADI）评估寰枢椎复位情况。在寰枢椎CT上评价螺钉位置及融合情况。结果22例患者均顺利完成手术，手术时间（119．5±21．2）min；术中出血量（280．1±83．1）m1。术中共置入74枚寰枢椎螺钉，术后CT显示螺钉位置满意。术中术后均未出现并发症。患者均获随访13～33个月，平均20．7个月。两组术后VAS均较术前改善（P〈0．01），但组间差异无统计学意义（P〉0．05）。术后脊髓功能均得到不同程度改善，双侧组2例ASIA分级由D级恢复至E级，单侧组1例由C级恢复至D级；末次随访时JOA评分提高至平均15．7分。两组术后ADI均较术前减小（P〈0．05），但组间差异无统计学意义（P〉0．05）。两组术后6个月均获得骨性融合，但差异无统计学意义（P〉0．05）。结论对于无法进行寰枢椎双侧椎弓根螺钉固定植骨融合的不稳定Jefferson骨折患者，可以行优势侧单边螺钉固定；该技术能够改善颈部疼痛症状，获得较好的寰枢椎复位效果，提供一定的稳定性和融合率，达到临床需要的生物力学强度。

胸腰椎骨折诊治的热点问题

近年来胸腰椎骨折的手术治疗已经获得长足进步,胸腰椎损伤分类及严重度评分(TLICS)、新AO分型作为临床应用最广的分型评分,对临床治疗和科研有明确的指导意义。随着CT、MRI的广泛应用,评分系统中涉及对后方韧带复合体(PLC)损伤诊断的分歧进一步缩小。随着椎弓根螺钉的广泛应用及对脊柱解剖、力学特点的深入认识,手术固定方式正逐步发展为后路椎弓根螺钉固定为主,前路固定或前后路固定仅在特殊情况下使用。由于对椎弓根螺钉力学研究的深入,伤椎固定越来越受到重视,加上脊柱矢状面平衡的深入研究,伤椎重建作为一个新的概念被提出,并得到进一步研究。笔者就胸腰椎骨折评分系统、手术入路、手术固定节段、伤椎植骨重建及微创治疗等进行探讨,供同道参考并指正。

3种方法手术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的临床疗效分析

目的比较3种方法手术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效。方法笔者自2009-01—2015-05诊治39例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折,分为3组,A组采用切开复位空心钉内固定,B组采用切开复位钢丝或缝线固定,C组采用关节镜辅助下钢丝或缝线固定。结果术后1年A、B、C 3组胫骨止点撕脱骨折均获骨性愈合,屈曲功能无明显差异,膝关节伸直受限A、B、C 3组分别为:4、2、2例,膝关节前抽屉试验阳性A、B、C 3组分别为:1、4、2例。在膝关节伸直方面A组与B、C组比较差异有统计学意义(P<0.05),表明螺钉固定影响膝关节伸直。在膝关节稳定性方面B组与A、C组比较差异有统计学意义(P<0.05),表明切开复位钢丝或缝线固定影响膝关节的稳定性。结论关节镜辅助下复位、钢丝或缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一种更有效的方法。

小腿先天性纤维肉瘤一例

患儿男,3 d,因"发现右小腿外侧类圆形质硬包块3 d"入院。患儿系第1胎第1产,胎龄40+5周,顺产娩出,出生体重3 210 g,无窒息,羊水Ⅱ°污染。母孕期体键,否认家族肿瘤遗传史。查体:T 36.9 ℃,P 138次/min,R 40次/min,心肺腹查体无异常。右小腿外侧可见一类圆形质硬包块,皮温正常,右膝关节屈曲受限,最大屈曲角度约90°,触之哭闹,无发热及黄疸。磁共振平扫示右侧胫腓骨轻度变形,股骨下端不规整,小腿后部软组织内占位性病变,考虑胚胎型肿瘤(图1)。B超提示右小腿可见一不均质偏低回声,大小约50 mm×35 mm×60 mm,质硬,活动度差。患儿于入院第8天全麻下行右小腿肿块切除术,肿物大小约50 mm×30 mm×60 mm,质硬,间质无黏液,呈鱼肉样,钝性游离肿块组织,肿块位于肌肉层,上缘达腘窝,下缘达跟腱,除跟腱处外均有包膜。