胆囊癌外科治疗的进展和思考

胆囊癌是指原发于胆囊黏膜上皮的一种恶性肿瘤,恶性程度高且预后较差。外科治疗是唯一可能治愈的方法,但在手术切除范围、胆总管切除、意外胆囊癌的处理及微创外科技术的应用等方面仍然存在热议。笔者就近年来胆囊癌的外科治疗进展并围绕外科治疗中存在的热点和争议问题作一综述,为临床和科研工作中胆囊癌的治疗提供参考方案。

中心静脉导管在超细胰管胰肠吻合中的应用体会

目的探讨采用中心静脉导管作为超细胰管支撑管在胰肠吻合中的应用效果。方法回顾性分析绍兴市人民医院肝胆胰外科自2018年7月至2022年7月19例无胰管扩张的患者行胰十二指肠切除术的临床资料。在胰十二指肠切除术中,采用中心静脉导管作为超细胰管支撑管,行胰肠吻合。结果本组19例患者均顺利完成手术,无围手术期死亡。手术时间210~595 min,平均(379.4±96.0)min。其中胰肠吻合时间15~50 min,平均(36.2±9.6)min。术中出血量200 mL(50~1000 mL)。术后并发症包括胆瘘2例,生化漏8例,胃排空延迟2例,无术后出血。术后住院时间9~24 d,平均(15.6±4.8)d。结论采用中心静脉导管作为超细胰管支撑管的方法可以快速插入胰管,缩短置管时间;且其材质柔韧,既能保证引流通畅,又不易刺穿空肠壁,操作简单、安全,具有一定的临床意义。

miRNA在胆道恶性肿瘤诊断及治疗过程中的应用前景

胆道恶性肿瘤发病率逐年升高,但预后却并没有明显改善。miRNA是近年来的研究热点,它在多种疾病的发生发展中扮演重要角色,包括恶性肿瘤。本文综述了miRNA在胆道恶性肿瘤的增殖、迁移、侵袭、代谢重编、血管形成、上皮-间质转化、化疗耐药等多个过程中的重要作用以及将其应用于肿瘤性疾病诊断治疗中的可能性,希望为改善胆道恶性肿瘤患者的预后提供新思路。

腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术在临床的应用

目的探讨腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的临床应用价值。方法回顾性分析我院2012年1月至2015年3月间胰腺手术病例资料。根据手术方式,将患者分为腹腔镜胰体尾联合脾脏切除组(切脾组)和腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术组(保脾组),记录手术相关资料(包括手术时间、术中出血量、肿瘤病理类型、肿瘤直径),术后恢复情况(包括胃管留置时间、禁食时间、生长抑素应用时间、住院时间等)以及术后并发症情况,并进行对比分析。结果保脾组和切脾组两组患者性别、年龄、肿瘤大小、手术时间、胃管留置时间和术后禁食时间均无统计学差异(P>0.05);保脾组术中出血量和住院时间明显低于切脾组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术是一种适用于胰腺良性或交界性肿瘤的安全有效的手术方式。

多镜联合在复杂肝内外胆管结石微创治疗中的应用效果观察

目的探讨联合应用十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜(多镜联合)微创治疗复杂肝内外胆管结石的效果。方法 2015年2月至2017年2月分阶段采用内镜和腹腔镜肝切除术治疗22例复杂肝内外胆管结石患者,所有患者均有胆道手术史,其中胆总管多发结石合并左肝内胆管结石伴肝萎缩20例,胆总管多发结石合并右肝Ⅵ段胆管结石伴萎缩2例;先行内镜取石再行腹腔镜肝切除术,不放置T管。结果 22例患者手术均成功,其中腹腔镜左半肝切除16例、左肝外侧叶切除4例、右肝Ⅵ段切除2例,术中出血量50~300ml,术后住院5~12d,平均7.1d。结论联合应用十二指肠镜、腹腔镜和胆道镜微创治疗复杂肝内外胆管结石是一种安全、有效的方法,它最大限度发挥了内镜与腹腔镜联合治疗的优势,真正体现了微创的理念。

早期“三管法”治疗重症急性胆源性胰腺炎的疗效探讨

目的探讨早期内镜下胆道支架、胰管支架、空肠营养管置入在治疗重症急性胆源性胰腺炎中的临床应用价值。方法选择2010年1月~2018年1月绍兴市人民医院肝胆胰外科收治的重症急性胆源性胰腺炎患者,分为非手术组和内镜组(各35例),分别比较两组患者治疗后腹痛缓解时间、白细胞、胆红素、血淀粉酶、CRP、胰周积液好转时间、住院时间、并发症发生率等临床指标。结果与非手术组相比,内镜组患者治疗后临床症状明显缓解,腹痛缓解时间明显缩短(P<0.05),实验室各项指标(白细胞、ALT、胆红素、血淀粉酶、CRP)变化明显(P<0.05),胰周积液好转时间、住院时间明显缩短,并发症发生率明显下降(P<0.05)。结论内镜下胆道支架、胰管支架置入能早期解除胆道、胰管梗阻,有效缓解患者临床症状,使患者各临床指标迅速好转;空肠营养管的置入能及时提供营养支持治疗,避免加重胰腺负担,从而降低住院时间,减少并发症的发生。

β-纤维蛋白原-455G/A基因多态性与胆囊癌的相关性研究

目的通过检测胆囊癌患者β-纤维蛋白原(Fgβ)-455G/A基因,探讨Fgβ-455G/A基因多态性与胆囊癌的相关性。方法采集50例胆囊癌患者(胆囊癌组)和50例胆囊结石伴慢性胆囊炎患者(胆囊炎组)的静脉血,应用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF-MS)方法对Fgβ-455进行基因分型。结果Fgβ-455基因GA杂合型和AA纯合子在胆囊癌中的频率显著高于胆囊炎组,显著增加胆囊癌发生的危险性,OR值(95%CI)分别为2.526(1.052~6.068)和4.306(1.177~15.749)。结论Fgβ-455G/A位点G/A单个碱基的改变可能在胆囊癌的发病中起着重要的作用。

吲哚美辛和胰管支架联合应用预防ERCP术后胰腺炎和高淀粉酶血症的临床研究

目的探讨吲哚美辛和胰管支架在预防经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)术后胰腺炎和高淀粉酶血症中的临床应用价值。方法纳入2018年1月至2020年6月绍兴市人民医院肝胆胰外科收治的1063例ERCP患者,分成高危、中危、低危3组,再根据随机双盲原则将高危组分成高危A、高危B、高危C 3组,中危、低危组分成中危A、B和低危A、B各2组。在术后常规处理外,对高危、中危、低危A组予吲哚美辛栓肛塞,B组仅常规处理,高危C组予胰管支架置入联合吲哚美辛栓肛塞。观察术后3、24 h的血淀粉酶及是否有胰腺炎症状体征、CT表现。结果高危C组高淀粉酶血症发生率为56.6%,胰腺炎发生率为27.7%,较A组、B组明显下降,差异有统计学意义(P<0.001),中危A组高淀粉酶血症发生率为35.0%,胰腺炎发生率为6.5%,较B组明显下降,差异有统计学意义(P<0.001),低危A组高淀粉酶血症发生率为4.1%,胰腺炎发生率为0.6%,较B组明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于ERCP术后胰腺炎高危患者,术中胰管支架置入联合术后吲哚美辛栓肛塞能显著降低术后胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率。对于ERCP术后胰腺炎中低危患者,术后吲哚美辛栓肛塞能显著降低术后胰腺炎和高淀粉酶血症的发生率。

自身免疫性胰腺炎继发胰腺癌1例诊治分析

患者男,64岁。因“右上腹痛伴尿黄5d”于2016年11月19日入院。入院体检:皮肤巩膜轻度黄染,腹部平软,上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及。实验室检查:血白细胞正常,ALT 180U/L,AST 72.3U/L,TBil 46μmol/L,DBil 33.4μmol/L,血尿淀粉酶正常,免疫指标IgG、IgG4无异常,肿瘤指标正常。超声检查示:胰头部低回声区,主胰管轻度扩张,肝内外胆管扩张,胆囊增大,胆囊壁多发结晶伴囊壁毛糙。上腹部CT检查示:胆囊增大,囊内未见异常回声,胆总管下段狭窄,管壁增厚伴强化,肝内外胆管扩张,胰腺体积肿大,胰头部明显,实质密度尚均匀,增强后未见明显异常强化灶(图1)。上腹部MRI检查示:胰腺呈腊肠样外观,以胰头肿大明显,呈高T2W、高DWI信号,T1WI信号偏低,胰管轻度扩张,胆总管下段未显示,动脉期胰腺渐进性强化,较均匀,胆囊增大,囊壁增厚,胆囊内未见充盈缺损(图2)。

紫檀芪对急性梗阻性胆管炎引起肝损伤的保护作用和机制研究

目的探讨紫檀芪对急性梗阻性胆管炎(AOC)引起的肝损伤的保护作用及其可能的机制。方法选用雄性C57BL/6小鼠24只,随机分为假手术组(Sham组)、AOC组、AOC+低剂量紫檀芪组(紫檀芪10 mg·kg^-1·d^-1)和AOC+高剂量紫檀芪组(紫檀芪20 mg·kg^-1·d^-1),每组6只。结扎胆总管3 d后腹腔注射大肠杆菌内毒素建立AOC模型,6 h后检测小鼠血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-1β(IL-1β)水平;Western blot法检测肝组织中核因子-κB(NF-κB)的表达水平;取肝组织切片进行苏木精-伊红染色,光镜下观察肝组织损伤情况。结果 AOC组中ALT、AST、TBIL、IL-1β和TNF-α的水平均较Sham组明显升高(q分别=23.29、17.59、25.75、32.28、23.29,P均<0.05),相比于AOC组,AOC+低剂量紫檀芪组和AOC+高剂量紫檀芪组的ALT、AST、TBIL、TNF-α和IL-1β的水平都明显降低(q分别=11.87、8.13、9.51、17.17、11.87;13.68、10.20、13.94、24.28、13.68,P均<0.05)。与AOC+低剂量紫檀芪组比较,AOC+高剂量紫檀芪组TBIL、TNF-α含量明显降低(q分别=4.42、7.10,P均<0.05),而ALT、AST、IL-1β未见明显差异(q分别=1.81、2.07、1.81,P均>0.05)。紫檀芪治疗组肝组织病理损伤也较AOC组明显减轻,另外紫檀芪可以抑制AOC导致的肝组织中p-NF-κB、NF-κB的表达,且与AOC+低剂量紫檀芪组相比,AOC+高剂量紫檀芪组p-NF-κB表达下降,而NF-κB未见明显降低。结论紫檀芪治疗AOC小鼠疗效显著,可改善AOC小鼠肝组织损伤情况,其肝组织病理损伤程度及炎症因子TNF-α的表达水平呈现明显的相关性,其机制可能与抑制肝组织NF-κB通路的激活有关。

初始不可切除的结直肠癌肝转移转化治疗的研究进展

结直肠癌是全球癌症相关死亡的第二大原因,已经成为发病率居全球第三位的恶性肿瘤。大约25%的患者在首次诊断时表现为结直肠癌肝转移(CRLM),手术治疗通常被认为是CRLM患者潜在长期生存的必要条件。CRLM初始可切除患者的中位总生存期(OS)为42个月,5年生存率为35%~40%,而初始可切除率不足20%。因此,通过转化治疗后,对初始不可切除的CRLM进行手术切除,将显著改善CRLM患者的预后。在这篇综述中,我们介绍了关于初始不可切除CRLM转化治疗的最新文献,并讨论了其诊断,治疗方法及疗效等研究进展,以期指导临床实践。

胆管内乳头状黏液性肿瘤六例并文献复习

本文回顾分析了绍兴市人民医院收治疗的6例胆管内乳头状黏液性肿瘤(BT-IPMN)患者的临床资料,其中4例以发热、腹痛和黄疸等胆管炎表现就诊,2例仅表现为腹痛。患者术前CT、MRI检查均显示胆管扩张,其中2例合并左肝内胆管结石,3例胆管内可见肿物。5例患者术前行ERCP检查,十二指肠乳头处均见黄绿色胶冻样黏液。6例患者均接受手术治疗,术后淋巴结阳性比例为4.1%(1/24)。术后病理诊断为胆管内乳头状黏液性癌3例、胆管内乳头状黏液性瘤3例。对每例患者均进行随访,5例复查未见复发,1例术后13个月复查发现肝内转移。

肝癌肝切除术后条件生存率分析

目的评估肝癌切除术后患者的条件生存率。方法556例肝癌切除术后患者获得随访。3年条件生存率通过公式CS=S（X＋3）／S（X）获得，代表患者在术后已经活过X年的条件下能够继续存活3年的概率。结果1、3和5年总生存率分别是69．4％、36．1％和25．2％。单因素分析发现下列病理参数与生存率关联密切：肝癌分期、肿瘤分化、微血管侵犯、术中红细胞输入以及肝纤维化；多因素回归分析（COX回归）发现肝纤维化（RR=1．789；95％CI：1．046～3．059；P=0．034）、术中红细胞输入（RR=2．093；95％CI：1．252～4．746；P=0．021）以及肝癌分化（RR：0．279；95％CI：0．0752～0．936；P=0．029）是肝癌肝脏切除术后预后的独立危险因素；使用条件生存率评价，鉴于已存活1、2、3、4、5年后患者的3年条件生存率分别为38．9％、51．7％、64．4％、76．7％和78．4％。从第3年开始，肿瘤相关因素对肝癌患者长期生存的影响减弱。结论本次研究表明，以肝癌切除术时间为基点的生存率评价是动态的；条件生存率评价显示随着时间的推移，在肝癌切除术后不同变量对总体生存率的影响不是同步的。

超声内镜引导下细针穿刺抽吸术对肝门部肿物的诊断价值

临床上可见到肝门部肿物，可能的原因包括胰腺、胃、肝脏（尤其是尾状叶）及肝门部胆管来源的肿瘤，淋巴结来源的疾病（包括淋巴结转移性肿瘤、腹腔淋巴结结核以及恶性淋巴瘤）以及结节病等其他少见疾病。传统的影像学检查往往难以判断病变性质，给临床治疗带来较大的困难。

CT联合血清CA19-9、CEA、CA125在胰腺癌诊断中的价值

目的探讨CT联合血清糖链抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原125（CA125）对胰腺癌的诊断价值。方法人选68例胰腺占位性病变患者，根据病理诊断结果分为胰腺癌组（n=43）和非胰腺癌组（n=25），另收集健康体检者34例作为对照组。所有患者均行CT检查并将cT诊断结果与病理结果进行一致性分析，化学发光法检测所有入选者血清CA19-9、CEA、CA125，分析CT联合血清CA19-9、CEA、CA125诊断胰腺癌的敏感度、特异度和准确度。结果68例患者中CT诊断为胰腺癌35例，CT诊断结果与病理结果一致性不够理想；非参数检验发现胰腺癌组血清CAl9-9、CEA、CAl25均高于非胰腺癌组和对照组，差异有统计学意义（P〈0．05），而非胰腺癌组和对照组比较差异无统计学意义（P〉0．05）。结论CT诊断胰腺癌的敏感度高但特异度低，CT联合血清CA19-9、CEA、CA125可在不降低敏感度的前提下，提高特异度，从而提高胰腺癌诊断准确度，具有较高的临床实用价值。

罕见胆道出血二例

报道我院成功诊治2例肝外胆道嵌顿结石致畸形血管破裂出血患者的临床资料，回顾诊疗经过，以提高临床医师对此疾病的认识。