经支气管镜冷冻治疗后手术切除中央型肺癌肉瘤一例

患者男，73岁。因咳嗽、咳痰半年，痰中带血2 d，于2010年8月17日入住我院。患者于入院前半年出现咳嗽、咳黄色脓性痰，曾在外院诊断为肺炎，先后应用多种抗生素治疗无好转，逐渐出现活动后气促。入院前2 d，患者出现少量痰中带血，遂至我院进一步诊治。患者吸烟40年，每日约20支，否认饮酒史。入院时查体：体温36．2℃，脉搏82次／min，呼吸20次／min，血压157／81 mmHg；口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及，左肺闻及吸气相干罗音，未闻及湿罗音，右肺呼吸音正常；心界无扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血白细胞计数8．4＆#215;109／L，中性粒细胞71％，血红蛋白153 g／L，C反应蛋白15．2 mg／L，肝肾功能正常，肿瘤标志物阴性。动脉血气分析（吸入氧浓度21％）：pH 为7．38，PaO2为52．1 mmHg，PaCO2为42．6 mmHg。多次痰脱落细胞学检查未找到肿瘤细胞，痰涂片抗酸染色阴性。心脏多普勒超声显示，轻度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压。腹部超声示，右肝囊肿。胸部CT示，左下支气管旁软组织密度肿块影，形状不规则，沿支气管蔓延，左主支气管狭窄，纵隔内可见数枚小淋巴结。影像学诊断：左侧中央型肺癌，左下肺支气管内痰栓。支气管镜下可见，左主支气管距离隆突约1．5 cm见一新生物，表面大量灰白色坏死物覆盖，周围黏膜正常。新生物活检病理提示，凝固性坏死组织及脓性渗出物，抗酸染色阴性。患者次日突发胸闷气急，指测氧饱和度降至60％～70％，床边胸片显示，左肺不张，立即再次行支气管镜检查示，左主支气管腔内新生物、坏死物及脓性分泌物完全堵塞管腔。为解除气道阻塞缓解临床症状，进一步获取有价值的组织标本，遂即行支气管镜下冷冻治疗。经反复冷冻粘除大量坏死物后，见新生物呈灰红色息肉样，质软，取下部分新生物后即停止治疗。2d后，再次行支气管镜下冷冻治疗，将左主支气管腔内的新生物全部去除后，见左主支气管黏膜正常，新生物自左下支气管蔓延，左上各段支气管通畅，继续冷冻粘下部分左下支气管腔内新生物，送病理检查。光镜下显示，肿瘤细胞呈梭形或星形，核大异性，可见核分裂象，部分区域排列稀疏伴间质水肿，部分区域排列紧密伴大区坏死。免疫组织化学染色显示， CK 阴性， VM阳性， S100阴性，CD34阴性，desmin阳性，SMA阴性，myoD-1阳性，提示为肉瘤（来源不明）。治疗后患者症状明显改善，复查胸片，左上肺已复张。转胸外科行左下肺叶切除术。术后病理显示，紧贴支气管切缘见灰白色肿块6 cm ×5 cm，界不清，肿块向支气管腔内突出约2 cm。镜下示部分区域肿瘤细胞呈巢索状排列，可见角化珠形成，伴坏死，部分区域肿瘤细胞呈梭状或网状，或弥漫成片分布，部分基质黏液样变，支气管切缘阳性，无淋巴结转移。病理诊断为肺癌肉瘤，鳞癌和横纹肌肉瘤混合型。患者术后随访已3年，无咳嗽、咳痰、气促等不适，多次复查胸部CT显示，左肺术后改变，未见肿瘤复发。