浙江省急诊科开展体外膜肺氧合技术情况的调查研究

目的调查浙江省县区级及以上的综合性医院急诊科开展体外膜肺氧合(ECMO)技术的情况。方法采用横断面调查性研究,由浙江省急诊医学质量控制中心发起,组织专家制定调查表,纳入浙江省县区级第一人民医院及以上的综合性公立医院,调查内容包含医院的概况、ECMO配置情况、全院及急诊科ECMO开展情况,以及在开展ECMO时遇到的困难及对质控、培训的态度和要求。通过省、地市、县区三级急诊质控网络落实调查表的发放与回收、核对。结果(1)最终纳入全省11个地市的114家医院,占目标医院总数的94.2%;54家医院(47.4%)开展ECMO,其中34家(29.8%)能独立开展;25家医院的急诊科(21.9%)开展ECMO,其中17家(14.9%)能独立开展。(2)2019年全省急诊科开展128例ECMO(占全省总数669例的19.1%),其中省级医院为53例(占41.4%),其次为台州市(30例,23.4%)、嘉兴市(12例,9.4%)。静脉-静脉体外膜肺氧合(V-V ECMO)26例(20.3%),静脉-动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)102例(79.7%),含体外心肺复苏(ECPR)65例(50.8%),V-A ECMO及ECPR的比例高于全省(79.7%vs.68.5%,P=0.011;50.8%vs.19.1%,P<0.05)。(3)急诊科开展ECMO的成功撤机率为51.6%,患者存活率为38.3%,与2020年世界总体的ECMO标化撤机率(51.5%,P=1.000)、患者存活率(39.4%,P=0.898)差异无统计学意义(P>0.05)。(4)93.8%和95.5%的调查对象认为ECMO对医院、学科发展和危重患者救治的作用大或很大;83.9%和83.0%的医院对ECMO的培训、质控有需求。结论ECMO技术在浙江省县区级及以上医院的急诊科有一定的开展,但地区间的差异较大;ECMO在急诊主要用于循环支持和心肺复苏(CPR);需要进一步加强急诊ECMO的培训与质控。

体外膜肺氧合在严重创伤救治中的应用效果

严重创伤容易导致呼吸和(或)循环功能衰竭,病死率高,救治难度大。针对此类患者的救治包括损害控制复苏、积极的呼吸循环功能支持等,但仍有部分患者出现严重呼吸和(或)循环功能衰竭,而传统的治疗策略疗效欠佳。体外膜肺氧合(ECMO)作为一种重要的体外生命支持技术,在严重创伤所致呼吸和(或)循环功能衰竭中的应用受到越来越多的关注,可以为严重创伤患者提供足够的组织灌注和氧合、纠正酸中毒,同时实现快速复温,为心肺功能恢复及进一步治疗发挥"桥梁"作用。然而,ECMO仍是一项高风险、高消耗的有创支持治疗,同时严重创伤患者有较高的出血风险而难以进行全身抗凝,增加ECMO治疗的难度。目前国内ECMO在严重创伤患者中应用和报道极少。为此,笔者采用回顾性病例系列研究分析浙江大学医学院附属第二医院2019年1月至2022年12月收治的22例严重创伤患者的临床资料,探讨ECMO在严重创伤救治中的应用效果。

萝卜硫素对猪复苏后肾损伤影响

目的探讨萝卜硫素(SFN)对猪复苏后肾损伤的影响及作用机制。方法将22头国产大白猪随机分为假手术组(Sham,n=6)、心肺复苏组(CPR,n=8)和CPR+SFN组(n=8)。利用心脏骤停10 min与心肺复苏6 min建立动物模型。于复苏后5 min时,CPR+SFN组经股静脉泵入2 mg/kg SFN。于复苏后1、2、4、24 h时,采集血标本检测肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)的血清浓度。于复苏后24 h时取左肾上极组织标本,检测肾组织的铁沉积水平,丙二醛(MDA)和还原性谷胱甘肽(GSH)含量,超氧化物歧化酶(SOD)活性;Western Blot法检测核因子E2相关因子2(Nrf2)、血红素加氧酶1(HO-1)和谷胱甘肽过氧化物酶4(GPX4)蛋白表达水平。结果与Sham组比较,CPR组SCr和BUN血清浓度在复苏后24 h观察期间的各时间点均升高,肾组织铁沉积水平和MDA含量升高,GSH含量和SOD活性降低,Nrf2和HO-1蛋白表达增加,GPX4蛋白表达减少(均P<0.05)。与CPR组比较,CPR+SFN组SCr和BUN血清浓度在复苏2 h后降低;在复苏后24 h时的肾组织铁沉积水平和MDA含量降低,GSH含量和SOD活性升高,Nrf2、HO-1和GPX4蛋白表达增加(均P<0.05)。结论SFN能减轻猪复苏后肾损伤,其保护机制可能与激活Nrf2/HO-1/GPX4通路后抑制细胞铁死亡的过程有关。

间充质干细胞及其外泌体在治疗ALI/ARDS中的机制研究进展

间充质干细胞(MSC)因其显著的免疫调节能力及再生能力,已在多种疾病的细胞治疗领域显示出巨大前景,特别是在急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗中表现出极高的应用潜力。ALI/ARDS均为严重的肺部炎症状态,常导致高病死率。MSC能通过分泌MSC来源的外泌体(MSC-EXO)——一种富含蛋白质、RNA及其他生物分子的微小囊泡发挥其治疗效应。在ALI/ARDS治疗中,MSC-EXO通过多种信号通路发挥作用,包括抑制核转录因子-κB(NF-κB)通路以降低炎症反应,激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)通路促进细胞存活,及调节丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)与酪氨酸蛋白激酶/信号转导与转录激活子(JAK/STAT)通路以支持肺组织的修复和再生等。因此,MSC和MSC-EXO的研究与应用不仅开辟了新的治疗策略,也为深入理解ALI/ARDS的复杂病理生理机制提供了重要视角。

青蒿素对猪心脏骤停复苏后肺损伤的影响及其机制

目的基于动物实验,探讨青蒿素(artesunate,Art)对心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)后肺组织是否具有保护作用及可能的机制。方法将24头健康雄性大白猪随机分为假手术组(n=6)、CPR组(n=10)和Art组(n=8)。其中CPR组和Art组采用室颤法制备CPR模型,假手术组仅进行外科准备。恢复自主循环后,Art组经股静脉持续泵入Art 4.8 mg/kg,维持2 h;CPR与假手术组同样方法泵入等量溶媒。比较3组动物基线(造模前)及复苏后肺损伤指标与肺损伤病理评分、肺组织炎症及高迁移率族蛋白B1(high mobility group box 1,HMGB1)/Toll样受体4(Toll-like receptor 4,TLR4)/核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)炎症通路活性变化。结果(1)肺损伤指标:3组基线血管外肺水指数(extravascular lung water index,ELWI)、肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index,PVPI)和氧合指数(oxygenation index,OI)差异均无统计学意义(P均>0.05)。相较于假手术组,CPR组复苏后1 h、2 h和4 h时ELWI和PVPI均升高,复苏后1 h、2 h时OI均降低(P均<0.05);相较于CPR组,Art组复苏后不同时间点ELWI、PVPI和OI均所有改善,但仅复苏后2 h、4 h时ELWI、PVPI有显著差异(P均<0.05)。(2)肺损伤病理评分:相较于假手术组,CPR组、Art组复苏后24 h时肺损伤病理评分均显著升高(P均<0.05);相较于CPR组,Art组复苏后24 h时肺损伤病理评分降低(P<0.05)。(3)肺组织炎症:相较于假手术组,CPR组、Art组复苏后24 h时肺组织肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素(interleukin,IL)-1β和IL-6水平均显著升高(P均<0.05);相较于CPR组,Art组复苏后24 h时肺组织TNF-α、IL-1β和IL-6水平均降低(P均<0.05)。(4)HMGB1/TLR4/NF-κB炎症通路活性:相较于假手术组,CPR组、Art组复苏后24 h时肺组织HMGB1、TLR4和NF-κB p65蛋白水平均显著升高(P均<0.05);相较于CPR组,Art组复苏后24 h时肺组织HMGB1、TLR4和NF-κB p65蛋白水平均降低(P均<0.05)。结论Art可减轻心脏骤停复苏后肺组织炎性损伤,其作用机制可能与抑制HMGB1/TLR4/NF-κB炎症信号通路活性有关。

青蒿琥酯对猪心肺复苏后心脑损伤的保护作用

目的探讨青蒿琥酯(ART)对猪心肺复苏(CPR)后心脑损伤的保护作用。方法国产健康白猪24头,体质量(36.63±2.55)kg,应用随机数字表法分为三组:假手术组(Sham组,n=6)、CPR组(n=10)、ART组(n=8)。CPR组和ART组采用电刺激诱发室颤9 min、CPR 6 min的方法制作心脏骤停复苏模型。Sham组不经历心脏骤停。在制作模型后5 min时,ART组静脉注射青蒿琥酯4.8 mg/kg,维持2 h。另外两组输注等量溶媒。分别于基线及复苏后1、2、4、24 h检测血心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、钙结合蛋白S100 B(S100B)水平。复苏后24 h实验猪安乐死,获取心脏及大脑组织,检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)及细胞凋亡指数。结果与Sham组比较,CPR组血cTnI、CK-MB、NSE、S100B在复苏后1、2、4、24 h均明显升高(P<0.05);ART组血cTnI仅在复苏后4、24 h明显升高(P<0.05),CK-MB仅在复苏后1、2 h明显升高(P<0.05),NSE和S100B仅在复苏后2、4、24 h明显升高(P<0.05)。与CPR组比较,ART组血cTnI在复苏后4、24 h明显降低,CK-MB在复苏后2 h明显降低,NSE在复苏后2、4、24 h明显降低,S100B在复苏后2、4 h明显降低[cTnI(pg/mL):4 h为469.10±55.29 vs.291.15±17.68,24 h为566.35±31.34 vs.333.50±22.50;CK-MB(ng/mL):66.78±5.93 vs.58.65±5.84;NSE(ng/mL):2 h为21.44±1.61 vs.15.91±1.26,4 h为26.08±1.03 vs.19.47±1.22,24 h为31.70±0.87 vs.23.46±1.09;S100B(pg/mL):2 h为2643.10±215.90 vs.2041.46±107.37,4 h为3132.82±178.64 vs.2337.77±112.85,均P<0.05]。与Sham组比较,CPR组心肌及大脑皮层TNF-α、IL-1β均明显升高(P<0.05)。与CPR组比较,ART组心肌TNF-α、IL-1β及皮层IL-1β均明显降低[TNF-α(pg/mL):心肌632.68±33.19 vs.348.69±27.12;IL-1β(pg/mL):心肌1627.29±53.94 vs.982.88±52.79,皮层1606.54±49.56 vs.976.45±44.84,均P<0.05]。与Sham组比较,CPR组心肌及皮层的凋亡指数均明显升高(P<0.05)。与CPR组比较,ART组心肌及皮层的凋亡指数均有所降低,但差异无统计学意义[心肌(%):52.78±10.53 vs.14.33±4.01,皮层(%):59.00±7.76 vs.19.11±5.56,均P>0.05]。结论青蒿琥酯能通过抑制炎症反应、抗细胞凋亡途径,减轻猪心脏骤停复苏后的心脑损伤。

急诊科建筑布局的现状与展望

急诊科是医院接收和处理各种急危重症患者的重要窗口,其建筑布局设计应该以更好地满足所承担的功能为关键衡量标准,但针对该主题的研究报道较少。本文综述了国内外有关急诊科建筑布局设计的现状,以及新冠疫情对急诊布局的启示,并对未来急诊建筑布局进行了展望。

V-V ECMO成功救治非HIV型耶氏肺孢子虫肺炎1例

临床上较少见体外膜肺氧合(ECMO)治疗非人类免疫缺陷病毒(HIV)耶氏肺孢子虫肺炎(PJP)的报道,本研究报道1例患有急性脊髓炎的患者,因免疫功能低下出现PJP,迅速进展为急性呼吸衰竭伴严重低氧血症,启动静脉-静脉ECMO(V-V ECMO)治疗,经过V-V ECMO治疗21天后成功撤离ECMO,住院41 d存活出院。虽然ECMO在免疫功能损伤的患者治疗中充满挑战、预后差,但通过精细化管理,其在非HIV感染的PJP患者中是安全、有效的。

间充质干细胞治疗脑缺血再灌注损伤的研究进展

脑缺血再灌注损伤(cerebral ischemia-reperfusion injury, CIRI)是全球高发疾病,尽管救治技术有了较大进展,但相当部分CIRI患者仍面临死亡与神经功能障碍等不良预后结局,给社会和家庭造成极大负担。近年来有研究发现,间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs)在减轻缺血再灌注后脑损伤、促进内源性修复等方面显示出优于传统干预方式的疗效。本文就MSCs在CIRI治疗中的应用现状及作用机制做一综述。

区域性静脉灌注葡萄糖酸钙治疗手指氢氟酸烧伤的临床疗效和安全性分析

目的探讨区域性静脉灌注葡萄糖酸钙治疗手指氢氟酸烧伤的临床疗效和安全性。方法2018年5月至2022年6月,浙江衢化医院烧伤与创面修复科收治符合纳入与排除标准的手指氢氟酸烧伤患者40例。收集患者一般临床资料,包括受伤手指分布、创面面积及深度、致伤氢氟酸质量分数、持续接触氢氟酸时间以及院前时间。患者均采用区域性静脉灌注葡萄糖酸钙治疗,灌注液为100 g/L葡萄糖酸钙溶液15 ml、生理盐水35 ml及肝素钠0.1 ml。创面彻底清创,拔除受累指甲,每天1次常规换药。记录患者入院时血清总钙、游离钙、血清钾、血清镁、血氟、尿氟和心电图情况。采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者灌注前、灌注后即刻、灌注后4 h以及灌注后24 h疼痛程度。统计患者灌注后4、12及24 h血清总钙、游离钙、尿氟及灌注后24 h血氟水平。统计灌注过程中及灌注结束后24 h内发生的不良反应,以及烧伤创面愈合情况。结果(1)本组患者中男32例,女8例,年龄主要集中在30~50岁(24例),所在企业以非氟化工企业为主,单手烧伤35例,双手烧伤5例,共累及83指,烧伤总面积均<1%总体表面积(TBSA),烧伤深度为Ⅱ~Ⅳ度,其中以Ⅱ度为主(30例)。仅有18例患者致伤氢氟酸质量分数已知,持续接触氢氟酸时间为30.0(14.3,48.8)min,院前时间为9.0(3.3,19.0)h。(2)患者均经单次区域性静脉灌注葡萄糖酸钙治疗后,疼痛明显缓解。灌注前、灌注后即刻、灌注后4 h、灌注后24 h之间比较,疼痛评分呈进行性下降(P<0.01)。(3)患者入院时,以游离钙为参考有11例低钙血症,另外有5例低钾血症。与入院时比较,灌注后4 h血清总钙水平明显升高(P<0.05);与灌注后4 h比较,灌注后12、24 h血清总钙水平明显下降(P<0.01)。与入院时比较,灌注后4 h游离钙水平明显升高(P<0.01);灌注后4、12、24 h之间比较,游离钙水平逐渐下降(P<0.01)。(4)患者入院时,有15例血氟高于正常值,尿氟均高于正常值。与入院时比较,灌注后24 h血氟水平明显下降(P<0.01);入院时及灌注后4、12、24 h之间比较,尿氟水平逐渐下降(P<0.01)。(5)所有患者在灌注过程中及灌注结束后24 h内,未发生不良反应。创面愈合时间为4.0~30.0(11.1±5.9)d,35例经换药治疗创面愈合,5例通过手术治疗后愈合。结论即使手指氢氟酸烧伤总面积<1%TBSA,伤后患者血氟、尿氟水平仍可升高数十倍,并伴有电解质紊乱。采用区域性静脉灌注葡萄糖酸钙治疗手指氢氟酸烧伤,临床疗效显著,操作简单且安全性高,可以明显减轻疼痛,有效阻断氟离子进行性损害。

严重爆炸致烧伤患者感染病原微生物的特征及宏基因组学第二代测序技术在病原微生物检测中的应用

目的分析严重爆炸致烧伤患者在不同时间段感染病原微生物的特征,同时探讨宏基因组学第二代测序(mNGS)技术在病原微生物检测中的应用价值。方法采用回顾性观察性研究方法。2020年6月13日—9月13日浙江大学医学院附属第二医院收治符合入选标准的23例严重爆炸致烧伤患者,其中男21例、女2例,年龄(64±5)岁,烧伤总面积(86±14)%体表总面积。统计入院时,患者的简明烧伤严重指数(ABSI)评分、修订Baux评分、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)评分和序贯器官衰竭(SOFA)评分。记录患者入院后≤7 d、8~20 d、21~30 d并发症及病原微生物感染来源分布情况,统计病原微生物检出情况并比较微生物培养法与mNGS检测效能的差异。统计患者入院后感染的病原微生物来源分布总体情况并比较微生物培养法与mNGS检测效能差异。对数据行McNemar和Fisher确切概率法检验。结果入院时,患者ABSI评分、修订Baux评分、APACHEⅡ评分和SOFA评分分别为(12.6±2.4)、(91±22)、(26±4)和(10.3±2.3)分。入院后≤7 d,患者的并发症主要为吸入性损伤、脓毒症休克和低蛋白血症;患者感染病原微生物的来源主要为创面、血流和肺部。入院后8~20 d,患者脓毒症休克的发生率最高,吸入性损伤的发生率明显低于入院后≤7 d(P<0.01);病原微生物感染来源仍然以创面、肺部和血流为主,其中创面和血流感染发生率均明显低于入院后≤7 d(P<0.01)。入院后21~30 d,患者仅有多器官功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征存在且发生率低,吸入性损伤的发生率明显低于入院后≤7 d(P<0.01),脓毒症休克的发生率明显低于入院后≤7 d(P<0.01)和入院后8~20 d(P<0.01);仅存在较低的血流感染,创面感染发生率明显低于入院后≤7 d(P<0.01)和入院后8~20 d(P<0.05),肺部和血流感染发生率明显低于入院后≤7 d(P<0.01)。入院后≤7 d,革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主;革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主;真菌中仅含念珠菌。入院后8~20 d,革兰阳性菌仍以金黄色葡萄球菌为主,肠球菌的检出率明显低于入院后≤7 d(P<0.01);革兰阴性菌以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主,且其检出率均明显高于入院后≤7 d(P<0.01);新检出了镰刀菌。入院后21~30 d,革兰阳性菌仍以金黄色葡萄球菌为主,肠球菌和芽孢杆菌的检出率明显低于入院后≤7 d(P<0.01);革兰阴性菌仍以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主,且随呈时间依赖性增高趋势,铜绿假单胞菌检出率明显高于入院后≤7 d(P<0.01)和入院后8~20 d(P<0.01),鲍曼不动杆菌的检出率明显高于入院后≤7 d(P<0.01),肺炎克雷伯菌检出率均明显低于入院后≤7 d(P<0.01)和入院后8~20 d(P<0.01);念珠菌、霉菌、镰刀菌均有检出。在入院后≤7 d和入院后8~20 d,mNGS和微生物培养法检出病原微生物的一致性较高(κ=0.659、0.596);而在入院后21~30 d,mNGS和微生物培养法检出病原微生物的一致性为中度(κ=0.407)。不同时间段,mNGS的病原微生物阳性检验率是基本恒定的,而微生物培养法呈时间依赖性下降。入院后,创面、血液、痰液和留置导管中共分离出506株病原微生物,以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌为主。创面标本以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最为多见,血液标本中以肺炎克雷伯菌多见,在痰液标本中以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主,留置导管标本中以鲍曼不动杆菌最为多见。铜绿假单胞菌在创面和痰液中的检出率均分别显著高于血液(P<0.05或P<0.01)和留置导管(P<0.01)。mNGS和微生物培养法检测病原微生物总体结果的一致性为中度(κ=0.556),其中血液和留置导管标本的mNGS与微生物培养法检测病原微生物结果的一致性为高度(κ=0.631、0.619);而痰液和创面检测结果的一致性为中度(κ=0.558、0.528)。结论该研究中的严重爆炸致烧伤患者最常见的感染是创面感染和血流感染。随入院时间的延长,患者感染的病原微生物由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌为主转为以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主;mNGS检测与微生物培养法相比,表现出更高的病原微生物阳性检出率。

严重创伤后并发ARDS行ECMO治疗46天1例报告

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重创伤的常见和严重并发症之一,常常导致患者死亡。体外膜肺氧合(ECMO)作为当前心肺功能支持的终极手段,在ARDS救治过程中发挥越来越重要的作用。体外生命支持组织(ELSO)建议ECMO治疗时间一般为2周,如果病情没有改善,考虑到成本效益因素则退出ECMO治疗。本院一例严重创伤后并发ARDS患者,经过46 d长程静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO治疗获得成功,国内外文献少见,现报道如下。

特重度烧伤患者发生脓毒症与死亡的流行病学特点和危险因素

目的探讨特重度烧伤患者发生脓毒症与死亡的流行病学特点和危险因素。方法采用回顾性病例系列研究方法。2017年1月—2021年12月,浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科收治135例符合入选标准的特重度烧伤患者,其中男100例、女35例,年龄18~84岁。统计所有患者脓毒症发病率与确诊时间、血液标本微生物培养阳性(以下简称血培养阳性)率、病死率以及血培养阳性患者脓毒症发病率、感染病原菌情况(行χ^(2)检验或Fisher确切概率法检验)。根据是否发生脓毒症,将所有患者分为脓毒症组(58例)和非脓毒症组(77例),比较2组患者性别、年龄、身体质量指数、高血压史、糖尿病史、合并吸入性损伤情况、烧伤部位、烧伤类型、烧伤总面积、复合伤情况。根据转归情况,将所有患者分为死亡组(37例)和存活组(98例),比较2组患者前述根据脓毒症分组的资料以及休克期度过平稳情况、合并脓毒症情况。对前述2组间数据比较行独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验、Mann-Whitney U检验、χ^(2)检验或Fisher确切概率法检验等单因素分析,选取P<0.1的因素进行多因素logistic回归分析,筛选影响特重度烧伤患者发生脓毒症和死亡的独立危险因素。结果所有患者中脓毒症发病率为42.96%(58/135),脓毒症确诊时间为伤后14(7,24)d,血培养阳性率达62.22%(84/135),病死率为27.41%(37/135)。血培养阳性患者脓毒症发病率为69.05%(58/84)。血培养阳性的脓毒症患者检出率居前5的病原菌从高到低排列依次为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌,其感染鲍曼不动杆菌比例明显高于血培养阳性的非脓毒症患者(χ^(2)=7.49,P<0.05)。与非脓毒症组比较,脓毒症组患者合并吸入性损伤比例、会阴烧伤比例、烧伤总面积均明显增大(χ^(2)值分别为11.08、17.47,Z=5.68,P<0.05),其余指标均无明显变化(P>0.05)。多因素logistic回归分析显示,合并吸入性损伤、烧伤总面积≥80%体表总面积(TBSA)、会阴烧伤均为特重度烧伤患者发生脓毒症的独立危险因素(比值比分别为3.15、7.24、3.24,95%置信区间分别为1.07~9.29、1.79~29.34、1.21~8.68,P<0.05)。与存活组比较,死亡组患者合并吸入性损伤比例、会阴烧伤比例、合并脓毒症比例(χ^(2)值分别为6.55、11.64、22.26,P值均<0.05)以及烧伤总面积(Z=4.25,P<0.05)与休克期度过不平稳比例(P<0.05)均明显增大,其余指标均无明显变化(P>0.05)。多因素logistic回归分析显示,休克期度过不平稳与合并脓毒症均为特重度烧伤患者发生死亡的独立危险因素(比值比分别为4.87、3.45,95%置信区间分别为1.21~19.57、1.28~9.33,P<0.05)。结论特重度烧伤患者脓毒症发病率高、病死率高,脓毒症发病高峰期为伤后2周,感染病原菌以鲍曼不动杆菌最为突出。合并吸入性损伤、烧伤总面积≥80%TBSA和会阴烧伤是特重度烧伤患者并发脓毒症的独立危险因素,合并脓毒症和休克期度过不平稳是特重度烧伤患者死亡的独立危险因素。

超声技能提升对急诊科住院医师能力提高的影响

目的探索适合无危重症超声操作经验的急诊科住院医师床边危重症超声高效学习方案,提高急诊科住院医师对危重症超声掌握的能力。方法对无危重症超声操作背景的急诊科住院医师进行30天的“住院医师主导的超声岗位培训”,每天由1名住院医师在早查房前对10位入住ICU治疗的重症患者进行危重症超声评估(肺部超声评分及下腔静脉宽度、变异度评估),并进行记录及开具医嘱;早查房期间由已熟练掌握危重症超声技术的急诊科主治医师对评估准确率进行评价并记录。结果住院医师进行床边超声第5次评估时间较首次评估时间明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。住院医师进行床边肺部超声准确率由第1次27.3%上升到第3次38.2%,第5次78.2%;下腔静脉宽度及变异评估准确率由第1次34.5%上升到第3次50.9%,第5次85.5%。两项评估准确率提高差异有统计学意义(P<0.01)。结论在急诊监护室设置住院医师主导的超声岗位,能显著提高急诊科住院医师危重症超声掌握能力及熟练度,是一种较好的短时间提高无相关经验的急诊住院医师对危重症超声掌握的培训方案。

成人特重度烧伤患者脓毒症预后预测指标分析

目的探讨成人特重度烧伤脓毒症患者的预后预测指标。方法回顾性分析2017年1月至2021年12月浙江大学医学院附属第二医院收治的成人特重度烧伤并发脓毒症患者的病例资料。根据预后将患者分为死亡组和生存组。比较两组患者临床基线资料,脓毒症确诊时的临床症状、生命体征、血小板计数(platelet,PLT)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、中性粒细胞比例、降钙素原(procalcitonin,PCT)、血钠、血糖、血红蛋白及白蛋白水平。对数据行独立样本t检验、Mann-Whitney U秩和检验和Fisher确切概率法检验。汇总单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入Cox回归模型进行多因素分析,评估各指标对特重度烧伤脓毒症患者预后的影响。用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)分析各指标对脓毒症预后的预测价值。结果共入选特重度烧伤脓毒症患者60例,其中男性41例,女性19例,年龄18~84岁。脓毒症确诊时间为伤后14(7,24)d。死亡组29例,生存组31例,病死率为48.3%。与生存组比较,死亡组患者脓毒症确诊时PLT和血红蛋白水平显著降低(均P<0.05),PCT和血钠水平显著增高(均P<0.05),其余指标均差异无统计学意义(均P>0.05)。多因素Cox回归分析结果显示,脓毒症确诊时的血红蛋白(HR=0.936,95%CI:0.935~0.991,P<0.05)和血钠水平(HR=1.031,95%CI:1.010~1.052,P<0.05)是影响特重度烧伤脓毒症患者预后的独立危险因素。ROC曲线分析显示,脓毒症确诊时血红蛋白、血钠、PCT对特重度烧伤脓毒症患者预后预测的ROC曲线下面积(area under the ROC curve,AUC)分别为0.747、0.811、0.690(均P<0.05);血红蛋白预测预后的临界值为77 g/L,敏感度为69.0%,特异度为74.2%;血钠的临界值为138 mmol/L,敏感度为89.7%,特异度为61.3%;PCT的临界值为3.51μg/L,敏感度为65.5%,特异度为74.2%。结论血红蛋白、血钠和PCT可能是成人特重度烧伤脓毒症患者预后的预测指标。

ECMO联合俯卧位通气成功救治重度烧伤合并严重吸入性损伤1例报告

重度烧伤合并严重吸入性损伤的救治难度大,显著增加不良预后,且与吸入性损伤的严重程度呈正相关[1-2]。吸入性损伤因呼吸道炎症引起失控的级联反应、肺血管分流、微血管压力增高等极易导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生,ARDS病死率高达35%-46%[3]。俯卧位通气(PPV)是指南推荐治疗重度ARDS的有效手段[4]。体外膜肺氧合(ECMO)则是ARDS常规治疗无效的挽救措施,随着急诊医护团队主导的ECMO应用增加[5-6],ECMO的启动更加及时规范[7],也逐步成为急诊临床中ARDS的规范化治疗手段[8]。因俯卧位增加烧伤创面坏死、感染的风险,成为俯卧位通气治疗的相对禁忌证,且容易增加ECMO的并发症,临床实践及报道较少。李海胜等[9]报告5例烧伤合并ARDS接受ECMO支持的患者,仅存活1例。笔者所在团队使用上述措施成功救治1例重度烧伤合并严重吸入性损伤的患者,现报道如下。

老年严重创伤患者早期创伤性凝血病的危险因素分析

目的探讨老年严重创伤患者早期创伤性凝血病(TIC)的危险因素。方法采用病例对照研究分析2015年2月至2020年11月浙江大学医学院附属第二医院收治的317例老年严重创伤患者的临床资料,其中男212例,女105例;年龄65~96岁[(72.6±6.8)岁]。以国际标准化比值(INR)>1.5为参考标准,分为TIC组(32例)和非TIC组(285例)。比较两组性别、年龄、损伤部位、损伤严重度评分(ISS)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、入院时首次体温及休克指数(SI)、入院时首次血气分析和血常规及凝血功能的化验结果、输血及血制品使用比率、住院时间与临床预后。通过单因素与多因素Logistic回归分析上述指标与早期TIC发生的相关性。结果两组性别、年龄、面部和胸部及腹部损伤、GCS、体温、住院时间差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组头颈部及四肢损伤、ISS、SI、pH值、剩余碱(BE)、乳酸、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)(首次、最低值)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、输血及血制品使用比率、临床预后差异均有统计学意义(P均<0.05)。单因素分析结果显示,头颈部及四肢损伤、ISS、体温、SI、pH值、BE、乳酸、Hb、PLT、APTT、TT、FIB与早期TIC发生有一定的相关性(P均<0.05)。多因素Logistic回归分析结果表明,SI(OR=1.54,95%CI 1.10~2.17,P<0.05)、PLT(OR=0.67,95%CI 0.49~0.91,P<0.05)和FIB(OR=0.56,95%CI 0.40~0.78,P<0.01)与TIC显著相关。结论高SI值、低PLT和低FIB水平是早期TIC发生的独立危险因素。

ICU谵妄评估工具诊断准确性系统评价再评价

目的对ICU谵妄评估工具诊断准确性试验系统评价进行再评价。方法2022年4月,计算机检索7个英文和3个中文数据库中与ICU谵妄评估工具诊断准确性相关的系统评价,由2名研究人员独立进行文献筛选,资料提取,方法学及证据质量评价。通过GRADE pro GDT(Guideline Development Tool)在线工具进行证据质量分级。使用重叠百分比,重叠区域及修正重叠区域对纳入系统评价中的原始研究重复情况进行分析。结果共纳入5篇系统评价,3篇为高质量,2篇为中等质量。整体证据质量级别为低和极低。ICU意识模糊评估法合并敏感度为0.77~0.84,合并特异度为0.95~0.97。纳入研究修正重叠区域为0.24。结论ICU意识模糊评估法可能是ICU患者谵妄评估的最佳工具,但证据质量级别低。亟待构建诊断准确性试验系统评价质量评价工具,未来指南改编可应用系统评价再评价为推荐意见的形成提供证据来源。

自动瞳孔测量技术在急危重症应用的研究进展

瞳孔检查在临床实践中具有重要的诊断和预后价值,目前仍主要依赖传统的手动检查。而应用自动瞳孔测量技术进行定量瞳孔检查,可客观提供数个瞳孔参数,提高测量的准确性和可靠性,优于传统的主观评估。自动瞳孔测量技术在心脏停搏后的早期预后预测,颅脑损伤后的颅内压升高及预后预测,危重症患者镇痛深度的监测,以及危重症患者谵妄的早期预测等方面具有潜在应用价值。然而,目前尚未有指南支持自动瞳孔测量技术在危重症临床环境中常规使用,未来仍需更多大规模、前瞻性研究验证其临床价值。

骨骼肌损伤修复的组织工程技术研究进展

正常的骨骼肌组织具有一定再生能力,损伤发生后肌源性干细胞对受损的肌纤维进行修复,同时其他结构在血管神经网络的支持下进行重建。在严重损伤后或病理情况下可能出现骨骼机的再生能力受限或相对不足,而组织工程学方法为修复受损的骨骼肌提供了一条具有前景的途径。近年来,组织工程技术在骨骼肌修复领域的研究成果不断涌现,本文结合国内外最新文献,系统地综述了组织工程技术修复骨骼肌损伤的研究进展。