基于倾向性评分匹配探讨微创小范围肝切除术未预防性放置腹腔引流管的安全性

目的基于倾向性评分匹配(PSM)探讨行微创小范围肝切除术患者术中未预防性放置腹腔引流管的安全性。方法回顾性分析2022年6月至2023年5月在浙江省人民医院肝胆胰外科、微创外科行腹腔镜或机器人辅助小范围肝切除手术患者的临床资料。共纳入108例患者,其中男性48例,女性60例,年龄(60.8±13.7)岁。根据术中是否预防性放置腹腔引流管,分为两组:预防性放置腹腔引流管的76例患者为引流组;未预防性放置腹腔引流管的32例患者为非预防引流组。采用PSM比较两组患者的肝切除范围、术中出血量、手术时间、并发症等围手术期资料。术后采用电话咨询对患者进行随访,记录患者术后90 d内的生存情况。结果PSM前,引流组和非预防引流组患者在年龄、高血压病史方面差异存在统计学意义(均P<0.05)。进行PSM,46例配对成功,引流组和非预防引流组各23例。PSM后,两组患者的手术方式、病灶病理类型、病灶数目、病灶最大径、肝切除范围、肝切除难度评分、肝门阻断时间等术中指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者术后均无腹腔出血发生,两组患者在术后发热、胆漏、切口感染、术后再穿刺发生率等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。PSM后,与非预防引流组患者相比,引流组患者术后第1天白细胞计数降低[9.39(6.30,10.58)×10^(12)/L比13.19(10.15,14.90)×10^(12)/L]、术后住院时间缩短[4(3,5)d比5(4,5)d],差异均具有统计学意义(均P<0.05)。两组患者术后90 d内均无死亡病例。结论微创小范围肝切除手术不预防性放置腹腔引流管是安全可行的,并未增加术后发热、肝周积液及再穿刺引流的发生率,有助于术后快速康复。

胰腺导管内乳头状黏液瘤的外科治疗

目的探讨胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）的外科治疗。方法回顾性分析浙江省人民医院肝胆胰外科及微创外科2012年7月—2016年7月42例经手术治疗且病理确诊IPMN患者的临床病理资料。结果42例IPMN术前均常规CT或MRI检查，ERCP检查6例，超声内镜检查12例，内镜超声下细针穿刺4例，本组主胰管型12例、分支胰管型24例、混合型6例。胰十二指肠切除24例，腹腔镜胰腺中段切除6例，腹腔镜胰体尾切除10例，全胰切除2例。术后病理：主胰管型的恶变率66.7%（8/12）、分支胰管型的恶变率12.5%（3/24）、混合型的恶变率66.7%（4/6）。术后并发症26.2%（11/42例），均经对症治疗痊愈出院。本组患者全部获得随访，随访时间1个月至4年，肿瘤均无复发。结论影像学检查结合超声内镜是临床诊断IPMN的主要方法。主胰管型、混合型的恶变率高；分支胰管型多数为增生性病变和腺瘤。

重症急性胰腺炎的外科干预研究进展

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是具有病情发展迅猛、进展快、病死率高等特点的常见外科急腹症。随着SAP研究的不断深入,治疗理念不断更新,合理的外科干预始终是降低重症急性胰腺炎患者病死率的关键,原则是既要避免外科干预不足又要避免干预的过度。本文对SAP外科干预时机及指征、外科干预方式的选择作一综述。

基于CiteSpace的国内外减重手术护理领域研究现状与热点的可视化分析

目的探讨国内外减重手术护理领域研究现状、热点和趋势,从国外研究中获得启示,为国内减重手术护理领域提供借鉴和参考。方法应用CiteSpace 6.2.R4软件对中国知网、万方数据库、维普网、Web of Science核心合集数据库进行分析,分别以"减重手术""bariatric surgery"及近似名词为中英文检索词,检索时限为建库至2023年4月1日,筛选文献后,对其进行发文分布与趋势分析、发文国家合作网络分析、发文机构网络分析、发文期刊分布分析,对关键词进行共现、聚类及突现分析,提取聚类标签并形成聚类时区图。结果筛选后最终获取英文文献401篇、中文文献161篇。术后延续性护理是国内外共同的研究热点,包括饮食依从性与心理状态;国外还关注疼痛护理、病态肥胖等领域。研究整体呈多学科、精细化、智能化趋势,发文数量与文章质量均在上升。结论国内学者可借鉴国外经验,完善现有减重手术研究的同时,充分发挥多学科合作优势,以切实提高减重手术护理质量,改善肥胖症患者生活质量。

原发性肝癌肝切除术后早期低热卡肠外营养对围术期感染性并发症的影响

目的探究原发性肝癌肝切除术后早期低热卡肠外营养对围术期感染性并发症的影响。方法采用单中心前瞻性队列研究的方法收集2020年2月-2022年12月于南京鼓楼医院肝胆与肝移植外科行原发性肝癌肝切除术的205例患者的资料, 按照术后72 h内是否使用低热卡肠外营养分为低热卡组(n=108)与正常热卡组(n=97), 分析早期肠外营养热量对围术期感染性并发症的影响。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以M(Q1, Q3)表示, 组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ^(2)检验或Fisher精确检验。为了校正混杂因素的影响, 按照术后30 d随访期内是否发生感染性并发症进行分组比较, 将术后感染性并发症的可能影响因素先进行单因素分析, 再将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素分析。结果共82例患者出现感染性并发症, 发生率为40.0%。低热卡组的患者高血糖事件(17.6%比29.9%, P=0.038)及胃肠道反应发生率(12.0%比22.7%, P=0.043)明显低于正常热卡组, 其他营养相关并发症组间差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析结果发现, 低热卡肠外营养、肝细胞癌、GLIM标准的营养不良、开腹手术、大范围肝切除、围术期高血糖事件以及胸水或腹水为感染性并发症发生的潜在影响因素(P<0.05)。多因素分析结果提示, 营养不良(OR=2.707, 95%CI:1.153~6.354, P=0.022)、开腹手术(OR=2.103, 95%CI:1.073~4.122, P=0.030)、围术期高血糖事件(OR=2.630, 95%CI:1.228~5.631, P=0.013)以及患者存在胸水或腹水(OR=2.714, 95%CI:1.388~5.306, P=0.004)是导致肝癌肝切除围术期感染性并发症的危险因素, 而术后早期接受低热卡肠外营养(OR=0.388, 95%CI:0.199~0.757, P=0.006)则是保护因素。结论对于肝癌肝切除患者, 相比术后正常热卡肠外营养, 早期接受低热卡肠外营养可以降低围术期感染性并发症的发生率, 改善患者临床结局。

青年原发性晚期肝癌切除术后综合治疗1例

患者男性,24岁,因“发现肝脏占位10 d”于2020年6月20日收入我院。患者10 d前进食后出现左上腹胀痛,无恶心呕吐,无发热等不适,疼痛持续不缓解。当地医院实验室检查提示肝功能异常,乙肝;腹部MRI检查结果提示左肝占位,混合性肝癌考虑,伴肝左静脉受累,门静脉左支受累,肝内多发钙化灶。当地行镇痛、护肝对症治疗后症状缓解,患者为进一步诊治遂至我院。既往慢性乙肝病史未予治疗,家族中无消化系统恶性肿瘤患者。

吲哚菁绿荧光技术应用于腹腔镜保留十二指肠胰头切除术三例分析

探讨吲哚菁绿荧光技术用于腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(DPPHR)的相关经验。回顾性分析浙江省人民医院2019年12月至2020年4月行吲哚菁绿荧光导航腹腔镜DPPHR的3例患者临床资料。3例患者均完成腹腔镜DPPHR,年龄分别为26、36、48岁,男性1例,女性2例。手术时间分别为220、270、310 min,术中出血量分别为150、300、200 ml。1例患者术后发生生化漏,1例无术后并发症,另1例患者术后B级胰瘘合并腹腔出血及感染。3例患者术后住院时间分别为20、9、8 d。3例患者均无胆漏、胃瘫并发症。术后病理提示胰腺神经内分泌肿瘤(G2)1例,慢性胰腺炎伴胰管扩张及结石形成1例,胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤1例。吲哚菁绿荧光导航腹腔镜DPPHR是一种安全有效的手术方式,可能有效防止胆道的损伤和胆漏发生,值得进一步推广。

吲哚菁绿荧光导航腹腔镜肝中叶切除术2例疗效分析

腹腔镜肝中叶切除术因其解剖位置特殊,紧邻第一、二、三肝门,解剖复杂、血管多,且易误伤胆管,目前仍是难度较大、具有挑战性的手术[1]。术中吲哚菁绿(ICG)荧光导航技术在肝脏肿瘤切除术中的应用日趋成熟,而ICG荧光导航完全腹腔镜肝中叶切除术尚未见报道。笔者医院通过ICG荧光导航行完全腹腔镜肝中叶切除术治疗2例肝癌病人。现报告如下。

原发性肝癌射频治疗后复发的综合治疗1例

患者男性, 56岁, 因"体检发现肝占位7 d"于2014年12月1日入院。患者入院7 d前于外院体检, 超声检查发现肝右叶占位, 无腹痛腹胀等不适, 为求进一步诊治至我院就诊。患者既往有慢性乙肝20余年, 肝硬化6年, 规律服用拉米夫定(1片/d)和阿德福韦酯(1片/d)行抗病毒治疗, 病情控制一般。2014年5月出现呕血、黑便, 考虑食管胃底静脉曲张伴出血, 在当地医院行内镜下食管曲张静脉套扎术。入院体检:慢性肝病容, 腹平软, 全腹无压痛、反跳痛, 未触及明显包块, 肝肋下未及, 脾肿大。实验室检查:HbsAg(+), HbcAb(+), HBV-DNA低于检测限值。甲胎蛋白为2.1 μg/L, CA125为62.6 U/ml, CA19-9为116.0 U/ml。上腹部CT示, 肝叶比例失调, 肝右叶近膈顶可见最大径约22 mm低密度影, 增强扫描动脉期明显强化, 门静脉期强化幅度减弱。结合患者乙肝病史、实验室检查和影像学检查结果, 初步诊断:肝脏7段原发性肝癌(中国肝癌分期Ⅰa期);肝炎后肝硬化;脾功能亢进;Child-Pugh分级B级(9分)。经科室讨论后于2014年12月8日行超声引导下肝肿瘤射频治疗。出院后患者继续抗病毒治疗, 出院1个月后行预防性肝动脉栓塞化疗(奥沙利铂100 mg, 奥沙利铂50 mg+碘油3 ml)。后定期复查未提示肿瘤复发或转移。

腹腔镜联合钬激光碎石治疗慢性胰腺炎合并胰管结石

目的探讨腹腔镜联合输尿管软镜钬激光治疗慢性胰腺炎合并胰管结石的安全性和有效性。方法将2012年1月至2018年8月浙江省人民医院外科收治的58例慢性胰腺炎合并胰管结石患者中行腹腔镜胰管纵形切开取石+胰管空肠Roux-en-Y吻合术的31例患者随机分为两组,腹腔镜联合输尿管软镜钬激光碎石治疗组(10例,A组)和腹腔镜治疗组(21例,B组),对其手术时间、术中出血量、术中中转开腹率、胰管切开长度、术后胰瘘发生率、术后住院时间、结石残留率、术后腹痛缓解率进行统计分析。结果31例患者中转手术3例(3/31),均临床治愈出院,无围手术期死亡。A、B组的胰管切开长度(5.0±0.8比6.5±1.0)cm、手术时间(289.3±51.6比349.5±34.7)min、术后住院时间(8.0±1.2比10.2±1.6)d,差异均有统计学意义(均P<0.05)。A、B组中转开腹率、术中出血量、术后胰瘘发生率、结石残留率、术后腹痛缓解率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜治疗慢性胰腺炎合并胰管结石安全可行。联合输尿管软镜钬激光碎石,具有胰肠吻合口内径适中、手术时间短、术后住院时间短等优势。

腹腔镜和开腹胆囊癌根治性切除术近期疗效及远期预后的比较

目的比较腹腔镜和开腹胆囊癌根治术的近期临床疗效及远期预后。方法回顾性分析2010年1月至2020年12月于浙江省人民医院肝胆胰外科接受胆囊癌根治术的133例胆囊癌患者的临床及术后随访资料。其中80例完成腹腔镜胆囊癌根治术(腹腔镜组),男性23例,女性57例,年龄[M(IQR)]66.0(12.8)岁(范围:28.0~82.0岁);53例完成开腹胆囊癌根治术(开腹组),男性8例,女性45例,年龄63.0(6.0)岁(范围:45.0~80.0岁)。腹腔镜组与开腹组在年龄、性别、体重指数、术前白蛋白、术前总胆红素、N分期、脉管侵犯、神经侵犯及肿瘤分化的差异均无统计学意义(P值均>0.05),而术前CA19-9(Z=-2.955,P=0.003)、术前ALT水平(Z=-2.801,P=0.031)、T分期分布(χ^(2)=19.110,P=0.007)的差异均有统计学意义。定量资料的比较采用非参数检验,分类资料的比较采用χ^(2)检验或Fisher确切概率法。结果两组患者在手术时间、淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、术中胆囊破裂,术后胆瘘、腹腔出血、腹腔感染发生率,术后30 d和90 d病死率、切口种植及术后腹腔转移方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05);腹腔镜组术中出血量[100.0(200.0)ml比400.0(250.0)ml](Z=-5.260,P<0.01)、引流管留置时间[6.0(3.8)d比7.0(4.0)d](Z=-3.351,P=0.001)及术后住院时间[8.0(5.0)d比14.0(7.5)d](Z=-6.079,P<0.01)优于开腹组。腹腔镜组1、3年总体生存率分别为63.6%、49.6%,开腹组1、3年总体生存率分别为37.7%、12.9%,差异有统计学意义(P<0.01);腹腔镜组1、3年无进展生存率分别为79.4%、54.1%,开腹组1、3年无进展生存率分别为55.7%、37.6%,差异有统计学意义(P<0.01)。对T1b~T2期及T3期胆囊癌进行亚组分析,结果显示,两组术后总体生存率及无进展生存率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论腹腔镜胆囊癌根治术可取得与开腹手术类似的近期临床结局和长期预后,且具有手术创伤小及术后恢复快的优势。

计划性肝切除：选择门静脉栓塞还是联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除？

手术切除是治疗肝癌的首选方法。对不宜一期手术切除的患者，通过人为诱导拟保留的肝组织增生、肥大，拟切除的肝脏萎缩，可使不可切除变为可以切除。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）作为一种目前尚处于初期探索阶段的手术方案，成为肝胆外科热议的话题，尽管在世界范围内仍存在着巨大争议，但是值得进一步研究和探索。笔者分析认为，若能制定个性化的治疗方案，同时制定严格、合理的多中心临床试验，ALPPS可以使传统认为不可切除的肝胆肿瘤患者，获得安全、有效的根治性手术机会。

门静脉栓塞术在计划性肝切除中的临床应用

手术切除是治疗肝癌的首选方法。对于无法一期切除的肝癌患者,可人为诱导使保留部分的肝组织增生、肥大,拟切除部分肝脏萎缩。门静脉栓塞术(portal vein embolization,PVE)可使残余肝(future liver remnant,FLR)体积不足、传统认为不可切除的肝胆肿瘤患者争取手术切除的机会。