机器人辅助手术在肝胆胰恶性肿瘤外科治疗中的应用

机器人辅助手术系统应用于临床已经有20多年的历史,与腹腔镜手术相比较,机器人辅助手术具有术中出血量少、中转开腹率低、术后住院时间短等优势,并且具有较短的手术学习曲线,近年来已越来越多地应用于肝胆胰复杂手术。但机器人辅助手术在肝胆胰恶性肿瘤外科治疗中的应用价值仍有争议。笔者通过总结分析近期相关文献和本中心的临床经验,初步表明机器人辅助手术具有优于常规腹腔镜手术的围手术期临床效果和潜在的远期疗效优势。

腹腔镜技术在胆道恶性肿瘤外科治疗中的应用

虽然腹腔镜手术已广泛应用于治疗胆道系统良性疾病，但相对于其在其他消化道恶性肿瘤，如肝癌、胃癌、结直肠癌等腹腔镜手术治疗的蓬勃发展而言，腹腔镜外科在胆道恶性肿瘤，特别是胆囊癌和肝门部胆管癌根治性切除的应用却相对滞后，其主要原因是胆道恶性肿瘤所处部位在腹腔镜下手术的难度高以及对于能否做到R0根治性切除的疑虑。近年来，部分国内外学者对不同部位的胆道恶性肿瘤的微创化治疗不断进行尝试和探索，全腹腔镜下胆道恶性肿瘤根治术的概念已被逐渐关注和接受。笔者就国内外最新相关研究进展。

肝门部胆管癌外科治疗的现状与进展

肝门部胆管癌(perihilar cholangiocarcinoma,PHCCA)是最常见的胆道恶性肿瘤,占所有胆管癌的60%左右[1]。根治性切除是目前肝门部胆管癌患者获得治愈可能的唯一手段,根治性切除患者的中位生存时间可超过40个月,术后5年总体生存率为25%~67%,而不能手术切除的患者中位生存时间仅10~12个月[2-4]。

肝内胆管结石的微创治疗进展

肝内胆管结石又称肝胆管结石,是我国的常见病和难治性胆道疾病,在我国以华南、西南、东南沿海及长江流域高发。近年来虽然肝内胆管结石的相对发生率有所下降,但以其病情复杂、病变部位广泛、术后残石率高、手术并发症多、术后易复发等原因成为我国非肿瘤胆管疾病死亡的主要原因之一。随着微创技术和内镜手段的应用与发展,肝内胆管结石的治疗手段有较大的改进。本文根据近年来的相关文献结合作者临床经验阐述肝内胆管结石微创外科治疗的最新进展。

扩大根治术在肝外器官侵犯的胆囊癌中的作用

目的探讨扩大根治术在肝外器官侵犯的胆囊癌患者中的作用。方法总结2009年12月至2013年12月我院21例行手术治疗的胆囊癌合并肝外器官侵犯患者,16例行联合侵犯脏器切除的胆囊癌扩大根治术,包括4例联合胰十二指肠切除术,3例联合部分横结肠切除术,5例联合胆总管肝总管切除术、肝总管空肠内引流,1例联合右肝动脉切除术,1例联合门静脉左支切除重建术,2例联合远端胃切除术;5例仅行剖腹探查、姑息性胆囊切除或T管外引流。结果全组无手术死亡,并发症发生率28.6%(6/21),扩大根治术组1、2、3年生存率分别为62.5%、37.5%、12.5%,中位生存期21.5个月,均优于姑息性手术组。16例扩大根治术后病理,15例淋巴结阳性,其中腹主动脉旁淋巴结阳性2例。结论对于肝外器官侵犯的胆囊癌患者,施行联合侵犯器官切除的扩大根治术,能提高手术切除率和生存率,只要仔细选择病例,扩大根治术可以安全施行。

腹腔镜解剖性肝切除术的若干进展

肝切除术是目前肝恶性肿瘤患者获治愈可能的首选治疗方法。肝细胞癌主要通过门静脉系统肝内转移,45%~58%的结直肠癌肝转移也可通过门静脉和胆道系统肝内微小播散[1-2]。另外,非解剖性肝切除存在的残肝组织缺血可促进肝癌的复发转移[3]。Makkuchi等[4]倡导解剖性肝切除术应以门静脉为主的Glissonean蒂血供范围和肝静脉引流区域为解剖界限,彻底清除肝内微小转移灶,并避免残肝缺血。

困难部位肿瘤的腹腔镜肝脏切除术

自二十多年前Riech开展世界首例腹腔镜肝脏切除术（laparoscopic liver resection,LLR）以来,LLR的可行性和安全性现已得到确认。众多研究表明,与开腹肝切除相比较,LLR具有术中出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低、恢复快、住院时间短,并具有明显的美容效果等诸多优势;肝恶性肿瘤患者LLR术后肿瘤复发率及生存率与开腹手术均无统计学差异[1-4]。

脾血管优先技术在腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术中的应用

目的探讨脾血管优先技术在腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术中的应用。方法回顾性分析2011年6月至2017年12月浙江省人民医院和浙江省长兴县人民医院采用腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术治疗的58例胰体尾良性或交界性占位病变患者的临床资料。结果中转开腹2例;余56例均顺利完成手术,其中保留脾动、静脉的保脾胰体尾切除术(Kimura法)53例,离断脾血管、保留胃短血管的保脾胰体尾切除术(Warshaw法)3例。手术时间65~220(160±30)min,出血量30~500(100±25)m L,术后住院时间5~21(8±5)d。术后并发生化瘘15例,B级胰瘘2例,C级胰瘘1例,腹腔出血1例,腹腔脓肿2例,肺部感染2例。术后病理诊断为胰腺内分泌肿瘤8例,胰腺导管内乳头状黏液瘤10例,胰腺实性假乳头状瘤12例,黏液性囊腺瘤10例,浆液性囊腺瘤13例,慢性胰腺炎肿块5例。结论脾血管优先技术具有简便、安全的特点,有助于主动选择术式和规划手术路径,提高腹腔镜胰尾切除术的安全性和保脾成功率。

腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石中转开腹的原因分析及预防

目的探讨腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石中转开腹的原因以及预防措施。方法回顾性分析2015年1月至2020年8月浙江省人民医院收治的165例因肝内胆管结石行腹腔镜肝切除术,其中15例中转开腹患者的临床资料。结果?本组资料中转开腹率为9.1%(15/165),其中男6例,女9例,年龄34~75岁,中位年龄57岁;肝功能Child-Pugh分级为A/B,其中合并高血压1例,糖尿病1例;既往有腹部手术史9例。平均手术时间(245.7±55.3)min,术中平均出血量(383.3±321.5)mL。中转开腹原因包括:腹腔内严重粘连9例,肝脏明显转位2例,术中出血止血困难2例,右肝管狭窄2例。术后并发症:腹腔感染2例,胸腔积液4例,腹腔感染合并胆道感染1例,胸腔积液合并胆道感染1例;所有患者均采用保守治疗治愈。术后平均进食时间(2.5±2.1)d,平均拔管时间(8.5±2.5)d,平均住院时间(13.7±3.9)d。所有中转开腹的患者均顺利出院,无围手术期死亡病例。结论腹腔内严重粘连、肝脏明显转位、术中出血止血困难、肝管狭窄是腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石中转开腹的常见原因,应采用积极合理的方法避免中转开腹,但也要适时中转开腹,保证患者的安全。

原发性肝脏淋巴瘤的诊疗进展

原发性肝脏淋巴瘤为原发并局限于肝脏的非霍奇金淋巴瘤,是一类相对罕见的肝脏疾病,多见于中老年男性,其发生机制可能与肝脏慢性炎症、免疫功能受损以及基因畸变等因素有关。原发性肝脏淋巴瘤的病理组织学类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤为主。该类患者除了少数表现有右上腹疼痛外,无典型的临床表现。常规影像学检查较难识别,确诊依赖于病理学检查。手术切除病灶联合术后辅助化疗可以提高患者预后。临床上对原发性肝脏淋巴瘤的诊断及治疗尚无统一标准,常常被误诊。本文根据国内外文献,就原发性肝脏淋巴瘤的诊治进展作一综述,以期提高临床医师对本病的诊疗水平。

护士实践《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》的现况调查与分析

目的调查临床护士实践《成人经鼻胃管喂养临床实践指南》(以下简称《指南》)的现状,为规范护理人员鼻饲操作提供参考。方法以《指南》为指导自行编制问卷,采用便利抽样法对浙江省32所医院的435名临床护士进行横断面调查。结果共回收有效问卷435份。问卷总体平均得分率及胃管置管维度、鼻饲喂养维度和并发症监测与管理维度平均得分率分别为58.82%、62.86%、61.67%和53.89%。不同职称、不同工作年限、不同医院等级、不同科室及是否参加过鼻饲护理培训的护士得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。多元线性回归分析显示,所在科室及是否参加过鼻饲护理培训是护士实践《指南》总分的影响因素(P<0.05)。结论临床护士实践《指南》的情况总体欠佳,ICU护士和参加过鼻饲护理培训的护士实践《指南》的情况好于其他护士,护理管理者应建立和完善鼻饲护理培训体系,尤其在并发症监测与管理方面,以提高鼻饲护理质量。

吲哚菁绿荧光导航在肝细胞癌术后腹腔多发转移瘤腹腔镜切除术中的临床应用

目的探索腹腔镜吲哚菁绿荧光导航在肝细胞癌术后腹腔多发转移瘤切除中的应用价值。方法1例肝细胞癌患者行肝切除术后7年出现腹腔多发转移瘤,评估认为其具有根治性切除可能,在腹腔镜引哚菁绿荧光导航下切除腹腔多发转移瘤。结果术中共计切除13枚腹腔多发转移病灶,术后病理提示切缘为阴性,患者术后随访1年余,血AFP水平降到正常水平,影像学检查肿瘤无复发及转移征象。结论对于存在根治性切除可能的肝细胞癌术后腹腔转移瘤,术中通过应用吲哚菁绿荧光导航切除腹腔多发转移瘤,依然有可能使得部分患者生存获益。