传统肾脏替代治疗开始指标在判断重症急性肾损伤患者预后的价值

目的 探讨血清肌酐（serum creatinine，SCr）或尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）分级等传统肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）开始指标在判断重症AKI患者预后的价值。方法 采用回顾性分析方法，选择在2011年1月至2015年1月期间入住浙江省人民医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）诊断为AKI并接受连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）治疗的258例成年患者，根据出院时预后分为存活组（n=104）和死亡组（n=154），比较两组患者在一般情况、疾病组成，CRRT治疗前肾功能情况（尿量、SCr、BUN和AKI分级）、内环境稳态（酸碱平衡和电解质水平）和疾病严重程度（APACHE Ⅱ评分和SOFA评分）等指标上的差异。同时采用多因素Cox比例风险模型和ROC曲线分析，筛选影响重症AKI患者预后的危险因素。结果 两组患者在性别、年龄、原发疾病性质、AKI病因组成、CRRT治疗前APACHE Ⅱ评分、肾功能情况（AKI分级、尿量、BUN和SCr）、血钾和血磷水平等因素上均未存在显著差异（均P＞0.05）；但死亡组中严重脓毒症患者比例更高（31.17% 比19.23%，P=0.033）、pH值更低（7.27±0.34 比7.41±0.34，P=0.024）、乳酸水平更高（3.97±2.87比2.64±2.30，P=0.006）；采用多因素Cox比例风险模型检验分析后发现，仅血磷水平（P=0.043）和乳酸水平（P=0.009）为影响重症AKI患者预后的独立危险因素，而SCr、BUN、AKI分级、尿量、pH值、碳酸氢根水平（HCO3-）、血钾水平等传统RRT开始参考指标则与患者预后无显著相关（均P＞0.05）。因此，将pH值、HCO3-、血钾水平、血磷水平、尿量和AKI分级这六项传统指标进行综合，采用ROC曲线分析并比较综合指标和SCr、BUN、乳酸等因素在预测重症AKI患者院内死亡率的作用，结果显示综合指标和乳酸的曲线下面积（AUC）较高，分别为0.669[95%可信区间（CI）：0.577-0.762]和0.683（95%CI：0.590-0.777），而SCr和BUN这两项指标的AUC均＜0.5，分别为0.460（95% CI：0.358-0.562）和0.469（95% CI：0.366-0.571）。结论 在预测重症AKI患者预后的作用上，RRT治疗前的综合指标优于任一传统RRT开始参考指标。因此，临床上我们在判断重症AKI患者何时应开始RRT治疗时，应综合考虑，而不是根据某一指标。

脓毒症伴急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机的探讨

目的探讨脓毒症伴急性肾损伤(AKI)患者连续性肾脏替代治疗(CRRT)最佳开始时机。方法选择浙江省人民医院ICU在2011年1月至2015年1月期间收治的脓毒症伴AKI并接受CRRT治疗的112例成年患者,根据CRRT治疗前的KDIGO-AKI分期,将处于AKI-1期或2期的患者归于早期组(52例),而AKI-3期的患者则归于晚期组(60例)。比较两组患者的急性病生理学和长期健康评价(APACHE)Ⅱ评分、序贯器官衰竭评分(SOFA)、平均动脉压、乳酸水平、WBC、血红蛋白、血小板计数、机械通气时间、ICU住院时间、28 d生存率、住院病死率情况。同时采用Kaplan-Meier生存分析法绘制早期组和晚期组患者的生存曲线,并用Log-Rank检验进行比较分析。结果两组患者CRRT治疗前的APACHEⅡ评分、平均动脉压、乳酸水平、血小板计数等方面比较,差异均无统计学意义(P均>0.05),与早期组患者比较,晚期组患者的SOFA评分[(9.6±4.3)分vs.(7.4±2.9)分,t=3.171,P=0.002]、WBC[(15±8)×109/L vs.(12±9)×109/L,t=2.273,P=0.025]及住院病死率[70%(42/60)vs.50.0%(26/52),χ2=4.672,P=0.031]更高,血红蛋白含量[(89±25)g/L vs.(100±27)g/L,t=2.107,P=0.037]、28 d生存率[40.0%(24/60)vs.61.54%(32/52),χ2=5.169,P=0.023]更低。而两组患者的平均机械通气时间和ICU住院时间比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。Kaplan-Meier生存曲线提示,早期组患者的生存率高于晚期组患者(χ2=12.169,P<0.001)。结论脓毒症伴AKI患者病死率高,CRRT的最佳介入时机应早于患者肾功能进展至AKI-3期时。