基于信息系统的住院病案首页缺陷分析与对策

目的 分析某三级医院住院病案首页存在的问题并提出改进措施,以提高病案首页数据质量,为医院精益化管理的决策提供重要支持。方法 抽取2023年上半年30 545份病案首页,按照数据填写要求,运用病案首页质控系统对病案首页的准确性进行统计分析。结果 30 545份病案中存在缺陷的为4 326份,缺陷率为14.16%。其中患者疾病未正确使用合并编码占3.34%,基本信息缺陷占3.32%,主要诊断编码过粗占2.26%,手术操作缺少另编占1.86%,疾病编码逻辑冲突占1.30%,主要诊断选择错误占0.93%,手术操作错编占0.62%。结论 病案首页质量亟待提高,可通过加强质控管理、落实实名制住院制度、强化医师规范培训、夯实编码员专业基础、优化医院信息系统、运用PDCA循环管理等,持续提高病案首页数据质量。