核苷（酸）类药物相关乙型肝炎病毒逆转录酶区耐药突变的异质性分析

目的 分析慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者核苷（酸）类药物（NAs）HBV逆转录酶区相关耐药突变位点的异质性,为规范抗病毒治疗和耐药管理提供参考价值.方法 收集2011年4月至2018年3月宁波市第二医院及宁波市第四医院慢性HBV感染者NAs治疗发生病毒学突破或应答不佳2765例的血液标本,采用实时荧光定量PCR方法对血清HBV多聚酶区进行扩增,对PCR产物进行直接测序并分析测序结果.根据用药情况分为拉米夫定（LAM）单药耐药组（n=603）、替比夫定（LdT）单药耐药组（n=147）、阿德福韦酯（ADV）单药耐药组（n=68）、恩替卡韦（ETV）单药耐药组（n=10）和NAs序贯或联合耐药组（n=365）,分析各组耐药突变位点及耐药模式（通路）.采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析.结果 在2765例慢性HBV感染者的血液标本中,检测出NAs相关HBV-RT区耐药突变1193例,总突变率为43.15％.LAM单药耐药组的突变率为62.62％（603/963）,共19种突变类型,以单位点突变rtM204I/V最多见（40.30％,243/603）.LdT单药耐药组的突变率为45.51％（147/323）,共3种突变类型,以单位点突变rtM204I/V最多见（59.86％,88/147）.ADV单药耐药组的突变率为17.80％（68/382）,主要为rtA181T单点突变（64.71％,44/68）.ETV单药耐药组的突变率为4.06％（10/246）,以rtT184A/G/S/I/L/F单点突变最多见（80.00％,8/10）.序贯或联合治疗耐药组的突变率为41.91％（365/871）,其中LAM/LdT应答不佳或耐药序贯ADV组突变率为63.39％（142/224）,以rtA181V/T最多见（35.21％,50/142）;LAM/LdT应答不佳或耐药联合ADV组突变率为42.19％（54/128）,以rtA181V/T最多见（46.30％,25/54）;LAM/LdT应答不佳或耐药后序贯ETV 1.0 mg组突变率为44.66％（117/262）,以rtL180M＋M204I/V＋S202G/I最多见（31.62％,37/117）;LAM/LdT应答不佳或耐药ETV联合ADV组突变率为7.14％（5/70）,均为多位点突变;ADV应答不佳或耐药序贯ETV 0.5 mg组突变率为28.14％（47/167）,均为多位点突变.rtV173L、rtL180M、rtV214A等次要（补偿）位点及rtV207I/L/G、rtS213T、rtN238T等尚未完全明确位点的单位点突变均被检测出.NAs单药治疗的耐药模式（通路）较为单一,NAs经治患者（序贯或联合治疗组）的耐药模式（通路）复杂多样,存在多个耐药模式（通路）,并随着NAs种类的增加而增加.非一线NAs相关耐药模式（通路）的构成比基本呈总体下降趋势,而ETV相关耐药的构成比基本呈总体上升趋势.结论 NAs相关HBV耐药突变位点（模式）复杂多样,特别是多位点突变、难治性耐药突变、多药耐药突变和交叉耐药突变.因此,优选、优化抗病毒治疗策略和耐药管理观念需不断更新.

慢性乙型肝炎病毒感染者994例肝组织HBsAg和HBcAg表达强度的临床意义

目的 分析慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者肝组织HBsAg和HBcAg的表达强度及临床意义.方法 收集994例接受肝脏穿刺活检术及组织病理学检查的慢性HBV感染者的临床资料,根据乙型肝炎e抗原（HBeAg）及HBV DNA水平分为HBeAg（＋）/HBV DNA（＋）组、HBeAg（-）/HBV DNA（＋）组及HBeAg（-）/HBV DNA（-）组;根据肝组织HBsAg和HBcAg免疫组织化学染色分为阳性组和阴性组;根据丙氨酸转氨酶（A LT）的水平分为＜2×正常值上限（ULN）组、2-＜5×ULN组及≥5×ULN组.研究肝组织炎症活动度（A）、纤维化分期（F）及肝组织HBsAg和HBcAg的表达强度,分析其与临床特征的相关性.Logistic回归分析影响肝组织HBsAg和HBcAg表达强度的相关因素.结果 994例慢性HBV感染者中,肝组织HBsAg染色阳性941例（94.67％）,肝组织HBcAg染色阳性553例（55.63％）;≥A2者403例（40.85％）,≥F2者371例（36.09％）.HBeAg（-）/HBV DNA（＋）组的A和F最严重,其次为HBeAg（-）/HBV DNA（-）组,HBeAg（＋）/HBVDNA（＋）组最低;虽然三组间肝组织HBsAg染色强度的总体差异有统计学意义（Х^2=6.299,r=-0.760,P＜0.05）,但两两比较差异均无统计学意义;三组间肝组织HBcAg染色强度的总体差异有统计学意义（Х^2=282.995,r=-0.645,P＜0.01）,以HBeAg（＋）/HBV DNA（＋）组最高、HBeAg（-）/HBV DNA（-）组最低.肝组织HBsAg染色阳性组HBeAg阳性的构成及HBV DNA平均水平均高于阴性组,年龄低于阴性组;肝组织HBcAg染色阳性组HBeAg阳性的构成、ALT、天门冬氨酸转氨酶（AST）、血小板（PLT）及HBV DNA平均水平均高于阴性组,年龄及FIB-4低于阴性组;影响肝组织HBsAg染色的因素为HBV DNA水平;影响肝组织HBcAg染色的因素为HBeAg阳性及HBV DNA水平.肝组织HBsAg不同染色强度间A和F的总体差异均无统计学意义（Х^2=1.943和2.630,P值均＞0.05）;肝组织HBcAg不同染色强度间A的总体差异无统计学意义,而F的总体差异有统计学意义（Х^2=12.352,P＜0.01）,以阴性组的F最严重.ALT不同水平组肝组织HBsA染色强度的差异无统计学意义;肝组织HBcAg染色强度的差异有统计学意义（Х^2=16.349,P＜0.01）,ALT＜2×ULN组均低于其他组.结论 慢性HBV感染者中绝大数肝组织HBsAg染色阳性,超过半数肝组织HBcAg染色阳性;肝组织HBsAg的表达强度与A和F无相关性,与HBV DNA水平正相关;肝组织HBcAg的表达强度与A无相关性,与F负相关,与HBeAg阳性、HBV DNA及ALT水平正相关.